九十三、可汗不可汗歌

脉浮唯宜以汗解，春夏用之何足怪。风若伤卫属桂枝，寒伤荣血麻黄快。项强几几葛根汤，胸间水气青龙对。少阴亦可微发汗，附子麻黄泄其外。风湿发汗恶淋漓，风气去兮湿气在。唯宜浥润遍周身，湿气风邪俱已退。大抵尺迟汗为逆，微弦濡弱斯为害。少阴沉细病在里，少阳弦细却主内。两厥若汗必舌萎，四动汗之还窒碍（动气在上、在下、在左、在右，皆不可发汗）。疮家汗之必成痉，淋家汗之便血杀。衄家汗之额上陷，咽干汗之咽却隘。亡血汗之必寒栗，汗家重汗精神惫。少阴强汗动经血，虚烦坏病尤须戒。月经适断适来时，切莫动经成冒昧。

（注）仲景云：须汗而不与汗之者，使诸毛孔闭塞，令人闷绝而死；不须汗而强汗之者，出其津液枯竭而死，故医经于可汗不可汗之间，最为慎重。凡病宜发汗者，谓之可汗；凡病忌发汗者，谓之不可汗。试述其可汗者，约有十三则。

（一）如凡发汗，欲令手足俱周，絷絷一时间益佳，不欲流离。

言手足则周身皆在其中，絷絷二字，着手足上说，言一时间者，不欲汗之遽收，且不欲其过此一时之外也。流离者，汗太多也，太多恐病之不除，或转生他病也。

（二）若病不解，当重发汗，汗多则亡阳，阳虚不得重发汗也。

邪不解，自当重发其汗，然恐汗多阳亡，宜郑重也。

（三）凡服汤药发汗，中病便止，不必尽剂也。

谓一剂每分三服，中病宜止后服是也。

（四）凡云宜发汗而无汤者，丸散虽亦可暂用，然不如汤药也。

本论中发汗无用丸散者，此条疑后人所增。

（五）凡浮脉者病在外，宜发其汗。

病属外感，脉浮主表，汗之无疑。

（六）太阳病，脉浮而数者，宜发其汗。

（七）太阳病，中风，阳浮而阴濡，阳浮者热自发，阴濡者汗自出，啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕，桂枝汤主之。

（八）太阳头痛发热，身体疼，腰痛，骨节疼痛，恶风无汗而喘，麻黄汤主之。

（九）太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身体疼痛，不汗出而烦躁，大青龙汤主之。

（十）阳明病，脉浮虚者，宜发其汗。

大青龙汤下，有脉微弱，汗出恶风，不可服，服之则厥，筋惕肉𥆧，此为逆也。

（十一）阳明病，其脉迟，汗出多而微恶寒者，表为未解，宜发其汗。

（十二）太阴病，脉浮，宜发其汗。

太阴病下，有太阳证桂枝、麻黄、大青龙三条。然后接少阴病又汗自出桂枝、无汗而喘麻黄、不汗出而烦躁大青龙，此为三级阶升，非三纲鼎立也。

（十三）少阴病，得之二三日，麻黄附子甘草汤，微发汗。

次述其不可汗者，如阳虚忌发汗，无待言矣，此篇皆指阳邪可汗，而津液素亏者，亦当知所忌也。大别之，约有十五则。

（一）如少阴病，脉细沉数，病在里，忌发其汗。

此手少阴病之生于本者也。其始脉微细，继从君火变为细沉数，所谓躁者在手，当以小承气和其胃，不可以麻黄、附子、甘草发其汗，为其津液之素虚也。然必审其尺中之沉候，细而有力兼滑者，可下；若弱而无力，涩而少气，但当以黄连解毒汤和之，不可下也。

（二）脉浮而紧，法当身体疼痛，当以汗解。假令尺中脉迟者，忌发其汗，何以知然，此为荣气不足，血气微少故也。

寸部浮取而紧，则近于数，尺脉沉按而迟，则与数反，一脉而两异，何也。卫行脉外，与邪相搏，故紧。荣

行脉中，不能协卫以胜邪，故沉按而迟，荣气之虚已见，发其汗则荣更虚矣。许学士法，先学建中数日，后尺脉应，乃汗之。

（三）少阴病，脉微，忌发其汗，无阳故也。

忌下疑缺大字，盖少阴原有麻、附、甘草微发汗之方，但不可大发耳。

（四）咽中闭塞，忌发其汗，发其汗，即吐血，气微绝，手足逆冷。

此即小青龙噎证，及瓜蒂证之气冲咽喉者，寒饮上逆，病在气分，汗之转动其血，阴阳气不相顺接矣。

（五）厥，忌发其汗，即声乱咽嘶，舌萎。

厥在手足，以阴阳之不顺接也，然经络之支脉联贯处，尚能借别经以相通。误汗则并经脉之自里上行者，亦不相续矣，所以四逆散，纯用缓调法，乱改其常也，嘶声不扬也，萎柔而不仁也。惟脉经舌萎下，有声不得前四字。

（六）太阳病，发热恶寒，寒多热少，脉微弱，则无阳也，忌复发其汗。

（七）咽喉干燥者，忌发其汗。

此指少阴之热邪言之。

（八）亡血家，忌攻其表，汗出，则寒栗而振。

亡血家指平素血虚寒人也，攻表指桂枝汤言。啜粥取汗，即攻表法。栗，内寒也。振，外战也。《金匮》云：血不足则胸中冷，强责其汗，益伤其胸中之阳矣。

（九）衄家，忌攻其表，汗出必额上促急，脉经作汗出必额陷，脉上促急而紧，直视而不能眴，不得眠。

衄家，常鼻衄者也。太阳、阳明之脉，皆行于额。衄家血从上溢，阳经已伤，汗之，则筋脉拘急。《经》曰：阳气者，精则养神，柔则养筋，不宜攻表，重伤其阳也。

（十）汗家，重发其汗，必恍惚心乱，小便已，阴疼。

自前若有所见为恍，意中若有所失为惚。汗者，心之液，心失养则神乱。小肠为心之府，心脏虚，则气随小便以下陷而阴疼矣。

（十一）淋家，忌发其汗，发其汗必便血。

淋是肾虚而膀胱热者，辛温发汗则助膀胱之热，必引胞中之血，从小便而出也。

（十二）疮家，虽身疼痛，忌攻其表，汗出则痉。

此指身有疡者，痈脓方溃后。虽患伤寒，宜和表，不宜发汗，汗出则寒湿气从溃孔入，与破伤风无异，必变痉也。

（十三）冬时忌发其汗，发其汗，必吐利，口中烂生疮。

冬时伤寒，祇麻桂两法，忌用大青龙发汗。因方内重用石膏，恐里寒而吐利也。格阳于上，则口烂生疮矣。

（十四）咳而小便利，若失小便者，忌攻其表，汗则厥逆冷。

咳属肺，小便利与失小便，皆肺虚也。汗则肺阳愈衰，故即桂枝汤亦不可用也。

（十五）秋太阳病，发其汗，因致痉。

凡六淫之邪，皆从太阳入，不独伤寒也。秋时得太阳病，发汗不得其宜，遂至成痉者，以汗亦湿也，热为湿寒所持之故也。此节述孙氏《千金方翼》之学说，王朴庄之释义也。

（增）程钟龄论汗法

汗者，散也。《经》云：邪在皮毛者，汗而发之是也。又云：体若燔炭，汗出而散是也。然有当汗不汗误人者；有不当汗而汗误人者；有当汗不可汗而妄汗之误人者；有当汗而不可汗，又不可以不汗，汗之不得其道以误人者；有当汗而汗之不中其经，不辨其药，知发而不知敛以误人者。是不可以不审也。何则风寒初客于人也，头痛发热而恶寒，鼻塞、声重而体痛，此皮毛受病，法当汗之。若失时不汗，或汗不如法，以致腠理闭塞，荣卫不通，病邪深入，流传经络者有之，此当汗不汗之过也。

亦有头痛发热与伤寒同，而其人倦怠无力，鼻不塞，声不重，脉来虚弱，此内伤元气不足之症。又有劳心好色，真阴亏损，内热，晡热，脉细数而无力者。又有伤食病，胸膈满闷，吞酸嗳腐，日晡潮热，气口脉紧者。又有寒痰厥逆，湿淫脚气，内痈外痈，瘀热凝结，以及风温、湿温、中暑。自汗诸症，皆有寒热，与外感风寒，似同而实异。若误汗之，变症百出矣，所谓不当汗而汗者也。

若夫症在外感应汗之例，而其人脐之左右、上下，或有动气则不可以汗。《经》云：动气在右，不可发汗，汗则衄而渴，心烦，饮水即吐；动气在左，不可发汗，汗则头眩汗不止，筋惕肉𥆧；动气在上，不可发汗，汗则气上...冲，正在心中；动气在下，不可发汗，汗则无汗，心大烦，骨节疼，自运食入则吐，舌不得前。又脉沉咽燥，病已入里，汗之则津液越出，大便难而谵语。又少阴病，但厥无汗而强发之，则动血，未知从何道出，或从耳目，或从口鼻出者，此为下厥上逆，为难治。又少阴中寒，不可发汗，汗则厥逆蜷卧，不能自温也。又寸脉弱者，不可发汗，汗则亡阳。尺脉弱者，不可发汗，汗则亡阴也。又伤寒病在少阳，不可汗，汗则谵妄。又坏病虚人，及女人经水适来者，皆不可汗，若妄汗之，变症百出矣，所谓当汗不可汗而妄汗误人者此也。

夫病不可汗而又不可以不汗，则将听之乎，是有道也。《伤寒赋》云：动气理中去白术，是即理中汤去术，而加汗药，保元气而除病气也。又热邪入里而表未解者，仲景有麻黄、石膏之例，有葛根、黄芩、黄连之例，是清凉解表法也。又太阳证，脉沉细，少阴症，反发热者，有麻黄、附子、细辛之例，是温中解表法也。又少阳中风，用柴胡汤加桂枝，是和解中兼表法也。又阳虚者，东垣用补中汤加表药。阴虚者用芎归汤加表药，其法精且密矣。总而言之，凡一切阳虚者，皆宜补中发汗；一切阴虚者，皆宜养阴发汗；挟热者，皆宜清凉发汗；挟寒者，皆宜温经发汗；伤食者，只宜消导发汗；感重而体实者，汗之，宜重麻黄汤；感轻而体虚者，汗之宜轻香苏散。又东南之地，不比西北，隆冬开花少霜雪，人禀常弱，腠理空疏，凡用汗药，只须对症，不必过重。予尝治伤寒初起，专用香苏散加荆、防、川芎、秦艽、蔓荆等药，一剂愈，甚则两服无有不安，而麻黄峻剂，数十年来不上两余。可见地土不同，用药迥别。其有阴虚、阳虚、挟寒、挟热、兼食而为病者，即按前法治之。但师古人用药之意而未尝尽泥其方，随时随症酌量处治，往往有验。此皆已试之成法，而与斯世共白之，所以拯灾救患者，莫切乎此，此汗之道也。

其三阳之病，浅深不同，治有次第。假如症在太阳，而发散阳明，已隔一层，病在太阳、阳明，而和解少阳，则引贼入门矣。假如病在二经，而专治一经，已遗一经；病在三经，而偏治一经，即遗二经矣。假如病在一经，而兼治二经，或兼治三经，则邪过经矣。况太阳无汗，麻黄为最；太阳有汗，桂枝可先。葛根专主阳明，柴胡专主少阳，皆的当不易之药。至于九味羌活，乃两感热症三阳三阴并治之法，初非为太阳一经设也。又柴葛解肌汤，乃治春温夏热之症，自里达表，其证不恶寒而口渴。若新感风寒，恶寒而不渴者，非所宜也。又伤风自汗，用桂枝汤，伤暑自汗，则不可用。若误用之，则热邪愈盛，而病必增剧。若于暑症而妄行发散，复伤津液，名曰重喝，多致不救。古人设为白术、防风例以治风，设益元散、香薷饮以治暑，俾不犯三阳禁忌者，良有以也。

又人知发汗退热之法，而不知敛汗退热之法。汗不出则散之，汗出多则敛之。敛也者，非五味酸束之谓，其谓致病有因，出汗有由，治得其宜，汗自敛耳。譬如风伤卫，自汗出者，以桂枝和荣卫，祛风邪，而汗自止。若热邪传里，令人汗出者，乃热气熏蒸，如釜中吹煮，水气旁流，非虚也，急用白虎汤清之。若邪已结聚，不大便者，则用承气汤下之，热气退而汗自收矣，此与伤暑自汗略同。但暑伤气为虚邪，只有清补并行之一法。寒伤形为实邪，则清热之外，更有攻下止汗之法也。复有发散太过，遂至汗多亡阳，身𥆧动，欲擗地者，宜用真武汤，此救逆之良药。与中寒冷汗自出者，同类并称。又与热症汗出者，大相径庭矣。其他少阳症，头微汗或盗汗者，小柴胡汤。水气症，头汗出者，小半夏加茯苓汤。至于虚人自汗盗汗等症，则归脾、补中、八珍、十全，按法而用，委曲寻绎，各尽其妙，而后即安。所谓汗之必中其经，必得其药，知发而知敛者此也，嗟嗟。百病起于风寒，风寒必先客表，汗得其法，何病不除，汗法一差，天枉随之矣，吁汗岂易言哉。