3. 论大柴胡汤证

柴胡汤证，有但服小柴胡不能治愈，必治以大柴胡汤始能治愈者，此病欲借少阳之枢转，外出而阻于阳明之阖，故宜于小柴胡汤中兼用开降阳明之品也。

《伤寒论》原文：太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日柴胡证仍在者，先与小柴胡汤。呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤下之则愈。

大柴胡汤方

柴胡半斤 黄芩三两 芍药三两 半夏半升，洗 生姜五两 枳实四两，炙 大枣十二枚，擘

上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓再煎，温服一升，日三服。一方用大黄二两。

陈修园曰：此方若不加大黄，恐不能为大柴胡汤。此乃少阳之枢并于阳明之阖，故用大黄以调胃。

陈古愚曰：凡太阳之气逆而内干，必借少阳之枢转而外出者，仲景名为柴胡证。但小柴胡证心烦，或胸中烦，或心下悸，重在于胁下苦满；而大柴胡证，不在胁下，而在心下，曰心下急，郁郁微须，曰心下痞硬，以此为别。小柴胡证曰喜呕，曰或胸中烦而不呕，而大柴胡证不但呕，而且呕吐；不但喜呕，而且呕不止，又以此为别。所以然者，太阳之气不从枢外出，反从枢内入干于君主之分，视小柴胡证颇深也。方用芍药、黄芩、枳实、大黄者，以病势内入，必取苦泄之品，以解在内之烦急也。又用柴胡、半夏以启一阴一阳之气，生姜、大枣以宣发中焦之气。盖病势虽已内入，而病情仍欲外达，故制此汤还借少阳之枢而外出，非若承气之上承热气也。

愚按 此方无大黄者非原方，即加大黄亦疑非原方。以其病当屡下之余，虽柴胡证仍在，其气分必有伤损。况又减去人参，复大黄、枳实并用，既破其血，又破其气，纵方中有柴胡，犹能治其未罢之柴胡证乎？盖大黄虽为攻下之品，然偏于血分，仍于气分无甚伤损，即与柴胡无甚龃龉，至枳实能损人胸中最高之气，其不宜与柴胡并用明矣。愚想此方当日原但加大黄，后世用其方者，畏大黄之猛烈，遂易以枳实，迨用其方不效，不得不仍加大黄，而竟忘去枳实，此为大柴胡或有大黄或无大黄，以致用其方者恒莫知所从也。以后凡我同人，有用此方者，当以加大黄去枳实为定方矣。究之，古今之气化不同，人身之强弱因之各异，大柴胡汤用于今日，不惟枳实不可用，即大黄亦不可轻用，试举两案以明之。

邑诸生刘干臣，愚之契友也，素非业医而喜与愚研究医学。其女适邑中某氏，家庭之间多不适意，于季秋感冒风寒，延其近处医者治不愈。干臣邀愚往诊，病近一旬，寒热往来，其胸中满闷、烦躁皆甚剧，时作呕吐，脉象弦长有力，愚语干臣曰：此大柴胡汤证也，从前医者不知此证治法，是以不愈。干臣亦以愚言为然，遂为疏方，用柴胡四钱，黄芩、芍药、半夏各三钱，生石膏两半（碎），竹茹四钱，生姜四片，大枣四枚，俾煎服。干臣疑而问曰：大柴胡汤原有大黄、枳实，今减去之，加石膏、竹茹，将勿药力薄弱难奏效乎？答曰：药之所以能愈病者，在对证与否，不在其力之强弱也，宜放胆服之，若有不效，余职其咎。病患素信愚，闻知方中有石膏，亦愿急服，遂如方煎服一剂，须臾觉药有推荡之力，胸次顿形开朗，烦躁呕吐皆愈。干臣疑而问曰：余疑药力薄弱不能奏效，而不意其奏效更捷，此其理将安在耶？答曰：凡人得少阳之病，其未病之先，肝胆恒有不舒，木病侮土，脾胃亦恒先受其扰。迨其阳明在经之邪，半入于府，半传于少阳，于斯，阳明与少阳合病，其热之入于府中者，原有膨胀之力，复有肝胆以扰之，其膨胀之热，益逆行上干而凌心，此所以烦躁与胀满并剧也。小柴胡汤去人参原可舒其肝胆，肝胆既舒，自不复扰及脾胃，又重用石膏，以清入府之热，俾其不复膨胀上干，则烦躁与满闷自除也。况又加竹茹之开胃止呕者以辅翼之，此所以奏效甚捷也。此诚察天地之气化，揆诸生之禀赋而有不得不为变通者矣，干臣闻之，甚为叹服曰：聆此妙论，茅塞顿开，贶[1][注：kuàng，敬辞，称别人所赠的东西或恩惠]我良多矣。

又治一人，年逾弱冠，禀赋素羸弱，又专心医学，昕夕[2][注：昕，xīn，太阳将要升起的时候。昕夕，即“日夜”]研究，颇费神思。偶于初夏往邑中办事，因受感冒，病于旅邸，迎愚诊视，适愚远出，遂求他医治疗，将近一旬，病犹未愈。时适愚自他出旋里[3][注：归返故乡]，路经其处，闻其有病，停车视之，正值其父亦来看视，见愚喜甚。盖其人亦略识医学，素深信愚者也。时正为病人煎药，视其方，乃系发表之剂。及为诊视，则白虎汤证也。嘱其所煎之药，千万莫服。其父求为疏方，因思病者禀赋素弱，且又在劳心之余，若用白虎汤原宜加人参，然其父虽信愚，而其人实小心过度，若加人参，石膏必须多用，或因此不敢径服，况病者未尝汗下，且又不渴，想但用白虎汤不加人参亦可奏效。遂为开白虎汤原方，酌用生石膏二两，其父犹嫌其多。愚曰：此因君平素小心，特少用耳，非多也。又因脉有数象，外加生地黄一两以滋其阴分，嘱其煎汤两盅，分两次温饮下，且嘱其若服后热未尽退，其大便不滑泻者，可即原方仍服一剂。迨愚旋里后，其药止服一剂，热退十之八九，虽有余热未清，不敢再服。迟旬日大便燥结不下，两腿微肿，拟再迎愚诊视，适有其友人某，稍知医学，谓其腿肿系为前次重用生石膏二两所伤。其父信友人之言，遂改延他医，见其大便燥结，投以降下之剂，方中重用大黄八钱，将药服下，其人即不能语矣。其父见病势垂危，急遣人迎愚，未及诊视而亡矣。夫此证之所以便结、腿肿者，因其余热未清，药即停止也，乃调养既失之于前，又误药之于后，竟至一误再误，而不及挽救，使其当时不听其友之盲论，仍迎愚为诊治，或再投以白虎汤，或投以白虎加人参汤，将石膏加重用之，其大便即可因服凉润之药而通下，大便既通，小便自利，腿之肿者不治自愈矣。就此案观之，则知大柴胡汤中用大黄，诚不如用石膏也重用白虎汤即可代承气，曾于前节论承气汤时详言之。

盖愚当成童时，医者多笃信吴又可，用大剂承气汤以治阳明府实之证，莫不随手奏效。及愚业医时，从前之笃信吴又可者，竟恒多偾事[1][注：偾，fèn，意为败事。]，此相隔不过十余年耳，况汉季至今千余年哉。盖愚在医界颇以善治寒温知名，然对于白虎汤或白虎加人参汤，旬日之间必用数次，而对于承气汤恒终岁未尝一用也。非敢任意左右古方且僭易[2][注：假冒在上位者的名义，超越本分而行事。]古方，此诚为救人计而甘冒不韪之名。医界同人之览斯编者，尚祈谅之。