疟病脉证并治第四

证二条 方六首

师曰：疟脉自弦。弦数者多热，弦迟者多寒，弦小紧者下之差，弦迟者可温之，弦紧者可发汗针灸也。浮大者可吐之，弦数者风发也，以饮食消息止之。“弦紧”下，《脉经》有“数”字。“风发”，《外台》作“风疾”。

【程】《内经》曰：痰疟皆生于风，其蓄作有时者，何也？岐伯曰：疟之始发也，先起于毫毛，伸欠乃作，寒栗鼓颔，腰脊俱痛。寒去，则内外皆热，渴欲饮水。方其寒，汤火不能温。及其热，冰水不能寒。此阴阳交争，虚实并作，邪舍于营卫之间，风寒之气不常，故休作有时，而作往来寒热也。木郁则发热，热则脉数，此邪气微者，故以饮食消息止之。《经》曰：五脏病各有得者愈，五脏病各有所恶，各随其不喜者为病，遂其喜恶而消息之，则疟自止。上说如此，后并无汗吐下温针灸之法。去古既远，文多简略，不可考矣。

【徐】疟者，半表半里病，而非骤发之外病也。故《内经》曰：夏伤于暑，秋必疟。又曰：在皮肤之内，肠胃之外。唯其半表半里，则脉必出于弦。弦者，东方甲木之气，经属少阳，故曰疟脉自弦。自者谓感有风寒，而脉唯自弦也。于是脉既有一定之象，而兼数为热，兼迟为寒，此其大纲也。

【尤】疟者，少阳之邪。弦者，少阳之脉。有是邪，则有是脉也。然疟之舍，固在半表半里之间，而疟之气，则有偏多偏少之异。故其病有热多者，有寒多者，有里多而可下者，有表多而可汗可吐者，有风从热出而不可以药散者，当各随其脉而施治也。徐氏曰：脉大者为阳，小者为阴。紧虽寒脉，小紧则内入而为阴矣。阴不可从表散，故曰下之愈。迟既为寒，温之无疑。弦紧不沉，为寒脉，而非阴脉，非阴故可发汗、针灸也。疟脉概弦，而忽浮大，知邪在高分。高者引而越之，故可吐。既云弦数者多热矣，而复申一义云。弦数者风发，见多热不已，必至于极热。热极则生风，风生则肝木侮土，而传其热于胃，坐耗津液。此非徒求之药，须以饮食消息，止其炽热。即梨汁蔗浆，生津止渴之属，正《内经》“风淫于内，治以甘寒”之旨也。

案风发以饮食消息止之，其义未清晰，姑举二氏之说，以备考。《金鉴》云：弦小紧者之“小”字，当是“沉”字，则有可下之理。弦紧者，当是弦浮紧，则有可发汗之理。弦浮大者，当是弦滑大，则有可吐之理，且不遗本文疟脉自弦之意。此说不必矣。徐、尤之注，义自允当。

病疟，以月一日发，当以十五日愈。设不差，当月尽解。如其不差，当云何？师曰：此结为症瘕，名曰疟母，急治之，宜鳖甲煎圆。《脉经》，自“病疟”止“师曰”，此三十字无。“结”上有“疟疾”二字，无“急治之”三字。赵本“圆”作“丸”，下并同。

【程】五日为一候，三候为一气，一气十五日也。夫人受气于天，气节更移，荣卫亦因之以易，故交一节气当愈。不愈者，再易一气，故云月尽解也。【尤】设更不愈，其邪必假血依痰，结为症瘕，僻处胁下，将成负固不服之势，故宜急治。鳖甲煎丸，行气逐血之药颇多，而不嫌其峻，一日三服，不嫌其急，所谓乘其未集而击之也。【魏】寒热杂合之邪，在少阳，而上下格阻之气结厥阴，聚肝下之血分，而实为疟病之母气，足于生疟而不已。此所阴阳互盛，历月经年，而病不除也。盖有物以作患于里，如草树之有根荄，必须急为拔去，不然旋伐旋生，有母在焉，未有不滋蔓难图者矣。

案《玉篇》：痟，莫厚切，病痟癖也。乃疟母之母。从疒者，《三因》云：结为症癖，在腹胁，名曰老疟，亦名曰母疟。

《外台》，作大鳖甲煎，引张仲景《伤寒论》，云出第十五卷中

鳖甲十二分，炙。《千金》作成死鳖，注云：《要略》作鳖甲三两 乌扇三分，烧 黄芩三分 柴胡六分 鼠妇三分，熬 干姜三分 大黄三分 芍药五分 桂枝三分 葶苈一分，熬 石韦三分，去毛 厚朴三分 牡丹五分，去心 瞿麦二分 紫葳三分 半夏一分 人参一分 䗪虫五分，熬 阿胶三分，炙 蜂窠四分，炙 赤硝十二分 蜣螂六分，熬 桃仁二分

上二十三味，为末，取锻灶下灰一斗，清酒一斛，五斗浸灰，候酒尽一半，著鳖甲于中。煮令泛烂如胶漆，绞取汁，内诸药，煎为丸，如梧子大，空心服七丸，日三服。【原注】《千金方》，用鳖甲十二片，又有海藻三分，大戟一分，䗪虫五分，无鼠妇、赤硝二味，以鳖甲煎和诸药为丸。案今考《千金》无鼠妇、紫葳、赤硝，有虻虫、紫菀、海藻、大戟。凡二十四味，分两颇异，不繁引于此。“浸灰，候酒尽一半”，作“以酒浸灰，去灰，取酒”，似是。

【程】疟母者，邪气内搏于脏腑，血气霸留而不行，息而成积，故内结症瘕，而外作往来寒热。《内经》曰：坚者削之，结者行之。以鳖甲，主症瘕寒热，故以为君。邪结于血分者，用大黄、芍药、䗪虫、桃仁、赤硝、牡丹、鼠妇、紫葳攻逐血结为臣。邪结于气分者，厚朴、半夏、石韦、葶苈、瞿麦、乌扇、蜂房、蜣螂下气利小便，以为佐。调寒热，和阴阳，则有黄芩、干姜。通营卫，则有桂枝、柴胡。和气血，则有阿胶、人参。六味又用之，以为使也。结得温即行，灶灰之温，清酒之热，所以制鳖甲，同诸药而逐症瘕、疟母。《内经》曰：治有缓急，方有大小，此急治之大方也。

案乌扇，即射干，见《本经》。《千金》作乌羽。赤硝，《活人书》云：硝石生于赤山。考《本草》，射干散结气腹中邪逆；鼠妇治月闭血瘕寒热；石韦治劳热邪气，利水道；紫葳，治症瘕血闭寒热；瞿麦，利小便，下闭血；蜂窠，治寒热邪气；蜣螂，治腹胀寒热，利大小便；䗪虫，治血积症瘕，破坚；锻灶灰，即锻铁灶中灰尔，亦主症瘕坚积。此方合小柴胡、桂枝、大承气三汤，去甘草、枳实，主以鳖甲，更用以上数品，以攻半表之邪，半里之结，无所不至焉。然《三因》云：古方虽有鳖甲煎等，不特服不见效。抑亦药料难备，此说殆有理焉。

师曰：阴气孤绝，阳气独发，则热而少气烦冤，手足热而欲呕，名曰瘅疟。若但热不寒者，邪气内藏于心，外舍分肉之间，令人消铄肌肉。“肌”，赵本作“脱”。案《素问·疟论》曰：但热而不寒，气内藏于心而外舍于分肉之间，令人消铄肌肉，则赵本为是。

【程】瘅，热也。《内经》曰：瘅疟者，肺素有热，气盛于身，厥逆上冲，中气实而不外泄，因有所用力，腠理开，风寒客于皮肤之内，分肉之间而发。发则阳气盛，阳气盛而不衰，则病矣。其气不及于阴，故但热而不寒。此肺素有热，而成瘅疟也。今所云阴气孤绝者，以热邪亢盛，热盛则气消，故烦冤少气，表里俱病。今手足热而欲呕，心阳脏也，心恶热，邪气内藏于心，外舍于分肉之间，内外燔灼，故令人消铄肌肉。此热藏于心，而为瘅疟也。然则瘅疟之所舍，属心肺两经者欤。

温疟者，其脉如平，身无寒但热，骨节疼烦，时呕，白虎加桂枝汤主之。“呕”下，《千金》有“朝发暮解，暮发朝解，名温疟”十一字。

【程】《内经》曰：温疟得之冬中于风寒，气藏于骨髓之中，至春则阳气大发，邪气不能自出。因遇大暑，脑髓铄肌肉消，腠理发泄，或有所用力，邪气与汗皆出。此病藏之肾，其气先从内出之外也。如是者，阴虚而阳盛，阳盛则热矣。衰则气复反入，入则阳虚，阳虚则寒矣。故先热而后寒，名曰温疟。今但热不寒，则与瘅疟无异。意者《内经》，以先热后寒为温疟，仲景以但热不寒，为温疟也。脉如平，非平也。其气不及于阴，故但热无寒，邪气内藏于心，故时呕，外舍于肌肉，故骨节疼烦。今阳邪偏胜，但热无寒，加桂枝于白虎汤中，引白虎辛寒，而出入营卫，制其阳邪之亢害。【尤】脉如平者，病非乍感，故脉如其平时也。骨节烦疼时呕者，热从肾出，外舍于其合，而上并于阳明也。白虎甘寒除热，桂枝则因其势而达之耳。

白虎加桂枝汤方

知母六两 甘草二两，炙 石膏一斤 粳米二合，案《千金》作六合，据《伤寒论》作六合为是 桂去皮，三两，俞本作桂枝，是

上剉每五钱，水一盏半，煎至八分，去滓温服，汗出愈。俞本“出”下有“即”字。案徐沈作：上五味以水一斗，煮米熟汤成，去滓，温服一升，日三服。一云上剉每五钱，水盏半，煎至八分，去滓温服，汗出愈。尤本依前法。此盖古之煎法，其云钱云盏，系于宋人改定。《千金》云：上四味㕮咀，以水一斗二升，煮米烂，去滓，加桂枝三两，煎取三升，分三服，覆令汗，先寒发热者愈。《外台》引《千金》，方后《伤寒论》云：用秔粳米。不熟稻米是也。

案《圣济总录》：知母汤，治温疟骨节疼痛，时呕，朝发暮解，暮发朝解。即本方。

《活人》白虎加苍术汤，治湿温多汗。于白虎汤中，加苍术三两。此方出《伤寒微旨》，亦仿《金匮》白虎加桂汤。

疟多寒者，名曰牡疟。蜀漆散主之。程作牝疟，《金鉴》同。

【尤】疟多寒者，非真寒也。阳气为痰饮所遏，不得外出肌表，而但内伏心间。心牡脏也，故名牡疟。蜀漆吐疟痰，痰去则阳伸而寒愈。取云母、龙骨者，以蜀漆上越之猛，恐并动心中之神与气也。

案尤注详备，第牡疟之解，本于《喻氏法律》，此恐非也。《外台》引本条云：张仲景《伤寒论》，疟多寒者，名牝疟。吴氏《医方考》云：牝，阴也。无阳之名，故多寒名牝疟。此说得之。《金鉴》云：此言牝疟，其文脱简，《内经》已详，不复释。今考《内经》，无牝疟证，亦误。《兰台轨范》云：似当作“牝”字，诸本皆作“牡”，存考。

蜀漆散方

蜀漆洗，去腥。案赵本“洗”作“烧”，非 云母烧二日夜 龙骨等分

上三味，杵为散，未发前以浆水服半钱。温疟，加蜀漆半分，临发时，服一钱匕。【原注】一方“云母”作“云实”。“浆水”，《千金》作“酢浆”，《外台》作“清浆水”。尤本删“温疟”以下十四字，《千金》注云：《要略》不用云母，用云实。

【程】蜀漆，常山苗也，得浆水能吐疟之顽痰。三阴者，其道远，故于未发之先服，令药入阴分，以祛其邪。属心肺者，其道近，故于临发之时服，令药力入心肺，以祛其邪。此方乃吐顽痰，和阴阳之剂，故牝疟、温疟俱可服。

《医通》云：方后有云，湿疟，加蜀漆半分，而坊本误作温疟，大谬。此条本以邪伏髓海，谓之牝疟。赵以德不辨亥豕，注为邪在心而为牡，喻嘉言亦仍其误而述之，非智者之一失欤。案危氏《得效方》云：寒热身重，烦疼胀满，名湿疟。《丹溪纂要》云：在三阴，总谓之湿疟。湿疟之称，古经方无所考，仅见于此，则其言不可从。况邪伏髓海之说，未见所据。

《仁斋直指》云：凡疟方来与正发，不可服药。服药在于未发两时之先。否则药病交争，转为深害。

案以未发前服之语观之，即是后世所谓截疟之药也。《外台》载《广济》常山汤：常山三两，以浆水三升，浸经一宿，煎取一升，欲发前顿服之，后微吐瘥止，与本方其意殆同矣。

附《外台秘要》方程本、《金鉴》并不载附方，以下各篇同。

治牡疟。

牡蛎四两，熬 麻黄去节，四两 甘草二两 蜀漆三两，《外台》云：若无，用常山代之

上四味，以水八升，先煎蜀漆、麻黄，去上沫，得六升，内诸药，煎取二升，温服一升。若吐，则勿更服。

【尤】案此系宋孙奇等所附。盖亦蜀漆散之意，而外攻之力较猛矣。赵氏云：牡蛎软坚消结，麻黄非独散寒，且可发越阳气，使通于外，结散阳通，其病自愈。

《外台》云：仲景《伤寒论》，牝疟多寒者，名牝疟，牡蛎汤主之。依此，则“牡”即“牝”之讹。

此方《外台》列于蜀漆散前，云并出第十五卷中。

治疟病发渴者，亦治劳疟。

柴胡八两 人参 黄芩 甘草各三两 瓜蒌根四两 生姜二两 大枣十二枚

上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓再煎，取三升，温服一升，日二服。

【徐】《伤寒论》：寒热往来，为少阳邪在半表里故也。疟邪亦在半表里，故入而与阴争则寒，出而与阳争则热。此少阳之象也。是谓少阳而兼他经之证则有之，谓他经而全不涉少阳，则不成其为疟矣。所以小柴胡，亦为治疟主方。渴易半夏加瓜蒌根，亦治少阳成法也。攻补兼施，故亦主劳疟。

《外台》云：张仲景《伤寒论》，疟发渴者，与小柴胡去半夏加瓜蒌汤。《经心录》：疗劳疟，出第十五卷中。

案《巢源·劳疟候》云：凡疟积久不瘥者，则表里俱虚，客邪未散，真气不复，故疾虽暂间，小劳便发。

治疟寒多，微有热，或但寒不热。原注服一剂如热。俞本“姜”作“萎”，非。

柴胡半斤 桂枝三两，去皮 干姜二两 瓜蒌根四两 黄芩三两 牡蛎二两，熬 甘草二两，炙

上七味，以水一斗二升，煎取六升，去滓再煎，取三升，温服一升，日三服。初服微烦，复服汗出便愈。

徐胸中阳气，散行于分肉之间，今以邪气痹之，则外卫之阳，郁伏于内守之阴。而血之痹者，既寒凝而不散，遇卫气行阳二十五度而病发。其邪之入营者，既无外出之热，而营之素痹者，亦不出而与阳争，所以多寒少热，或但寒不热也。小柴胡本阴阳两停之方，寒多故加桂枝、干姜，则进而从阳，痹着之邪，可以开矣。更加牡蛎，以软其坚垒，则阴阳豁然贯通，而大汗解矣。所以云一剂如神。案瓜蒌根除留热，徐氏不释者何。

案此方，《外台·疟门》无所考，本出于《伤寒·太阳中篇》。

《医通》云：小柴胡汤，本阴阳两停之方，可随疟之进退，加桂枝、干姜，则进而从阳。若加瓜蒌、石膏，则退而从阴，可类推矣。