九十四、可下不可下歌

宿食不消当下之，寸口浮大尺中微。阳明瘀热茵陈证，谵语柴胡汤最宜。结胸大陷胸圆对，瘀血抵当不可迟。大便坚硬惟承气，痞气泻心汤勿疑。脉若阳微下则痞，或兼虚细更难之。结胸浮大下之死，四逆若下命倾危。恶寒自是有表证，呕吐仍兼胃气亏。不转矢气必溏利，阳明自汗下难为。咽中闭塞尤须忌，趺阳浮数已虚脾。左右上下有动气，更在调和仔细医。

（注）仲景云：须下而不与下之者，令人心内懊侬，胀满、烦乱、浮肿而死。勿须下而强下之者，令人开肠洞泄不禁而死。故医经于可下不可下之间，最为慎重。试述其可下者，约十有八。

（一）大法秋宜下，此见《难经》之湿温。本于伏寒，而发于长夏者，秋尚有之，顺秋令之降而用下，与湿邪宜下法亦符。

（二）凡宜下，以汤胜丸散。

凡服汤下，中病即止，不必尽三服。

（三）阳明病，发热汗出者，急下之。

《脉经》作汗多者，急下之，属大柴胡汤。

（四）少阴病，得之二三日，口燥咽干者，急下之。

脉经属承气汤。

（五）少阴病，五六日，腹满不大便者，急下之。

脉经属承气汤。

（六）少阴病，下利清水，色青者，心下必痛，口干者，宜下之。

脉经属大柴胡汤、承气汤。

（七）下利三部脉皆实，按其心下坚者，宜下之。

三部脉皆平等，知其内实也。下利本挟热，脉又内实，热在胃而气有余，则延及心下按之而鞭矣，故宜下，下之属承气汤也。

（八）下利脉迟而滑者，实也，利未欲止，宜下之。

凡迟脉须候其兼象，滑为谷气之实，迟而兼滑，内实可知。实者，热也，断其利未欲止，故宜下之。

（九）阳明与少阳合病，利而脉不负者为顺。脉数而滑者，有宿食，宜下之。

《脉经》云：负者，失也。互相克贼为负，属大柴胡承气。

（十）问曰：人病有宿食，何以别之。答曰：寸口脉浮大，按之反涩，尺中亦微而涩，故知有宿食，宜下之。

问者：言伤寒之脉，寸口必浮大，何以别为兼宿食。仲师答以：无宿食者，虽浮大按之不涩，因初起病在气分，未及于血，不至沉候见涩也。《经》曰：饮食不节，则阴受之。血先伤，故按之涩，然当更审尺部，所谓尺里以候腹者。若尺中亦涩，则热与宿食相搏，益可微矣。此盖先知其有宿食，而以脉合之，非专就脉决其宿食也。

（十一）下利不欲食者，有宿食，宜下之。

成注：伤食则恶食，故不欲食，如伤风寒、恶风寒之类。

（十二）下利瘥，至其时复发，此为病不尽，宜复下之。

下利属厥阴证，乃阴经尽处。病愈后，余邪有匿于经络者，岁一周而气复交会，人气与天时相应，余邪发动，从胃而出，复下之则病尽矣。

（十三）凡病腹中满痛者，为实，宜下之。

曰腹中，病在幽门也。满而痛，病之实，故可下也。

（十四）伤寒六七日，目中不了了，睛不和，无表里证，大便难，身微热者，此为实，急下之。

（十五）凡脉双弦而迟，心下坚，脉大而紧者，阳中有阴，宜下之，下之属大柴胡承气。

凡脉弦主饮，一手弦者，饮伏一边，如支饮之类。若双弦，则必有寒饮在膈间。《金匮》云：脉双弦者，寒也，为大下后虚脉。今双弦而迟，迟为在脏，必有阳邪伏于阴中，加以心下坚，尤当温以下之。如寒实结胸，用三白散之类。若脉大而紧，大为阳，紧为阴，此非阴中伏阳，乃阳中有阴也，亦可温下，如《金匮》大黄附子细辛汤之类。

（十六）病者无表里证，发热七八日，虽脉浮数，宜下之。

《脉经》云：下之属大柴胡汤。

（十七）伤寒有热，而少腹满，应小便不利，今反利，此为血，宜下之。

《脉经》云：下之宜抵当丸。

（十八）病者烦热，汗出即解，复如疟，日晡所发者，属阳明。脉实者，当下之。

《脉经》云：下之宜大柴胡承气也。

次述其不可下者，约十有五。

（一）咽中闭塞忌下，下之则上轻下重，水浆不下。《脉经》又云：卧则欲蜷，身体急痛，复下利日十数行。

水饮上逆，误下而注于腹，则上轻下重矣。中气大伤，水浆所以不下也。

（二）诸外实忌下，下之皆发热微，亡脉则厥。《脉经》又云：当脐握热。

外实者，恶寒无汗，脉浮紧者也，其热必重，妄下则陷于里，变为微热，陷之深而至无脉，则入厥阴矣。

（三）诸虚忌下，下之则渴引水易愈，恶水者剧。

虚家津液素亏，下之更伤其阴，故渴饮水者，阳气犹旺，可滋阴以和阳。恶水则但喜热汤，为阴阳两虚，病变必重。

（四）脉数者忌下，下之必烦，利不止。

脉数者，阳虚也，下之则愈郁而烦矣，邪陷故利不止。

（五）尺中弱涩者，复忌下。

（六）脉浮大，医反下之，此为大逆。《脉经》脉浮大下有“应发其汗”一句。

浮大是太阳、阳明表证之脉，误下为大逆者，恶其变作结胸也。

（七）太阳证不罢，忌下，下之逆。

（八）结胸证，其脉浮大，忌下，下之即死。

（九）太阳与阳明合病，喘而胸满者，忌下。

（十）太阳与少阳合病，心下痞坚，项颈强而眩，忌下。

太少合病，必不轻，有因痞坚而误下者，不知痞坚只在心下，并未入胃，且有项颈强眩证，此岂可下耶。

（十一）凡四逆病厥者，忌下，虚家亦然。

（十二）病欲吐者，忌下。

凡病欲吐者，当和之，无用下之理。

（十三）病有外证未解，忌下，下之为逆。

《脉经》云：太阳病，有外证未解，不可下。

（十四）少阴病，始得之，手足寒，脉弦迟，此胸中实，忌下。

《脉经》云：少阴病，其人饮食入则吐，心中温温欲吐，复不能吐。

（十五）伤寒五六日，不结胸，腹濡脉虚，复厥者，忌下。

《脉经》云：下之亡血则死，此皆述孙氏《千金方翼》之学说，王朴庄之释义也。

（增）程钟龄论下法

下者，攻也，攻其邪也。病在表则汗之，在半表半里则和之，病在里则下之而已。然有当下不下误人者；有不当下而下误人者；有当下不可下而妄下之误人者；有当下不可下，而又不可以不下，下之不得其法以误人者；有当下而下之不知浅深，不分便溺与蓄血，不论汤丸以误人者；又杂症中不别寒热，积滞痰水，蛊血痈脓，以误人者，是不可不察也。

何谓当下不下，仲景云：少阴病，得之二三日，口燥咽干者，急下之。少阴病六七日，腹满不大便者，急下之，下利脉滑数，不欲食，按之心下硬者，有宿食也，急下之。阳明病，谵语不能食，胃中有燥屎也，可下之。阳明病，发热汗多者，急下之。少阴病，下利清水，色纯清，心下必痛，口干燥者，急下之。伤寒六七日，目中不了了，睛不和，无表证，大便难者，急下之。此皆在当下之例，若失时不下则津液枯竭，身如槁木，势难挽回矣。

然又有不当下而下者，何也。如伤寒表证未罢，病在阳也，下之则成结胸，病邪虽已入里，而散漫于三阴经络之间，尚未结实，若遽下之，亦成痞气，况有阴结之症，大便反硬，得温则行，如开冰解冻之象。又杂症中，有高年血燥不行者；有新产血枯不行者；有病后亡津液者；有亡血者；有日久不更衣，腹无所苦，别无他症者；若误下之，变症蜂起矣，所谓不当下而下者此也。

然又有当下不可下者，何也。病有热邪传里，已成可下之症，而其人脐之上下、左右，或有动气则不可以下。《经》云：动气左右不可下，下之则津液内竭，咽燥鼻干，头眩心悸也。动气在左，不可下，下之则腹内拘急，食不下，动气更剧，虽有身热，卧则欲蜷。动气在上，不可下，下之则掌握烦热，身浮汗泄，欲得水自灌。动气在下，不可下，下之则腹满头眩，食则清谷，心下痞也。又咽中闭塞者不可下，下之则上轻下重，水浆不入，蜷卧身疼，下利日数十行。又脉微弱者不可下；脉浮大，按之无力者不可下；脉迟者不可下；喘而胸满者不可下；欲吐欲呕者不可下；病人阳气素微者不可下，下之则呃；病人平素胃弱不能食者不可下；病中能食，胃无燥屎也，不可下；小便清者不可下；病人腹满时减，复如故者不可下。若误下之，变症百出矣，所谓当下不可下而妄下误人者此也。

然有当下不可下，而又不得不下者，何也。夫以赢弱之人，虚细之脉，一旦而热邪乘之，是为正虚邪盛最难措手。古人有清法焉，有润法焉，有导法焉，有少少微和之法焉，有先补后攻先攻后补之法焉，有攻补并行之法焉，不可不讲焉。如三黄解毒，清之也；麻仁、梨汁，润之也；蜜煎猪胆汁、土瓜根，导之也，凉膈散、大柴胡，少少和之也。更有脉虚体弱，不能胜任者，则先补之而后攻之，或暂攻之而随补之，或以人参汤送下三黄枳术丸，又或以人参、瓜蒌、枳实攻补并行而不相悖。盖峻剂一投，即以参、术、归、芍，维持调护于其中，俾邪气潜消而正气安固，不愧为王者之师矣。又有杂症中，大便不通，其用药之法，可相参者，如老人、久病人、新产如人，每多大便闭结之症，丹溪用四物汤，东垣用通幽汤。予尝合而酌之，而加以苁蓉、枸杞、柏子仁、芝麻、松子仁、人乳、梨汁、蜂蜜之类，随手取效。又尝于四物加升麻及前滋润药，治老人血枯，至圊数而不能便者，往往有验，此皆委曲疏通之法。若果人虚，虽传经热邪，不妨借用，宁得猛然一往败坏真元，至成洞泄，虽曰天命，岂非人事哉，所谓下之贵得其法者此也。

然又有当下而下，而不知浅深，不分便溺与蓄血，不论汤丸以误人者，何也。如仲景大承气汤，必痞满、燥实兼全者，乃可用之。若仅痞满而未燥实者，仲景只用泻心汤。痞满兼燥而未实者，仲景只用小承气汤，除去芒硝，恐伤下焦阴血也。燥实在下而痞满轻者，仲景只用调胃承气汤，除去枳朴，恐伤上焦阳气也。又有太阳伤风症，误下而传太阴，以致腹痛者，则用桂枝汤加芍药，大实痛者，桂枝汤加大黄，是发表之中兼攻里也。又有邪从少阳来，寒热未除，则用大柴胡汤，是和解之中兼攻里也。又结胸证，项背强，从胸至腹，硬满而痛，手不可近者，仲景用大陷胸汤丸。若不按不痛者，只用小陷胸汤。若寒食结胸，用三白散热药攻之。又水结胸，头出汗者，用小半夏加茯苓汤。水停胁下，痛不可忍者，则用十枣汤。凡结胸阴阳二症，服药罔效，活人俱用枳实理中丸，应手而愈。又《河间三书》云：郁热蓄甚，神昏厥逆，脉反滞涩，有微细欲绝之象，世俗未明造化之理，投以温药，则不可救，或者妄行攻下，致残阴暴绝，势大可危，不下亦危，宜用凉膈散合解毒汤，养阴退阳，积热借以宣散，则心胸和畅，而脉渐以生。此时用药浅深之次第也。

又如太阳症未罢，口渴，小便短涩，大便如常，此为溺涩不通之症，治用五苓散。又太阴传经，热结膀胱，其人如狂，少腹硬满而痛，小便自利者，此为蓄血下焦，宜抵当汤丸。若蓄血轻微，但少腹急结，未至硬满者，则用桃仁承气汤，或用生地四物汤，加酒洗大黄各半下之，尤为稳当。盖溺涩症，大便如常，燥屎症，小便不利，蓄血症，小便自利，大便黑色也。此便溺、蓄血之所由分也。

血结膀胱，病势最急，则用抵当汤，稍轻者抵当丸，结胸恶症悉具，则用大陷胸汤，稍轻者大陷胸丸，其他荡涤肠胃，推陈致新之法，则皆用汤。古人有言，凡用下药攻邪气，汤剂胜丸散，诚以热淫于内，用汤液涤除之，为清净耳。此汤丸之别也。

然又有杂症中，不别寒热，积滞痰水，蛊血痰脓以误人者，何也。东垣治伤寒食症，腹痛便闭拒按者，因于冷食，用见睨丸；因于热食，用三黄枳术丸；若冷热互伤，则以二九酌其所食之多寡而互用之，应手取效。又实热老痰，滚痰丸；水肿实症，神佑丸、虫积剪红丸、血积花蕊丹、失笑丸、肠痈牡丹皮散，随症立方各有攸宜。此杂症攻下之良法也。

近世庸医家，不讲于法，每视下药为畏途，病者，亦视下药为砒鸩，致令热症垂危，袖手旁观，委之天数，大可悲耳。昔张子和《儒门事亲》三法，即以下法为补，谓下去其邪而正气自复，谷肉果菜无往，而非补养之物。虽其说未合时宜，而于治病攻邪之法，正未可缺。吾愿学者仰而思之，平心而察之，得其要领，以施救济之方，将以跻斯民于寿域不难矣。