胸痹心痛短气病脉证治第九

论一首 证一首 方十首

师曰：夫脉当取大过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛。所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹心痛者，以其阴弦故也。过不间，《脉经》有“与”字。

【鉴】脉太过则病，不及亦病，故脉当取太过不及，而候病也。阳微，寸口脉微也。阳得阴脉，为阳不及，上焦阳虚也。阴弦，尺中脉弦也。阴得阴脉，为阴太过，下焦阴实也。凡阴实之邪，皆得以上乘阳虚之胸，所以病胸痹心痛。胸痹之病，轻者，即今之胸满，重者今之胸痛可也。李彣曰：《内经》云：胃脉平者，不见太过不及，则病见矣。寸脉为阳，以候上焦，正应胸中部分。若阳脉不及而微，则为阳虚，主病上焦，故受病胸痹。尺脉太过，而弦则为阴盛，知在下焦，故上逆为痛也，【尤】阳主开，阴主闭，阳虚而阴干之，即胸痹而痛。痹者，闭也。

案《灵·本脏篇》云：肺大则多饮，善病胸痹、喉痹、逆气。《巢源》云：胸痹之候，胸中幅幅如满，噎塞不利，习习如痒，喉里涩唾燥，甚者心里强否急痛，肌肉苦痹，绞急如刺，不得俯仰，胸前皮皆痛，手不能犯，胸满短气，咳唾引痛，烦闷白汗出，或彻背膂，其脉浮而微者是也。不治数日杀人。《三因》作胸痞。

平人无寒热，短气不足以息者，实也。平，赵本作凡。

【尤】平人，素无疾之人也。无寒热，无新邪也。而仍短气不足以息，当是里气暴实，或痰或食或饮，碍其升降之气而然。盖短气有从素虚宿疾而来者，有从新邪暴遏而得者，二端并否，其为里实无疑，此审因察病之法也。【鉴】平人，无病之人也。无寒热，无表邪也。平人无故而有短气不足以息之证，不可责其虚也。此必邪在胸中，痹而不通，阻碍呼吸，当责其实也。李彣曰：上节云责其极虚，此又云实，何也？《经》云：邪之所凑，其气必虚。留而不去，其病为实是也。

《明理论》云：短气者，呼吸虽数，而不能相续，似喘不摇肩，似呻吟，而无痛者是也。

胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数，瓜蒌薤白白酒汤主之。

【程】《内经》曰：肺痹者，烦满喘而呕。心痹者，脉不通，烦则心下鼓，暴上气而喘。胸中者，心肺之分，故作喘息咳唾也。诸阳受气于胸，而转行于背。气痹不行，则胸背为痛，而气为短也。寸脉沉迟，关脉小紧，皆寒客上焦之脉。数，字误。

案沈云：“迟”字下当有一“若”字。盖此论当以寸口脉沉而迟，为虚寒之证。关上小紧数，瓜蒌薤白白酒汤，为寒实之证，另作一节解，否则岂有迟数二脉同见之理哉。此说似有理，然不如程之为误文之义长矣。

《张氏医通》云：寸口脉沉迟者，阳气衰微也。关上小紧者，胃以上有阴寒结聚，所以胸中喘息咳唾，胸背痛而短气。瓜蒌性润，专以涤垢腻之痰。薤白臭秽，用以通秽浊之气，同气相求也。白酒熟谷之液，色白上通于胸中，使佐药力，上行极而下耳。案张不注及数脉，其意盖与程同。

瓜蒌薤白白酒汤方

瓜蒌实一枚，捣 薤白半斤 白酒七升

上三味，同煮取二升，分温再服。

案薤白，《本草》：辛苦温。《别录》云：温中，散结气。杜甫《薤诗》云：“衰年关膈冷，味暖并无忧。”可见其以辛温，而散胸膈中之结气也。白酒注家无解，似指为酒之白者。然《灵枢·经筋篇》以白酒和桂云云，且饮美酒。由此观之，白酒非常酒。《千金方》用白截浆一斗，《外台》引仲景《伤寒论》载本条云：瓜蒌薤白白酒汤主之，而方中则用白截酒。程敬通云：截音再，酢浆也。知白酒即是浆酢，今用米醋极验。

《千金》瓜蒌汤，主疗与本文同。

瓜蒌实一枚 半夏半升 薤白一斤 枳实二两 生姜四两

上五味㕮咀，以白截浆一斗，煮取四升，服一升，日二。仲景、《肘后》不用生姜、枳实、半夏。《外台》引《千金》同。

胸痹不得卧，心痛彻背者，瓜蒌薤白半夏汤主之。《外台》引仲景《伤寒论》，半夏下有“白截浆”三字。

【尤】胸痹不得卧，是肺气上而不下也。心痛彻背，是心气塞而不和也。其痹为尤甚矣。所以然者，有痰饮以为之援也。故于胸痹药中，加半夏，以逐痰饮。

《张氏医通》云：心痛彻背者，胸中痰垢积满，循脉而溢于背。背者胸之府，故于前药，但加半夏，以祛痰积之痹逆也。

瓜蒌薤白半夏汤方

瓜蒌实一枚，捣 薤白三两 半夏半升 白酒一斗，《外台》作白截浆云，《古今录验》《范汪》同

上四味煮，取四升，温服一升，日三服。

《圣惠方》治胸痹不得卧，心痛彻背方

瓜蒌一枚 桂心三分 半夏一两，汤洗七遍，去滑

上件药，捣筛为散，每服三钱，以浆水一中盏，入薤白七茎，生姜半分，煎至六分，去滓，稍热频服。

胸痹心中痞气，气结在胸，胸满胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之，人参汤亦主之。赵本作心中痞留，气结在胸，徐、沈同。《外台》作心中痞坚留，气结于胸。逆下有“气”字。

【魏】胸痹自是阳微阴盛矣。心中痞气，气结在胸，正胸痹之病状也。再连胁下之气，俱逆而抢心，则痰饮水气，俱乘阴寒之邪，动而上逆，胸胃之阳气，全难支拒矣。故用枳实薤白桂枝汤，行阳开郁，温中降气，犹必先后煮治，以融和其气味，俾缓缓荡除其结聚之邪也。再或虚寒已甚，无敢恣为开破者，故人参汤亦主之，以温补其阳，使正气旺，而邪气自消，又治胸痹从本治之一法也。

《张氏医通》云：二汤，一以治胸中实痰外溢，用薤白桂枝以解散之，一治胸中虚痰内结，即用人参理中以清理之。一病二治，因人素禀而施，两不移易之法也。

案《千金》治中汤、胸痹方，别标为一条，《外台》亦引仲景《伤寒论》，疗胸痹理中汤，即并人参汤。方后注云：张仲景曰，胸痹心中痞坚，留气结于胸，胸满，胁下逆气抢心，理中汤亦主之。而引《范汪》出枳实薤白桂枝汤方，名枳实汤，方后云：此本仲景《伤寒论》方。

枳实薤白桂枝汤

枳实四枚 厚朴四两 薤白半斤 桂枝一两 瓜蒌实一枚，捣

上五味，以水五升，先煮枳实厚朴，取二升，去滓，内诸药，煮数沸，分温三服。《千金》，用厚朴三两，薤白一斤。

人参 甘草 干姜 白术各三两

上四味，以水八升，煮取三升，温服一升，日三服。

【程】此即理中汤也。中气强则痞气能散，胸满能消，胁气能下。人参白术所以益脾，甘草干姜所以温胃，脾胃得其和，则上焦之气开发，而胸痹亦愈。

胸痹，胸中气塞，短气，茯苓杏仁甘草汤主之，橘枳姜汤亦主之。《千金》《外台》无“橘枳姜汤主之”七字。

【鉴】胸痹，胸中急痛，胸痹之重者也。胸中气塞，胸痹之轻者也。【程】膻中为气之海，痹在胸中，则气塞短气也。《神农经》曰：茯苓主胸胁逆气，杏仁主下气，甘草主寒热邪气，为治胸痹之轻剂。

茯苓杏仁甘草汤方《千金》名茯苓汤，《外台》引《千金》，方后云仲景《伤寒论》同

茯苓三两 杏仁五十枚 甘草一两

上三味，以水一斗，煮取五升。温服一升，日三服，不差更服。

《外台》《古今录验》疗气忽发满胸急方。

于本方中，去甘草加橘皮。

橘皮枳实生姜汤方《千金》无方名，《外台》作橘皮枳实汤

橘皮一斤，《外台》作半斤 枳实三两，《外台》作四枚 生姜半斤

上三味，以水五升，煮取二升。分温再服。【原注】《肘后》《千金》云治胸痹，胸中幅幅如满噎塞，习习如痒，喉中涩唾沫。《外台》引仲景《伤寒论》，主疗与《肘后》《千金》同，方后云《肘后》《小品》《文仲》《深师》《范汪》《古今录验》《经心录》《千金》同。

【程】气塞气短，非辛温之药，不足以行之。橘皮、枳实、生姜辛温，同为下气药也。《内经》曰：病有缓急，方有大小，此胸痹之缓者，故用君一臣二之小方也。

胸痹缓急者，薏苡仁附子散主之。《外台》引《古今录验》，“痹”下有“偏”字。

【程】寒邪客于上焦则痛急，痛急则神归之，神归之则气聚，气聚则寒邪散，寒邪散则痛缓。此胸痹之所以有缓急者，亦心痛去来之义也。薏苡仁除痹下气，大附子以温中散寒。【鉴】李彣曰：缓急者，或缓而痛暂止，或急而痛复作也。薏苡仁入肺利气，附子温中行阳，为散服，则其效更速矣。

案缓急之缓，或谓绞字之讹，此说似是而却非。《外台》载胸痹心下坚痞缓急方四首，《圣惠》亦同，故知程李之解是也。

薏苡仁附子散方

薏苡仁十五两 大附子十枚，炮

上二味，杵为散，服方寸匕，日三服。

案《外台》引《古今录验》，载薏苡仁散二方。初一方，用薏苡仁五百枚，甘草三两。后一方与本方同，唯用薏苡仁一千五百枚。云此方出《僧深》，《范汪》同。仲景方，用薏苡仁十五两。

《圣惠方》薏苡仁散，治胸痹心下坚痞缓急。

薏苡仁二两 附子二两，炮 甘草一两，炙

上捣筛为散，每服三钱，以水一中盏，入生姜半分，煎至六分，去滓稍热频服之。

心中痞，诸逆心悬痛，桂枝生姜枳实汤主之。《肘后》痛下有“心下牵急懊𢙐痛”六字。

【程】心中痞，即胸痹也。诸逆，如胁下逆抢心之类，邪气独留于上，则心悬痛。枳实以泄痞，桂枝以下逆，生姜以散气。【尤】诸逆，该痰饮客气而言。心悬痛，谓如悬物摇而痛，逆气使然也。【鉴】心悬而空痛，如空中悬物，动摇而痛也。用桂枝生姜枳实汤，通阳气，破逆气，痛止痞开矣。

潘氏《续焰》云：悬者，悬阁之义，不在胃，而悬留于腹胁间也。

桂枝生姜枳实汤方

《外台》载仲景《伤寒论》：心下悬痛，诸逆大虚者，桂心生姜枳实汤。方同。

桂枝 生姜各三两 枳实五枚，徐、沈、尤枚作两。《外台》有“炙”字

上三味，以水六升，煮取三升，分温三服。

《千金》桂心三物汤 治心下痞，诸逆悬痛。

桂心二两 胶饴半斤 生姜二两

上药切，以水四升，煮二味，取三升，去滓，内饴，分三服。

心痛彻背，背痛彻心，乌头赤石脂圆主之。

【鉴】 心痛彻背，尚有休止之时，故以瓜蒌薤白白酒加半夏汤平剂治之。此条心痛彻背，背痛彻心，是连连痛而不休，则为阴寒邪甚，浸浸乎阳光欲熄，非薤白、白酒之所能治也，故以乌头赤石脂丸主之。方中乌附椒姜一派，大辛大热，别无他顾，峻逐阴邪而已。李彣曰：心痛在内而彻背，则内而达于外矣。背痛在外而彻心，则外而入于内矣。故既有附子之温，而复用乌头之迅，佐干姜行阳，大散其寒，佐蜀椒下气，大开其郁，恐过于大散大开，故复佐赤石脂入心以固涩，而收阳气也。

赤石脂丸方

《外台》引仲景《伤寒论》云。《千金》《必效》《文仲》《范汪》《经心录》等同。

蜀椒一两，一法二分，《外台》作二分 乌头一分，炮 附子半两，炮，一法一分，《外台》作一分 干姜一两，一法一分，《外台》作二分

赤石脂一两，一法二分，《外台》作二分

上五味末之，蜜丸，如梧子大，先饮服一丸，日三服，不知，稍加服。《千金》名乌头圆，用乌头六铢，附子、蜀椒各半两，注云《范汪》不用附子，《崔氏》用桂半两为六味。

《外台》云：此方丹阳有隐士，出山云，得华佗法。若久心痛，每旦服三丸，稍加至十丸，尽一剂，遂终身不发。

九痛丸 治九种心痛。《外台》引《千金》名附子丸，徐本标“附方”二字，沈同。程云，非仲景方，并是。

附子三两，《千金》用三两 生狼牙一两，炙香，《千金》用生狼毒四两，《外台》同 巴豆一两，去皮心，熬研如脂 人参 干姜 吴茱萸各一两，《千金》用干姜二两

上六味末之，炼蜜丸如梧子大，酒下，强人初服三丸，日三服，弱者二丸。兼治卒中恶，腹胀痛，口不能言。又治连年积冷，流注心胸痛，并冷冲上气，落马坠车，血疾等皆主之。忌口如常法。冲，赵本作肿，非。

【程】九痛者，一虫心痛，二注心痛，三风心痛，四悸心痛，五食心痛，六饮心痛，七冷心痛，八热心痛，九去来心痛。案以上见《千金》本方主疗。虽分九种，不外积聚、痰饮、结血、虫注、寒冷而成。附子、巴豆散寒而破坚积，狼牙、茱萸杀虫注而除痰饮，干姜、人参理中气而和胃脘，相将治九种之心痛。巴豆除邪杀鬼，故治中恶，腹胀痛，口不能言，连年积冷，流注心胸痛，冷气上冲，皆宜于辛热。辛热能行血破血，落马坠车，血凝血积者，故并宜之。