脏腑经络先后病脉证第一

论十三首 脉证三条

问曰：上工治未病，何也？师曰：夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾。四季脾王不受邪，即勿补之。中工不晓相传，见肝之病，不解实脾，惟治肝也。夫肝之病，补用酸，助用焦苦，益用甘味之药调之。酸入肝，焦苦入心，甘入脾。脾能伤肾，肾气微弱则水不行。水不行，则心火气盛，则伤肺。肺被伤，则金气不行。金气不行，则肝气盛，则肝自愈。此治肝补脾之要妙也。肝虚则用此法，实则不在用之。《经》曰：虚虚实实，补不足，损有余，是其义也。余脏准此。赵本“心火气盛”下更有“心火气盛”四字，“肝气盛”下有“故实脾”三字。并是。

【程】治未病者，谓治未病之脏腑，非治未病之人也。愚谓见肝补脾则可，若谓补脾则伤肾，肾可伤乎？火盛则伤肺，肺可伤乎？然则肝病虽愈，又当准此法，以治肺治肾，五脏似无宁日也。“伤”字当作“制”字看。制之则五脏和平，而诸病不作矣。【尤】按《素问》云：邪气之客于身也，以胜相加，肝应木而胜脾土，以是知肝病当传脾也。实脾者，助令气王使不受邪，所谓治未病也。设不知而徒治其肝，则肝病未已，脾病复起，岂上工之事哉。肝之病，补用酸者，肝不足则益之以其本味也。与《内经》以辛补之之说不同。然肝以阴脏而含生气，以辛补者，所以助其用；补用酸者，所以益其体。言虽异而理各当也。助用苦焦者，《千金》所谓心王则气感于肝也。益用甘味之药调之者，越人所谓损其肝者，缓其中也。酸入肝以下十五句，疑非仲景原文，类后人谬添注脚，编书者误收之也。盖仲景治肝补脾之要，在脾实而不受肝邪，顾补非以伤肾，纵火以刑金之谓，果尔则是所全者少，而所伤者反多也。且脾得补而肺将自旺，肾受伤必虚及其子，何制金强木之有哉？细按语意，见肝之病以下九句，是答上工治未病之辞。补用酸三句，乃别出肝虚正治之法。观下文云，肝虚则用此法，实则不在用之，可以见矣。盖脏腑惟虚者受之，而实者不受，脏邪惟实则能传，而虚则不传。故治肝实者，先实脾土，以杜滋蔓之祸；治肝虚者，直补本宫，以防外侮之端。此仲景虚实并举之要旨也。后人不察肝病缓中之理，谬执甘先入脾之语，遂略酸与焦苦，而独于甘味，曲穷其说，以为是即治肝补脾之要妙。昔贤云，波辞知其所蔽，此之谓耶。【鉴】中工不晓虚实，虚者泻之，是为虚虚；实者补之，是为实实，非其义也。上工知其虚实，补其不足，损其有余，是其义也。

案《七十七难》曰：《经》言上工未治病，中工治已病者，何谓也？然所谓治未病者，见肝之病，则知肝当传之与脾，故先实其脾气，无令得受肝之邪，故曰治未病焉，云云。《八十一难》曰：《经》言无实实虚虚，损不足而益有余，并本条之义也。“伤肾”，《三因》引《本经》作“制肾”，程注盖本于此。“肝虚”，《三因》作“虚肝”，今据尤注，以十五句为注脚，则文义相接，旨趣明哲，不必作虚肝也。

夫人禀五常，因风气而生长，风气虽能生万物，亦能害万物，如水能浮舟，亦能覆舟。若五脏元真通畅，人即安和，客气邪风，中人多死。千般疢难，不越三条：一者，经络受邪入脏腑，为内所因也；二者，四肢九窍，血脉相传，壅塞不通，为外皮肤所中也；三者，房室金刃，虫兽所伤。以此详之，病由都尽。若人能养慎，不令邪风干忤经络，适中经络，未流传脏腑，即医治之；四肢才觉重滞，即导引吐纳，针灸膏摩，勿令九窍闭塞；更能无犯王法，禽兽灾伤，房室勿令竭乏，服食节其冷热，苦酸辛甘，不遗形体有衰，病则无由入其腠理。腠者，是三焦通会元真之处，为血气所注；理者，是皮肤脏腑之纹理也。“禀”，徐彬本、沈本、《金鉴》作“秉”。“才”，赵本作“貌”。

【沈】此条是书中大旨，通部之纲领。前人误次编章，兹冠于首以正头绪，不致纷纭也。五常者，五行也。夫人秉五常，即秉天地五行阴阳之常气。气，即风也。然风即东方甲乙，生发之气为四时六气之首。而天气化生，长养万物，必随八风动荡之机而发。发则寒暑燥湿火，相随应时而化，人感此气而成，谓因风气而生长。然风有邪正，正风者，即温和之风，生育万物也；邪风者，乃飘飘之风，肃杀万物。故以风气虽能生万物，亦能害万物，如水能浮舟，亦能覆舟之譬。五脏元真通畅，人即安和者，谓人之内气不虚，则不受邪而为病也。若天气寒时而反热，热时而反寒，为客气邪风，中人多死，乃谓冲方来者，伤人之风也。凡人身之病，不出表里阴阳，内因、外因、不内外之三因。故曰，千般疢难，不越三条：一者经络受邪入脏腑，为内所因，即大邪中表，感冒风寒，传经入里，乃经络受邪之病也；二者邪从四肢九窍入于血脉，肌肉筋骨壅塞不通，即拘挛、瘫痪、风痹之类，为外皮肤所中，是躯壳井荣俞合募原，受邪为病也；三者不从六淫，而因房室虫兽所伤，为不内外因，即自作劳伤之病也。《灵枢》曰：虚邪不能独伤人，必因身形之虚，而后客之。故得三焦之气，统领气血津液，充溢脏腑腠理，则邪不能入，所谓病则无由入其腠理。然三焦之气，充溢躯壳脏腑、肌肉皮肤，相合罅隙之路为腠，故为三焦通会元真之处，为血气所注，而精津血液，溉灌滋渗，脏腑筋骨，肌肉皮肤，出入之窍为理，故为皮肤脏腑之纹理，总皆赖三焦之气，充溢脏脏。津液实之，则腠理密，而不受邪为病也。【尤】按陈无择《三因方》，以六淫邪气所触为外因，五脏情志所感为内因，饮食房室、趺扑金刃所伤为不内外因。盖仲景之论，以客气邪风为主，故不从内伤外感为内外，而以经络脏腑为内外。无择合天人表里立论，故以病从外来者为外因，从内生者为内因，其不从邪情情志所生者为不内外因，亦最明晰。虽与仲景并传可也。【程】腠理一作膫理，三焦出气，以温肌肉，元真之所凑会，血气之所灌渗也。理者，有粗理，有小理，有密理，有分理，有肉理，此皮肤之理也。腑之环回周叠，脏之厚薄结直，此脏腑之理也。

案文子曰：人者，天地之心，五行之端，是以禀天地五行之气而生。荀子曰：水所以载舟，亦所以覆舟。疢，疹同，疾也。陶弘景《肘后百一方》，以内疾、外发、他犯三者，分为上、中、下三卷，盖本于此条，而义少异。无择则依陶氏，所以与本条之旨不同。忤，逆也，戾也。《一切经音义》云：凡人自摩自捏，伸缩手足，除劳去烦，名为导引。若使别人握搦身体，或摩或捏，即名按摩也。《庄子·刻意》曰：吹响呼吸，吐故纳新，熊经鸟申，为寿而已。道书，口吐浊气曰吐故，鼻纳清气曰纳新，此所谓内丹、外丹也。膏摩，即摩膏之谓，《玉函经总例》云：汤散丸药，针灸膏摩，一如其法。《金鉴》以为按摩，误。

问云：病人有气色见于面部，愿闻其说。师曰：鼻头色青，腹中痛，苦冷者死。【原注】一云，腹中冷苦痛者死。鼻头色微黑者，有水气；色黄者，胸上有寒；色白者，亡血也。设微赤非时者死，其目正圆者痉，不治。又色青为痛，色黑为劳，色赤为风，色黄者便难，色鲜明者有留饮。

【徐】此段乃医家之望法也。【鉴】色者，青赤黄白黑也。气者，五色之光华也。【程】《内经》曰：晴明五色者，气之华也。故五色微诊，可以目察。鼻者，明堂也。明堂润泽以清，则无病。【尤】鼻头，脾之部。青，肝之色。腹中痛者，土受木贼也。冷则阳亡，而寒水助邪，故死。肾者主水，黑，水之色。脾负而肾气胜之，故有水气。色黄者，面黄也，其病在脾，脾病则生饮，故胸上有寒。寒，寒饮也。色白，亦面白也。亡血者，不华于色，故白。血亡，则阳不可更越。设微赤，而非火令之时，其为虚阳上泛无疑，故死。目正圆者，阴之绝也。痉为风强病，阴绝阳强，故不治。痛则血凝泣而不流，故色青。劳则伤肾，故色黑。《经》云：肾虚者，面如漆柴也。风为阳邪，故色赤。脾病则不运，故便难。色鲜明者，有留饮。《经》云：水病，人目下有卧蚕，面目鲜泽也。【徐】目为五脏精华之所聚，神气之所生，正圆则目瞋不转，而至于痉，是阴绝。产妇多痉，亦主阴也。今之正圆，阴绝无疑，故曰不治。

案《灵·五色篇》曰：青黑为痛，黄赤为风。余当参考。

师曰：病人语声寂寂然，喜惊呼者，骨节间病；语声喑喑然，不彻者，心膈间病；语声啾啾然，细而长者，头中病。【原注】一作“痛”。

【徐】此段乃医家闻法也。语声寂寂然，喜惊呼者，骨节间病，谓静嘿属阴，而厥阴肝木，在志为惊，在声为呼，今寂寂而喜惊呼，知属厥阴，深入骨节间矣。语声喑喑然不彻者，心膈间病，谓声虽有五脏之分，皆振响于肺金，故亮而不哑。今喑喑然不彻，是胸中大气不转，壅塞金气，故不能如空谷之音，所以知病在胸中膈间。《经》谓中盛脏满，气胜伤恐者，声如从室中言，是中气之湿也。其即此欤？语声啾啾然，细而长者，头中病，谓头中有病，则唯恐怒气之上攻，故抑小其语声，而引长发细耳。【魏】此亦约举其一二以该之，示人引申触类之义也。

《医灯续焰》云：欲言复寂，忽又惊呼，非深入骨节之病不如此也。况骨节中属大筋，筋为肝合，骨乃胆主，惊呼亦出于肝胆故耳。喑喑，低渺之声，听不明彻，必心膈间有所阻碍。啾啾，细长之声，头中有湿混其清阳，故发声如此也。

案《金鉴》云：“头”字当是“腹”字，语声啾啾然细长者，谓唧唧哝哝，小而悠长也。因不敢使气急促动中，故知腹中病也。腹中有病，而有气急促动中者，此说未为得矣。

师曰：息摇肩者，心中坚，息引胸中上气者咳，息张口短气者，肺痿唾唾沫。

【魏】又就气息示之。息摇肩，息而肩动也。心中坚，邪气坚痞于心中，格阻其正气之升降，故息而肩摇也。而邪实正虚，犹当加意也。息引胸中上气者，咳。咳则气乱而逆，故息引胸中，其气逆上，此咳家之息。而虚实之邪，又当别为谛审矣。息张口短气者，肺脏津枯气耗之可验者也。故知为肺痿而兼有唾沫之外证，可征信焉。盖必津枯气耗，而后口干沫黏，反欲多唾，唾又无津，而但沫也。此肺病之洞然者也。【鉴】摇肩，谓抬肩也。心中坚，谓胸中塞满也。呼吸引胸中之气上逆，喉中作痒，梗气者，咳病也。呼吸张口不能续，自似喘而不抬肩者，短气病也。咳时唾，痰嗽也。若咳唾涎沫不已，非咳病也，乃肺痿也。

师曰：吸而微数，其发在中焦，实也。当下之，即愈，虚者不治。在上焦者，其吸促，在下焦者，其吸远，此皆难治。呼吸动摇振振者，不治。

【尤】息兼呼吸而言，吸则专言入气也。中焦实，则气之入者，不得下行，故吸微数。数，犹促也。下之，则实去气通而愈。若不系实而系虚，则为无根失守之气，顷将自散，故曰不治。或云中焦实，而元气虚者，既不任受攻下，而又不能自和，故不治，亦通。其实在上焦者，气不得入，而辄远则吸促。促，犹短也。实在下焦者，气欲归，而不骤及，则吸远。远，犹长也。上、下二病，并关脏气，非若中焦之实，可从下而去者，故曰难治。【魏】至于呼吸之间，周身筋脉动摇振振然，是阳已脱，而气已散矣，又何以为治，故言不治也。上俱就气息，以决人之生死。人之生死原乎气，就此决之，诚一定而无舛者矣。

案《金鉴》云：吸促之“促”字，当是“远”字。吸远之“远”字，当是“促”字。方合病义，必传写之讹，此说于义相畔，不可从。

师曰：寸口脉动者，因其王时而动。假令肝王色青，四时各随其色，肝色青而反色白，非其时色脉，皆当病。

【鉴】寸口者，统言左右三部脉也。脉动法乎四时，命乎五脏，然必因其王时而动，则为平脉也。假令肝旺于春，随其时，色当青，脉当弦，此不病之色脉也。若色反白，脉反浮，此非其时，乃病之色脉也。四时准此。【徐】谓鼓而有力为动。

问曰：有未至而至，有至而不至，有至而不去，有至而太过，何谓也？师曰：冬至之后，甲子夜半，少阳起。少阳之时，阳始生，天得温和。以未得甲子，天因温和，此为未至而至也。以得甲子，而天未温和，为至而不至也。以得甲子，而天大寒不解，此为至而不去也。以得甲子，而天温如盛夏五六月时，此为至而太过也。

【尤】上之至，谓时至；下之至，谓气至。盖时有常数而不移，气无定刻而或迁也。冬至之后甲子，谓冬至后六十日也。盖古造历者，以十一月甲子朔，夜半冬至，为历元。依此推之，则冬至后六十日，当复得甲子，而气盈朔虚，每岁递迁。于是至日不必皆值甲子，当以冬至后六十日。花甲一周，正当雨水之候为正。雨水者，冰雪解散，而为雨水，天气温和之始也。云少阳起者，阳方起而出地。阳始生者，阳始盛而生物，非冬至一阳初生之谓也。窃尝论之矣。夏至一阴生，而后有小暑、大暑。冬至一阳生，而后有小寒、大寒。非阴生而反热，阳生而反寒也。天地之道，否不极则不泰。阴阳之气，剥不极则不复。夏至六阴尽于地上，而后一阴生于地下，是阴生之时，正阳极之时也。冬至六阳尽于地上，而后一阳生于地下，是阳生之时，正阴极之时也。阳极而大热，阴极而大寒，自然之道也。则所谓阳始生，天得温和者，其在雨水之候乎？

和者，不得与冬至阳生同论也，审矣。至未得甲子，而天大寒不解，或如盛夏五六月时，则气之有盈有缩，为候之或后或先，而人在气交之中者，往往因之而病，惟至人为能与时消息，而无忤耳。

案冬至之后，得甲子少阳王云云，本见于《七难》，而《易通卦验》演而论之，文繁不录。

师曰：病人脉浮者在前，其病在表，浮者在后，其病在里。腰痛背强不能行，必短气而极也。

【徐】以前后分浮脉之阴阳，而定表里，此仲景创论也。

【沈】此以关脉前后分表里，而辨内伤外感也。前者，关前寸口脉也。寸口属阳主表，而浮者在前，邪在于表，即风中于前之外感也。后者，关后尺脉也。尺脉属阴主里，而浮者在后，为病在里，即内伤精血之病也。两尺主肾，其脉贯脊，阴虚阳盛，则见脉浮。精血虚而受邪，痹着不行，不能上贯于脊，腰痛背强不能行。精虚不能摄气归源，气反上逆，故短气而急也。

案《十四难》：前大后小，即头痛目眩；前小后大，即胸满短气。张世贤注云：前者谓寸，后者谓尺，正与本条之义合矣。杨雄《方言》：极，疲也。沈训急，未知何据。

问曰：《经》云厥阳独行，何谓也？师曰：此为有阳无阴，故称厥阳。

【程】厥阳，即阳厥也。以其人秋冬夺于所用，有阳无阴，《内经》谓肾气日衰，阳气独胜，故手足为之热，此厥阳独行之义也。

案《经》云：今《内经》《难经》无所考。

问曰：寸脉沉大而滑，沉则为实，滑则为气，实气相搏，血气入脏即死，入腑即愈，此为卒厥，何谓也？师曰：唇口青身冷，为入脏即死。如身和汗自出，为入腑即愈。

【尤】实，谓血实。气，谓气实。实气相搏者，血与气并而俱实也。五脏者，藏而不泻。血气入之，卒不得还，神去机息，则唇青身冷而死。六腑者，传而不藏。血气入之，乍满乍泻，气还血行，则身和汗出而愈。《经》云：血之与气，并走于上，则为大厥。厥则暴死，气复返则生，不返则死是也。案出《素问·调经论》。【沈】邪气入脏，神明昏愦，卒倒无知，谓之卒厥。案寸脉，通三部而言。血气，程本作厥气。《金鉴》云：“寸脉沉大而滑，沉则为实，滑则为气，实气相搏之”十八字，文理不顺，衍文也。血气之“血”字，当是“厥”字，始与卒厥相合，必传写之讹也，并似有理，然据尤注，义不相乖，姑从之。

问曰：脉脱入脏即死，入腑即愈，何谓也？师曰：非为一病，百病皆然。譬如浸淫疮，从口流向四肢者，可治。从四肢流来入口者，不可治。病在外者可治，入里者即死。

【尤】脉脱者，邪气乍加，正气被遏，经隧不通，脉绝似脱，非真脱也，盖暴厥之属。《经》曰：趺阳脉不出，脾不上下，身冷肤硬。又曰：少阴脉不至，肾气微，少精血，为尺厥，即脉脱之谓也。厥病入脏者，深而难出，气竭不复则死。入腑者，浅而易通，气行汗出即愈。浸淫疮，疮之浸淫不已，《外台》所谓转广有汁，流绕周身者也。从口流向四肢者，病自内而之外，故可治。从四肢流来入口者，病自外而之里，故不可治。李玮西云：“病在外”二句，概指诸病而言，即上文百病皆然之意。入里者死，如痹气入腹，脚气冲心之类。【鉴】赵良曰：脱者，去也。经脉，乃脏腑之隧道，为邪气所逼，故绝气脱去其脉，而入于内。

问曰：阳病十八，何谓也？师曰：头痛，项、腰、脊、臂、脚掣痛。阴病十八，何谓也？师曰：咳，上气喘，哕，咽，肠鸣胀满，心痛拘急。五脏病各有十八，合为九十病。人又有六微，微有十八病，合为一百八病。五劳，七伤，六极，妇人三十六病，不在其中。清邪居上，浊邪居下，大邪中表，小邪中里。槃盘饪之邪，从口入者，宿食也。五邪中人，各有法度。风中于前，寒中于暮，湿伤于下，雾伤于上。风令脉浮，寒令脉急，雾伤皮腠，湿流关节，食伤脾胃，极寒伤经，极热伤络。盘饪，赵本作声饪，是；徐作槃饪，沈作槃饱，非。

【程】阳病属表而在经络，故一头痛，二项，三腰，四脊，五臂，六脚掣痛，此病在三阳，三六一十八病。阴病属里而在脏腑，故一咳，二上气喘，三哕，四咽，五肠鸣胀满，六心痛拘急，此病在三阴，三六一十八病，合为九十病也。【沈】六微者，难邪中里，邪袭六腑。【鉴】此章曰十八，曰九十等文，乃古医书之文，今不可考，难以强释。五劳七伤等说，亦详在《千金》，故不复注也。头痛，项、腰、脊、臂、脚掣痛，病皆在外，故为阳病也。咳，上气喘、哕、咽，肠鸣胀满，心痛拘急，病皆在内，故为阴病也。清邪居上，谓雾邪本乎天也。浊邪居下，谓湿邪本乎地也。六淫天邪，故名大邪。六淫伤外，故曰中表也。七情人邪，故名小邪。七情伤内，故曰中里也。槃饪者，饮食也。饮食之邪，从口而入，食伤隔夜不化，故名曰宿食也。五邪，谓风、寒、湿、雾、食饮也。夫五邪之中人，莫不各以类而从。前者，早也，风中于早，从阳类也。寒中于暮，从阴类也。雾邪清轻，故伤皮肤。湿邪浊重，故流关节。饮食失节，故伤脾胃。【尤】经脉阴而伤于寒，络脉阳而伤于热。合而言之，无非阳邪亲上，阴邪亲下，热气归阳，寒气归阴之理。

案十八病，九十病，《金鉴》不释为是，六微亦未详何义。程云：见《千金》未有所考。咽，沈以为咽痛，恐非。《广韵》：咽，一结切，音噎，哽咽也，盖咽中哽塞之谓。槃，赵本释音，槃音谷，即谷也。案此古文异构，详见于方氏《通雅》。饪，熟食也。《金鉴》欲改作槃，且以极寒为饮食之寒热，并不可从。唐大烈《吴医汇讲》，以馨饪解之，亦非也。

【尤】云：大邪漫风，虽大而力散，故中于表；小邪户牖隙风，虽小而气锐，故中于里。程云：风寒即大邪，故从表入。檠饪，即小邪，故从口入，即从食伤脾胃也。二说亦通。

问曰：病有急当救里救表者，何谓也？师曰：病医下之，续得下利，清谷不止，身体疼痛者，急当救里，后身体疼痛，清便自调者，急当救表也。

【沈】此病分表里，治有先后也。问急当救里救表者，乃病在表，而医反上之，诛伐无过，致伤脾胃之气，所以下利清谷不止。然虽身疼表证未解，当救误下之逆为急，不可姑虑表邪，以致内伤下脱。必俟元阳恢复，清便自调之后，急当救表。然表当急救何也？盖恐内阳初复未充，外邪陷入，又变结胸痞满耳。详见《伤寒论辑义·太阳中篇》。

夫病痼疾，加以卒病，当先治其卒病，后乃治其痼疾也。

【鉴】赵良曰：痼疾，病已沉痼，非旦夕可取效者。卒病谓卒然而来，新感之病可取效于旦夕者，乘其所入未深，急去其邪，不便稽留而为患也。且痼疾之人，正气素虚，邪尤易传，设多瞻顾，致令两邪相合，为患不浅。故仲景立言于此，使后学者知所先后也。

师曰：五脏病，各有得者愈。五脏病，各有所恶，各随其所不喜者为病。病者素不应食，而反暴思之，必发热也。

【程】《内经》曰：肝色青，宜食甘。心色赤，宜食酸。肺色白，宜食苦。脾色黄，宜食咸。肾色黑，宜食辛。此五脏得饮食而愈者。肝病愈于丙丁，起于甲乙。心病愈于戊己，起于丙丁。脾病愈于庚辛，起于戊己。肺病愈于壬癸，起于庚辛。肾病愈于甲乙，起于壬癸。此五脏自得其位而愈者。五脏所恶：心恶热，肺恶寒，肝恶风，脾恶湿，肾恶燥，各随其所恶而不喜者为病也。若病人素不食，而暴食之，则食入于阴，长气于阳，必发热也。暴思之，娄全善作暴食之，为是。

案“病者素不应食”以下，必是别条。沈、尤辈接上为义，未免强解。《差后劳复病篇》曰：病人脉已解，而日暮微烦，以病新差，人强与谷，脾胃气尚弱，不能消谷，故令微烦，损谷则愈，正与此条相发。

夫诸病在脏，欲攻之，当随其所得而攻之。如渴者，与猪苓汤，余皆仿此。

【尤】无形之邪，入结于脏，必有所据。水血痰食，皆邪薮也。如渴者，水与热得，而热结在水，故与猪苓汤，利其水而热亦除。若有食者，食与热得，而热结在食，则宜承气汤，下其食而热亦去。若无所得，则无形之邪，岂攻法所能去哉。猪苓汤方见后消渴证中。【鉴】“如渴者”之下，当有“小便不利”四字，必传写之遗也。脏者，里也。