四十八、结胸歌

病发于阳下之早,热气乘虚心慅慅。按之石硬头项强,此是结胸证分晓。脉浮与大未可下,先汗后下无颠倒。热毒上攻结在胸,枳实理中应恰好。大抵结胸有三说,大结小结并水结。更有寒热二证存,热实寒实宜区别。此外有证名脏结,脉浮关小沉细绝。舌上滑苔不可医,痛引筋当死别。结胸之状如痉病,从心至脐不可近。心中懊𢙐并躁烦,阳气内陷非虚靳。

(注)心下坚满,按之石硬而痛,此名结胸也。伤寒本无结胸,应身热,下之早,热气乘虚而入,痞结不散便成结胸。若初未成结胸者,急频与理中汤服,自然解了,更不作结胸,盖理中治中焦故也,此古人亦说不到,后因人消息得之。若大段转损,有厥证,兼与四逆汤便安,胃中虽和，伤寒未退者，即俟日数足可下，却以承气再下之，盖前来下得未是故也。其证心下坚满，按之石硬而痛，项强如柔痉状，发热汗出，不恶寒，名曰柔痉。其脉寸口浮，关尺皆沉，或沉紧，名曰结胸也，治结胸大率当下。仲景云：下之则和。然脉浮与大皆不可下，下之则死，尚宜发汗也。仲景云：结胸脉浮者不可下，只可用小陷胸汤。大抵脉浮是尚有表证，兼以小柴胡汤等先发表，表证罢，方用下结胸药便安。西晋崔行功云：伤寒结胸欲绝，心膈高起，手不得近，用大陷胸汤皆不瘥者，此是下后虚逆已。不理而毒复上攻，气毒相搏结于胸中，当用枳实理中丸，先理其气，次疗诸疾，古今用之如神，应手而愈。然结胸有三种，有大结胸不按而痛，胸连脐腹坚硬，为大结胸，大陷胸丸主之；有小结胸，按之心下痛，为小结胸，小陷胸汤主之；有水结在胸胁间，亦名结胸，头微汗出，但结胸无大热，此水结在胸胁间，小半夏加茯苓汤（半夏、白茯苓、生姜）、小柴胡去枣加牡蛎主之。又有寒热二证，有热实结胸，胸中烦躁，心内懊侬，舌上燥渴，脉沉滑者，皆热证也，大陷胸汤主之；有寒实结胸，别无热证者，三物白散（贝母、桔梗、巴豆）（腹痛者加芍药）、枳实理中丸主之（茯苓、人参、枳实、白术、甘草、干姜）（渴者，加栝楼根，下利者，加牡蛎）。近世治结胸，多行金针丸。用硫黄、阳起石者，若寒实结胸行之，或有瘥者；若热实结胸行之，必死也。又大陷胸汤，与大陷胸丸如何。大陷胸用甘遂，太峻不可轻用，须量虚、实、轻、重，不得已，即大陷胸丸最稳；又圣饼子灸脐中，此尤不可用也；又脏结无阳证，不往来寒热，其人反静，舌上苔滑者，不可攻也。二者病人胁下旧有痞，连在脐旁，痛引小腹入阴筋者，亦名脏结，死不治，仲景无治法。大抵脏结，其证如结胸状，饮食如故，时时下利，阳脉浮，关脉小细沉紧，名曰脏结，舌上白苔滑者难治。此节述朱翼中之学说也。