痰饮咳嗽病脉证并治第十二

论一首 脉证二十一条 方十九首

此篇《脉经》接前肺痿肺痈咳嗽上气为一篇。痰饮作淡饮，下并同。

问曰：夫饮有四，何谓也？师曰：有痰饮，有悬饮，有溢饮，有支饮。

问曰：四饮，何以为异？师曰：其人素盛今瘦，水走肠间，沥沥有声，谓之痰饮。饮后水流在胁下，咳唾引痛，谓之悬饮。饮水流行，归于四肢，当汗出而不汗出，身体疼重，谓之溢饮。咳逆倚息，气短不得卧，其形如肿，谓之支饮。沥沥，《巢源》作漉漉。气短，诸本作短气。

【程】《圣济总录》曰：三焦者，水谷之道路，气之所终结也。三焦调适，气脉平匀，则能宣通水液，行入于经，化而为血，灌溉周身。若三焦气塞，脉道壅闭，则水饮停滞，不得宣行，聚成痰饮，为病多端。又因脾土不能宣达，致水饮流溢于中，布散于外，甚则五脏受病也。痰饮者何？以平人水谷之气，入于胃变化精微，以充肌肉，则形盛。今不能变化精微，但化而为痰饮，此其人所以素盛今瘦，故水走肠间，沥沥作声也。

【沈】饮后水流在胁下者，乃饮积于胃，腠理不密，如汗漐漐，横溢胃外，流于胁下，而为悬饮。悬饮者，犹物悬挂其处之义也。胁乃阴阳之道路，悬饮阻抑往来之气，咳则气吸吊动于胁，咳唾则引痛矣。盖脾肺之气，不能转运，饮水流行，泛于四肢皮肤肌肉之间，即当汗出而散。设不汗出，凝逆经隧，身体疼重，而为溢饮。《经》谓溢饮者，渴暴多饮，而溢入肌皮肠胃之外，是也。若溢出于胃，从下注上，贮于胸膈之间，壅遏肺气，上逆而内，则咳逆倚息，短气不得卧。外应皮毛，肺气壅而不行，则如肿，故为支饮也。【鉴】痰饮、恶饮、溢饮、支饮，言饮病之情状也。四饮亦不外乎留饮、伏饮之理。但因其流水之处，特分之四耳。由其状而命之名，故有四也。李彣曰：夫饮有四，而此独以痰饮名总之。水积阴或为饮，饮凝阳或为痰，则分而言之饮有四，合而言之总为痰饮而已。

案痰本作淡，王羲之《初月帖》：淡闷干呕。宋·黄伯思《法帖刊误》云：淡，古淡液之淡，干，古干湿之干。今人以淡作痰，以干作干，非也。而《肘后方》有治痰痫诸方，即痰饮也。考唐慧琳《一切经音义》云：淡阴，谓胸上液也。医方多作淡饮。又云：痰痫，上音谈，下阴禁反，案痰痫字无定体，胸膈中气病也。津液因气凝结不散，如筋胶引挽不断，名为痰痫。盖痰字，始见于《神农本经》巴豆条云：留饮痰癖。而饮字，则见于《内经·刺志论》云：脉小血多者，饮中热也。王注：溜饮也。又溢饮，见于《脉要精微论》。依以上数义而考之，痰饮，即津液为病之总称。故《本经》以题篇目，而又以肠间沥沥有声为痰饮者，犹伤寒外邪之统名，而又以麻黄汤一证，呼为伤寒之类。本条痰饮，又与稀则曰饮，稠则曰痰之义亦自异。程云：痰饮，《脉经》《千金翼》俱作淡饮，当以淡饮为是。若痰饮则稠黏，不能走肠间沥沥作声也。此说似是而却非，不知痰乃淡从广者。况《千金翼》，淡饮，五饮之一。与本条所谓颇异。

云：大五饮圆，主五种饮。一曰留饮，停水在心下。二曰游饮，水游在两胁下。三曰淡饮，水在胃中。四曰溢饮，水溢在膈上五脏间。五曰流饮，水在肠间，动摇有声。《千金》同。所谓流饮，乃似本条之痰饮。《巢源》云：流饮者，由饮水多，水流走于肠胃之间，漉漉有声，谓之流饮。亦本条之痰饮也。

《巢源》云：悬饮，谓饮水过多，留注胁下，令胁间悬痛，咳唾引胁痛，故云悬饮。又云：支饮，谓饮水过多，停积于胸膈之间，支乘于心，故云支饮。案支字，徐为肺之支脉，程为支散之义。魏云：分也。尤云：如水之有派，木之有枝。并不通。今依《巢源》：支，枝同，谓支撑于心膈之间。支满，支结，义皆同。王注《六元正纪》支痛云：支，拄妨也。为是。

水在心，心下坚筑。短气，恶水不欲饮。《千金》作心下坚筑筑。

【尤】水，即饮也。坚筑，悸动有力，筑筑然也。短气者，心属火而畏水，水气上逼，则火气不伸也。【徐】脏中非真能蓄有形之水，不过饮气侵之，不可泥。

水在肺，吐涎沫，欲饮水。

【程】联绵不断者曰涎，轻浮而白者曰沫。涎者津液所化，沫者水饮所成。酿于肺经则吐，吐多则津液亦干，故欲饮水。

水在脾，少气身重。

【徐】脾主肌肉，且恶湿。得水气，则濡滞而重。脾精不运，则中气不足，而倦怠少气。

水在肝，胁下支满，嚏而痛。

【程】肝脉布胁肋，故胁下支满，水在肝，则条达之性为水郁，其气上走颃颡，至蓄门而出鼻孔，因作嚏也。嚏则痛引胁肋，故嚏而痛。

水在肾，心下悸。

【程】水在肾，则肾气凌心，故筑筑然悸也。

夫心下有留饮，其人背寒冷如手大。手，原本作水，今依诸本改订。徐、沈、尤作掌。

【尤】留饮，即痰饮之留而不去者也。背寒冷如掌大者，饮留之处，阳气所不入也。【程】诸阳受气于胸中，而转行于背，心下有留饮，则阳气抑遏而不行，故背寒冷如手大者，言其不尽寒也。

《医学六要》：仲景曰，心下有留饮，其人背恶寒，冷如冰，茯苓丸。茯苓一两，半夏二两，枳壳五钱，风化硝二钱半，共末，姜汁糊丸桐子大，姜汤下三十丸。案此《指迷》茯苓丸也，而引仲景者何。又王隐君滚痰丸主疗，有脊上一条如线之寒起证，亦与此同。

留饮者，胁下痛引缺盆，咳嗽则辄已。【原注】一作转甚。案《脉经》《千金》，作转甚，程、《金鉴》从之。

【程】缺盆者，五脏六腑之道，故饮留于胁下，而痛上引缺盆。引缺盆则咳嗽，咳嗽则痛引胁下而转甚。此属悬饮。转甚，一本作辄已，未有咳嗽而胁下痛，引缺盆辄愈也。

胸中有留饮，其人短气而渴，四肢历节痛，脉沉者有留饮。脉沉以下，程为另条。

【程】胸中者，属上焦也。今为留饮隔碍，则气为之短，津液不能上潮，则口为之渴也。饮者，湿类也，流于关节，故四肢历节痛也。《经》曰：脉得诸沉者，当责有水。故脉沉者为水饮。【尤】四肢历节痛，为风寒湿在关节。若脉不浮而沉，而又短气而渴，则知是留饮为病，而非外入之邪矣。

膈上病痰，满喘咳吐，发则寒热，背痛腰疼，目泣自出，其人振振身𥆧剧，必有伏饮。病痰，《脉经》《千金》作之病。《脉经》注云：目泣自出，一作目眩。

【尤】伏饮，亦即痰饮之伏而不觉者，发则始见也。身热背疼腰疼，有似外感，而兼见喘满咳唾，则是《活人》所谓痰之为病，能令人憎寒发热，状类伤寒者也。目泣自出，振振身𥆧动者，饮发而上逼液道，外攻经隧也。

案《金鉴》云：即今之或值秋寒，或感春风，发则必喘满咳吐，痰盛寒热，背痛腰疼，咳剧则目泣自出，咳甚则振振身动，世俗所谓吼喘病也。今验吼喘，未见振振周身者，故欠闻字不解。盖以其有所不妥者乎？况吼喘，乃前篇肺胀中之一证，与此自异。

夫病人饮水多，必暴喘满，食少饮多，水停心下，甚者则悸，微者短气，脉双弦者，寒也。皆大下后喜虚，脉偏弦者，饮也。《千金》《外台》虚下有“耳”字。脉双弦以下，程为别条，《金鉴》同，是。沈、徐无“喜”字，程、魏、《金鉴》作大下后里虚。

【程】饮水多，则水气泛溢于胸膈，必暴喘满也。凡人食少饮多，则胃土不能游溢精气，甚者必停于心下而为悸。微者则填于胸膈，而为短气也。【鉴】凡病人食少饮多者，为消渴病。小便不利者，为留饮。留饮者，即今之停水饮病也。【尤】水溢入肺者，则为喘满。水停心下者，甚则水气凌心而悸，微则气被饮抑而短也。变弦者，两手皆弦，寒气周体也。偏弦者，一手独弦，饮气偏注也。

案徐云：有一手两条脉，亦曰双弦。此乃元气不壮之人，往往多见此脉，亦属虚。适愚概温补中气，兼化痰，应手而愈。此本于《吴氏脉语》，云：双弦者，脉来如引二线也。然与经文双弦义递别。

肺饮不弦，但苦喘短气。苦，《脉经》《千金》作喜。

【尤】肺饮，饮之在肺中者，五脏独有肺饮，以其虚而能受也。肺主气而司呼吸，苦喘短气，肺病已着，脉虽不弦，可以知其有饮矣。

支饮亦喘而不能卧，加短气，其脉平也。卧，《千金》《外台》作眠。

【尤】支饮上附于肺，即同肺饮。故亦喘而短气，其脉亦平，而不必弦也。按后十四条云：咳家其脉弦，为有水。夫咳为肺病，而水即是饮。而其脉弦，此云肺饮不弦，支饮脉平，未详何谓。

案脉平，诸注纷纭，多属附会，尤为未详，可谓卓见矣。

病痰饮者，当以温药和之。

【沈】此言痰饮属阴，当用温药也。脾失健运，水湿酿成痰饮，其性属湿，而为阴邪，故当温药和之。即助阳而胜脾湿，俾阳运化，湿自除矣。【魏】言和之，则不专事温补，即有行消之品，亦概其义例于温药之中，方谓之和之，而不可谓之补之益之也。盖痰饮之邪，因虚而成，而痰实物，必亦少有开导，总不出温药和之四字，其法尽矣。

《外台》引《范汪》：病痰者，当以温药和之。半夏汤，即《千金》小半夏汤，附于后。

心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之。《脉经》作甘草汤。

【徐】心下有痰饮，心下非即胃也，乃胃之上，心之下。上焦所主，唯其气挟寒湿阴邪，冲胸及胁，而为支满。支者，撑定不去，如痞状也。阴邪抑遏上升之阳，而目见玄色故眩。苓桂术甘汤，正所谓温药也。桂甘之温化气，术之温健脾，苓之平而走下，以消饮气，茯苓独多，任以君也。

《灵·经脉篇》云：包络是动，则胸胁支满，心中憺憺大动。

茯苓桂枝白术甘草汤方 《千金》名甘草汤

茯苓四两 桂枝 白术各三两 甘草二两

上四味，以水六升，煮取三升，分温三服，小便则利。

《圣济总录》：茯苓汤，治三焦有水气，胸胁支满目眩。即本方。

夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之。方见上。肾气丸亦主之。方见《妇人杂病》中。

【徐】短气有微饮，即上文微者短气也。然支饮、留饮，水在心，皆短气。总是水停心下，故曰当从小便去之。【尤】气为饮抑则短，欲引其气，必蠲其饮。饮水类也，治水必自小便去之。苓桂术甘，益土气以行水。肾气丸，养阳气以化阴。虽所主不同，而利小便则一也。

案《喻氏法律》云：苓桂术甘汤，主饮在阳，呼气之短。肾气丸主饮在阴，吸气之短。盖呼者出心肺，吸者入肾肝，此说甚凿矣。盖苓桂术甘，治胃阳不足，不能行水，而微饮停于心下以短气。肾气丸，治肾虚而不能收摄水，水泛于心下以短气。必察其人之形体脉状，而为施治。一证二方，各有所主，其别盖在于斯耶。

《严氏济生方》云：有病喜吐痰唾，服八味圆，而作效者，亦有意焉。王叔和云：肾寒多唾。盖肾为水之官，肾能摄水，肾气温和，则水液运下，肾气虚寒，则邪水上溢。其间用山茱萸、山药辈，取其补，附子、肉桂，取其温，茯苓、泽泻，取其利，理亦当矣。

病者脉伏，其人欲自利，利反快，虽利，心下续坚满，此为留饮欲去故也，甘遂半夏汤主之。《脉经》《千金》《外台》，“反”上有“者”字。

【魏】病者脉伏，为水邪压溺，气血不能通，故脉反伏而不见也。其人欲自利，利反快，水流湿而就下，以下为暂泄其势，故暂安适也。然旋利而心下续坚满，此水邪有根蒂，以维系之，不可以顺其下利之势，而为削灭也。故曰，此为留饮欲去故也。盖阴寒之气立其基，水饮之邪成其穴，非开破导利之，不可也。

案《金鉴》云：“此为留饮欲去故也”句，当在利反快之下，必传写之讹。盖此一句释上文，必非传写之讹。

甘遂半夏汤方

《外台》引《千金》云：此本仲景《伤寒论》方

甘遂大者，三枚 半夏十二枚，以水一升，煮取半升，去滓 芍药五枚，《千金》作二枚，《外台》作一两 甘草如指大一枚，炙，一本作无。《千金》作一枚，如指大，水一升，煮取半升。案一本作无，四字未详

上四味，以水二升，煮取半升，去滓，以蜜半升和药汁，煎取八合顿服。《千金》作上四味，以蜜半升，内二药汁，合得一升半，煎取八合，顿服之。案《千金》近是。

【程】留者行之，用甘遂以决水饮。结者散之，用半夏以散痰饮。甘遂之性直达，恐其过于行水，缓以甘草、白蜜之甘，收以芍药之酸，虽甘草、甘遂相反，而实有以相使，此酸收甘缓，约之之法也。《灵枢经》曰：约方犹约囊，其斯之谓与。【尤】甘草与甘遂相反，而同用之者，盖欲其一战，而留饮尽去，因相激而相成也。芍药、白蜜不特安中，抑缓药毒耳。

脉浮而细滑，伤饮。

【鉴】凡饮病得脉浮而细滑者，为痰饮初病，水邪未深之诊也。李彣曰：饮脉当沉，今脉浮者，水在肺也。【徐】不曰有饮，而曰伤饮，见为外饮所骤伤，而非停积之水也。

脉弦数有寒饮，冬夏难治。

【尤】脉弦数而有寒饮，则病与脉相左，魏氏所谓饮自寒，而挟自热是也。夫相左者，必相持，冬则时寒助饮，欲以热攻，则脉数必甚。夏则时热助脉，欲以寒治，则寒饮为碍，故曰难治。

案此条难解，《金鉴》改数作迟，肆矣。

脉沉而弦者，悬饮内痛。病悬饮者，十枣汤主之。

【鉴】赵良曰：脉沉病在里也。凡弦者，为痛、为饮、为癖。悬饮结积，在内作痛，故脉见沉弦。【尤】脉沉而弦，饮气内聚也。饮内聚，而气击之则痛。【徐】主十枣汤者，甘遂性苦寒，能泻经隧水湿，而性更迅速直达。大戟性苦辛寒，能泻脏腑之水湿，而为控涎之主。芫花性苦温，能破水饮窠囊，故曰破癖须用芫花。合大枣用者，大戟得枣，即不损脾也。盖悬饮原为骤得之证，故攻之不嫌峻而骤，若稍缓而为水气，喘息浮肿。《三因方》，以十枣汤药为末，枣肉和丸以治之，可谓善于变通者矣。

十枣汤方《外台》引《千金》云，此本仲景《伤寒论》方。

芫花熬 甘遂 大戟各等分

上三味，捣筛，以水一升五合，先煮肥大枣十枚，取八合，去滓，内药末，强人服一钱匕，羸人服半钱，平旦温服之，不下者，明日更加半钱。得快下后，糜粥自养。捣筛，《太阳下篇》作各别为散。快下，原本作快之，今改。

《千金》云：十枣汤，治病悬饮者，若下后不可与也。凡上气汗出而咳者，此为饮也。又云：钱匕者，以大钱上全抄之。若云半钱匕者，则是一钱抄取一边尔，并用五铢钱也。

《外台》：《深师》朱雀汤，疗久病癖饮，停痰不消，在胸膈上液液，时头眩痛苦挛，眼睛、身体、手足、十指甲尽黄。亦疗胁下支满，饮辄引胁下痛。

即本方，用甘遂、芫花各一分，大戟三分，大枣十二枚。

《圣济总录》：三圣散，治久病饮癖停痰，及胁支满，辄引胁下痛。即本方。

又芫花汤，治水肿，及支满避饮。

于本方，加大黄、甘草、五味各一两。上粗捣筛，每服三钱匕，水二盏，枣二枚，擘破，同煎至九分，下芒硝半钱，更煎一沸，去滓温服，以利为度。

《宣明论》云：此汤兼下水肿腹胀，并酒食积，肠垢积滞，痃癖坚积蓄热，暴痛疟气久不已。或表之正气与邪热，并甚于里，热极似阴，反寒战，表气入里，阳厥极深，脉微而绝，并风热燥甚，结于下焦，大小便不通，实热腰痛，及小儿热结，乳癖积热，作发风潮搐，斑疹热毒，不能了绝者。

《宣明论》：三花神祐丸，治壮实人，风痰郁热，肢体麻痹，走注疼痛，湿热肿满，气血壅滞，不得宣通，及积痰翻胃。服三丸后，转加痛闷，此痰涎壅塞，顿攻不开，再加二丸，快利则止。

本方，去大枣，加大黄、黑丑、轻粉，水丸。

《丹溪心法》：小胃丹，治胸膈肠胃，热痰湿痰。

本方，加黄柏、大黄，粥丸。

《嘉定县志》云：唐杲，字德明，善医。太仓武指挥妻起立如常，卧则气绝欲死。杲言是为悬饮，饮在喉间，坐之则坠，故无害，卧则壅塞诸窍，不得出入，而欲死也。投以十枣汤而平。

病溢饮者，当发其汗，大青龙汤主之，小青龙汤亦主之。《脉经》《千金》，无“大青龙汤主之”六字及“亦”字。《千金》云：《范汪》用大青龙汤。

【程】《内经》云：溢饮者，渴暴多饮，而易入肌肤肠胃之外也。以其病属表，故可大小青龙汤以发汗。【鉴】溢饮者，饮后水流行，归于四肢，当汗出而不汗出，壅塞经表，身体疼重，即今之风水、水肿病也。【徐】溢饮者，水已流行，归四肢，以不汗而致身体疼重。盖表为寒气所侵而疼，肌体着湿而重，全乎是表，但水寒相杂，犹之风寒两伤，内有水气，故以大青龙、小青龙主之。然大青龙合桂麻，而去芍，加石膏，则水气不甚，而挟热者宜之。倘咳多而寒伏，则必小青龙为当。盖麻黄去杏仁，桂枝去生姜，而加五味、干姜、半夏、细辛虽表散，而实欲其寒饮之下出也。

大青龙汤方《外台》云：《范汪》溢饮者，当发其汗，大青龙汤主之

麻黄六两，去节 桂枝二两，去皮 甘草二两，炙 杏仁四十个，去皮尖 生姜三两 大枣十二枚 石膏如鸡子大，碎

上七味，以水九升，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，取微似汗，汗多者温粉粉之。详见于《伤寒辑义》。下同。

小青龙汤

麻黄去节，三两 芍药三两 五味子半升 干姜三两 甘草三两，炙 细辛三两，炙 桂枝三两，去皮 半夏半升，汤洗

上八味，以水一升，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升。

《外台》云：《千金》溢饮者，当发其汗，宜青龙汤。

《直指》：桂术汤，治气分。

本方，去芍药、五味子、半夏，加白术、枳壳。出《水饮门》。

木防己汤

膈间支饮，其人喘满，心下痞坚，面色黧黑，其脉紧，得之数十日，医吐下之不愈，木防己汤主之。虚者即愈，实者三日复发。复与不愈者，宜木防己汤去石膏加茯苓芒硝汤主之。《千金》“膈间”下有“有”字，“复发”下有“发则”二字，“去石膏”上衍“汤”字。

【尤】 支饮上为喘满，而下为痞坚，则不特碍其肺，抑且滞其胃矣。面色黧黑者，胃中成聚，荣卫不行也。脉浮紧者，为外寒。沉紧者，为里实。里实可下，而饮气之实，非常法可下。痰饮可吐，而饮之在心下者，非吐可去。宜得之数十日，医吐下之，而不愈也。木防己、桂枝，一苦一辛，并能行水气，而散结气。而痞坚之处，必有伏阳，吐下之余，定无完气，书不尽言而意可会也。故又以石膏治热，人参益虚，于法可谓密矣。其虚者外虽痞坚，而中无结聚，即水去气行而愈。其实者，中实有物，气暂行而复聚，故三日复发也。魏氏曰：后方去石膏，加芒硝者，以其既散复聚，则有坚定之物，留作包囊，故以坚投坚而不破者，即以软投坚而即破也。加茯苓者，引饮下行之用耳。

【鉴】得之数十日，医或吐之不愈者，是水邪不单结在上，故越之而不愈也。或下之不愈者，是水邪不单结在下，虽竭之亦不愈也。心下痞坚，饮结在中可知。故以木防己汤，开三焦水结，通上中下之气。方中用人参，以吐下后伤正也。故水邪虚结者，服之即愈。若水邪实结者，虽愈亦复发也。即复与前方，亦不能愈。当以前方减石膏之寒凝，加芒硝峻开坚结，加茯苓直输水道，未有不愈者也。

木防己汤方

木防己三两 石膏十二枚，鸡子大，《千金》作鸡子大，十二枚，《外台》作鸡子大，三枚。案《外台》似是 桂枝二两 人参四两

上四味，以水六升，煮取二升，分温再服。

木防己加茯苓芒硝汤方

木防己 桂枝各二两 芒硝三合 人参 茯苓各四两

上五味，以水六升，煮取二升，去滓，内芒硝再微煎，分温再服，微利则愈。案《千金》《外台》用木防己三两，为是。《千金》云：一方不加茯苓。《外台》云：此本仲景《伤寒论》方，《深师》同。

【程】防己利大小便，石膏主心下逆气，桂枝宣通水道，人参补气温中，正气王则水饮不待散，而自散矣。加芒硝之咸寒，可以软痞坚；茯苓之甘淡，可以渗痰饮。石膏辛寒近于解肌，不必杂于方内，故去之。

案防己，古称木防己，分汉木而为二种者，苏敬、陈藏器以后之说。《太平御览》载《吴氏本草》曰：木防己，一名解离，一名解燕。神农辛，黄帝、岐伯、桐君苦无毒，李氏大寒。如葛茎蔓延如芜，白根外黄似桔梗，内黑纹如车辐解，可以证矣。又案防己，散饮泄水，石膏清肺热，止喘满，桂枝、人参通阳补气。若夫水邪结实者，非石膏之所能治。代以芒硝，峻开坚结，加茯苓利水道也。

心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之。

【程】《内经》曰：清阳出上窍，支饮留于心膈，则上焦之气，浊而不清，清阳不能走于头目，故其人苦眩冒也。【尤】冒者，昏冒而神不清，如有物冒蔽之也。眩者，目眩转，而乍见玄黑也。

泽泻汤方

《外台》引《深师》云：是本仲景《伤寒论》方。

泽泻五两 白术二两

上二味，以水二升，煮取一升，分温再服。

【程】白术之甘苦，以补脾则痰不生，泽泻之甘咸，以入肾则饮不蓄。小剂以治支饮之轻者。《外台》，“煮取一升”下有“又以水一升，煮取五合，此二汁”十三字。

支饮胸满者，厚朴大黄汤主之。

【尤】胸满，疑作腹满。支饮多胸满，此何以独用下法。厚朴、大黄，与小承气同，设非腹中痛而闭者，未可以此轻试也。【鉴】胸字，当是腹字。若是胸字，无用承气汤之理，是传写之讹。支饮胸满，邪在肺也，宜用木防己汤、葶苈大枣汤。饮满腹满，邪在胃也，故用厚朴大黄汤，即小承气汤也。

《千金》云：厚朴大黄汤，夫酒客咳者，必致吐血，此坐久饮过度所致也。其脉虚者必冒，胸中本有支饮，支饮胸满主之之方。

厚朴大黄汤方

《外台》引《千金》云：此本仲景《伤寒论》方

厚朴一尺 大黄六两 枳实四枚，《千金》作四两，《外台》厚朴、枳实下俱有“炙”字

上三味，以水五升，煮取二升，分温再服。

《张氏医通》云：此即小承气，以大黄多，遂名厚朴大黄汤。若厚朴多，则名厚朴三物汤。此支饮胸满者，必缘其人素多湿热，浊饮上逆所致，故用荡涤中焦药治之。

支饮不得息，葶苈大枣泻肺汤主之。【原注】方见肺痈中。《外台》引《千金》云：此本仲景《伤寒论》方。

【徐】肺因支饮，满而气闭也。一呼一吸曰息，是气既闭，而肺气之布，不能如常度也。葶苈苦寒，体轻象阳，故能泄阳分肺中之闭。唯其泄闭，故善逐水。今气水相扰，肺为邪实，以葶苈泄之，故曰泻肺。大枣取其甘能补胃，且以制葶苈之苦，使不伤胃也。【鉴】喘咳不能卧，短气不得息，皆水在肺之急证也。故以葶苈大枣汤，直泻肺水也。

《张氏医通》云：支饮留结，气塞胸者，故不得息。以其气壅则液聚，液聚则热结，所以与肺痈同治也。

呕家本渴，渴方为欲解，今反不渴，心下有支饮故也，小半夏汤主之。【原注】《千金》云：小半夏加茯苓汤。案《千金》，用小半夏汤。《外台》引《千金》云：加茯苓者，是也。此注当删去。

【沈】此支饮上溢，而呕之方也。凡外邪上逆作呕，必伤津液，应当作渴，故谓呕家本渴。渴则病从呕去，谓之欲解。若心下有支饮，停蓄胸膈制燥，故呕而不渴，则当治饮。【尤】半夏味辛性燥，辛可散结，燥能蠲饮，生姜制半夏之悍，且以散逆止呕也。

小半夏汤方

半夏一升 生姜半斤

上二味，以水七升，煮取一升半，分温再服。

《外台·虚烦门》《小品》杯水汤方后云：方有半夏，必须着生姜，不尔戟人咽。《千金》云：生姜，呕家之圣药。

《千金》云：有人常积气结而死，其心上暖，以此汤少许汁，入口遂活。出《伤寒·发黄门》。

《千金》：小半夏汤，病心腹虚冷，游痰气上，胸胁满不下食，呕逆者方。

即于本方中，加橘皮。一方有桂心、甘草。

《杨氏家藏方》：水玉汤，治眉棱骨痛不可忍者，此痰厥也。即本方。

《严氏济生方》：玉液汤，治七情伤感，气郁生涎，随气上逆，头目眩晕，心嘈松悸，眉棱骨痛。

即本方。入沉香水一呷，温服。

《直指》：半夏丸，治吐血下血，崩中带下，喘急痰呕，中满虚肿，亦消宿瘀，百病通用。

圆白半夏刮净槌扁，以生姜汁调和飞白面，作软饼包掩半夏，慢火炙令色黄，去面取半夏，为末

上末，米糊丸绿豆大，日干，每三、四十圆，温热水下。

腹满口舌干燥，此肠间有水气，己椒苈黄圆主之。

【程】痰饮留于中，则腹满。水谷入于胃，但为痰饮，而不为津液，故口舌干燥也。上证曰：水走肠间，沥沥有声，故谓之痰饮。此肠间有水气，亦与痰饮不殊。故用此汤，以分消水气。

【尤】水既聚于下，则无复润于上，是以肠间有水气，而口舌反干燥也。后虽有水饮之入，只足以益下趋之势，口燥不除，而腹满益甚矣。

防己椒目葶苈大黄圆方《千金》名椒目圆

防己 椒目 葶苈熬，《千金》用二两，余同 大黄各一两

上四味，末之，蜜丸如梧子大，先食饮服一丸，日三服，稍增。口中有津液，渴者，加芒硝半两。

【程】此水气在小肠也。防己、椒目导饮于前，清者得从小便而出。大黄、葶苈推饮于后，浊者得从大便而下也。此前后分消，则腹满减而水饮行，脾气转而津液生矣。若渴则甚于口舌干燥，加芒硝，佐诸药，以下腹满而救脾土。

卒呕吐，心下痞，膈间有水眩悸者，半夏加茯苓汤主之。卒，《千金》作诸。据《千金》《外台》，“半夏”上脱“小”字。

【尤】饮气逆于胃则呕吐，滞于气则心下痞，凌于心则悸，蔽于阳则眩。半夏、生姜止呕降逆，加茯苓，去其水也。【鉴】赵良曰：《经》云以辛散之。半夏、生姜，皆味辛。《本草》：半夏可治膈上痰。心下坚呕逆眩者，亦上焦阳气虚，不能升发，所以半夏、生姜并治之。悸则心受水凌，非半夏可独治，必加茯苓，去水下肾逆以安神，神安则悸愈也。

小半夏加茯苓汤方

半夏一升 生姜半斤 茯苓三两，一法四两，《外台》引《千金》用四两，方后云：仲景《伤寒论》茯苓三两，余并同。案今本《千金》用三两

上三味，以水七升，煮取一升五合，分温再服。《千金》注云：《胡治》，不用茯苓，用桂心四两。《三因方》，名大半夏汤。

《千金》：茯苓汤，主胸膈痰满。

于本方中，加桂心。方后云：冷极者，加附子。气满加槟榔。

《圣济总录》：半夏加茯苓汤，治三焦不顺，心下痞满，膈间有水，目眩悸动。即本方。

《和剂局方》：茯苓半夏汤，治停痰留饮，胸膈满闷，咳嗽呕吐，气短恶心，以致饮食不下。即本方。

《易简方》：消暑圆，治伤暑发热头痛。

半夏一斤，醋五升煮干 茯苓半斤 甘草半斤

上为细末，以生姜汁作薄糊，为圆如梧桐子大，每服五十粒，水下。

又二陈汤，治痰饮为患，或呕吐恶心，或头眩心悸，或中脘不快，或发为寒热，或因食生冷，脾胃不和。

于本方，加甘草、陈皮、乌梅。

《直指》云：暑家气虚脉虚，或饮水过多，或冷药无度，伤动其中，呕吐不食，自利不渴。此则外热里寒，无惑乎伤暑伏热之说，非理中汤不可也。又有冷药过度，胃寒停水，潮热而呕，或身热微烦，此则阳浮外而不内，非小半夏加茯苓汤不可也。

《直指》：大半夏汤，治痰饮。即本方。

假令瘦人，脐下有悸，吐涎沫，而癫眩，此水也，五苓散主之。癫，徐、沈、尤、魏并作颠，《金鉴》云：癫当是巅字。巅者，头也，文义相属。此传写讹。案作颠，为是。此乃颠倒眩晕之谓。

【尤】瘦人不应有水，而脐下悸，则水动于下矣。吐涎沫，则水逆于中矣。甚而颠眩，则水且犯于上矣。形体虽瘦，而病实为水，乃病机欲变也。颠眩，即头眩。苓、术、猪、泽甘淡渗泄，使肠间之水，从小便出。用桂者，下焦水气，非阳不化也。曰多服暖水汗出者，盖欲使表里分消其水，非挟有表邪，而以两解之谓。【鉴】此条脐下有悸，是水停脐下为病也。若欲作奔豚，则为阳虚，当以茯苓桂枝甘草大枣汤主之。

五苓散方

泽泻一两一分 猪苓三分，去皮 茯苓三分 白术三分 桂枝二分，去皮

上五味，为末，白饮服方寸匕，日三服，多饮暖水，汗出愈。白饮，《外台》作水，《医垒元戎》作白米饮。详见于《伤寒论辑义》。

《朱氏集验方》：治偏坠吊疝方。

即本方，煎萝白子煎汤调下。吉州彭履仲方。

《直指方·便毒门》：五苓散，疏利小便，以泄败精。用葱二茎，煎汤调下。

《得效方·小儿门》：五苓散，治阴核气结，肿大钧痛，多因啼怒不止，伤动阴气，结聚不散得之。或胎妇啼泣过伤，令儿生下，小肠气闭，加以风冷，血水相聚，水气上乘于肺，故先喘，而后疝痛。外肾不硬，脐下痛楚不可忍，惟利二便则安。以木通、葱白、茴香、食盐，煎汤调下，得小便利为效。

《经验良方》云：衡阳屈朝奉，治小儿吐泻，用五苓为末，生姜自然汁为丸，麻子大，量儿大小，米饮送下。

《外台》：茯苓饮，治心胸中有停痰宿水，自吐出水后，心胸间虚，气满不能食，消痰气令能食。《外台·痰饮食不消及呕逆不下食门》引《延年》云，仲景《伤寒论》同。

茯苓 人参 白术各三两 枳实二两 橘皮二两 生姜四两

上六味，水六升，煮取一升八合，分温三服，如人行八九里进之。“味”下《外台》有“切以”二字，“合”下有“去滓”二字。

【沈】脾虚不与胃行津液，水蓄为饮，贮于胸膈之间，满而上溢，故自吐出水。后邪去正虚，虚气上逆，满而不能食也。所以参术，大健脾气，使新饮不聚；姜橘枳实，以驱胃家未尽之饮，日消痰气，令能食耳。

《外台》延年茯苓饮，主风痰气吐呕水者。即本方，出《风痰门》。

又茯苓汤，主风痰气发，即呕吐欠呿，烦闷不安，或吐痰水者。即本方，去枳实。

咳家，其脉弦为有水，十枣汤主之。方见上。“主”之下，《千金》有“不能卧出者，阴不受邪散也”十一字。

【魏】咳家尚为痰饮在内，逆气上冲之咳嗽言也，故其脉必弦。无外感家之浮，无虚劳家之数，但见弦者，知有水饮在中为患也。【尤】脉弦为水，咳而脉弦，知为水饮渍入肺也。十枣汤逐水气，自大小便去，水去则肺宁而咳愈。按许仁则论饮气咳者，由所饮之物，停澄在胸，水气上冲，肺得此气，便成咳嗽，经久不已，渐成水病。其状不限四时昼夜，遇诸动嗽物即剧，乃至双眼突出，气如欲断，汗出大小便不利，吐痰饮涎沫无限，上气喘急，肩息，每旦眼肿，不得平眠，此即咳家有水之证也。著有干枣三味丸亦佳。大枣六十枚，葶苈一升，杏仁一升，合捣作丸，桑白皮饮，下七八丸，日再，稍稍加之，以大便通利为度。

案《外台》，更有加巴豆牵牛五味丸，当参考。

夫有支饮家，咳烦胸中痛者，不卒死，至一百日，或一岁，宜十枣汤。方见上，赵本无“或”字。

【徐】夫有支饮家，乃追原之词也。谓支饮本不痛，蔓延至胸痹而痛。气上逆为咳，火上壅为烦，已有死道矣。不卒死，甚至一百日，或经年之久，其虚可知，幸元气未竭也。原其病支饮为本，病本不拔，终无愈期，逡巡不愈，正医家以虚故畏缩，故因宜十枣汤，以见攻病不嫌峻，不得悠悠以待毙也。【魏】不卒死，仲景之意，宜早治以十枣汤，至一百日或一岁，则难治矣。宜十枣汤者，宜于百日，一岁之前也。若谓日久饮深，宜十枣汤，恐非圣人履霜坚冰之意，总之涵泳白文自明。

案《千金》本条之后，有一条云：咳而引胁下痛者，亦十枣汤主之。不知是本经之旧文否。

久咳数岁。其脉弱者可治实大数者死。其脉虚者必苦冒，其人本有支饮在胸中故也。治属饮家。

【沈】久咳数载，是非虚劳咳嗽，乃脾肺素本不足，肺气滞而不利。津化为饮，上溢胸中肺叶空窍之处，即支饮、伏饮之类。内之伏饮相招，风寒袭人，内外合邪而发。世谓痰火，屡屡举发者是矣。然久咳必是邪正两衰，其脉故弱。脉证相应，故为可治。实大数者，邪热炽盛，阴气大亏，甚者必造于亡，故主死。

也。脉虚者，乃上焦膻中，宗气不布，痰饮浊阴，上溢胸中，气逆上冲，所以苦冒。冒者，瞑眩黑花昏晕之类。因其人本有支饮，存蓄胸中，则当治其支饮，而咳自宁，故治属饮家。

咳逆倚息，不得卧，小青龙汤主之。

【尤】倚息，倚几而息，能俯而不能仰也。【沈】此表里合邪之治也。肺主声，变动为咳，胸中素积支饮，招邪内入，壅逆肺气，则咳逆倚息，不得卧。是形容喘逆，不能撑持，体躯难舒，呼吸之状也。故用小青龙之麻、桂、甘草，开发腠理以驱外邪，从表而出，半夏、细辛，温散内伏之风寒，而逐痰饮下行；干姜温肺行阳，而散里寒；五味、芍药，以收肺气之逆，使表风内饮，一齐而解。此乃寒风挟饮咳嗽之主方也。

青龙汤下已，多唾口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹，上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者，与茯苓桂枝五味甘草汤，治其气冲。程本作“若面热如醉”。程云：“下已”当作“汗已”。《金鉴》从之，误。

【沈】此下皆服小青龙汤，外邪解而里饮未除，扰动内阳之变也。表邪虽退，内饮未消，拒格胸间，心火不得下达，反刑肺金，则多唾口燥，犹如肺痿之类也。但饮为阴邪，而内僻则阳气衰微，故寸脉沉。下焦阳微，故尺脉微，而手足厥逆。因服青龙散剂，扰乱下焦，虚阳即随冲任之脉厥而上行，故气从小腹上冲胸咽，至于手足痹而不用。真阳以挟胃热上冲，其面翕热如醉状，冲气复反下流阴股，不归肾间而行决渎，故小便难。冲气往返，扰动胸中留饮，则时复冒，故易桂苓以逐冲气归源，五味收敛肺气之逆，甘草安和脾胃，不使虚阳上浮，此乃救逆之变方也。【徐】不堪发散动其气冲，以致肺燥，如痿而多唾。唾者其痰薄如唾也。又口燥，燥者觉口干，非渴也。下流阴股，谓浮于面之阳，旋复在两股之阴，作热气也。

桂苓五味甘草汤方

茯苓四两 桂枝四两，去皮，《千金》用二两，《外台》用一两 甘草炙，三两，《千金》二两 五味子半升

上四味，以水八升，煮取三升，去滓，分温三服。《外台》云：以《千金》校之，亦脱此方，今于仲景方录附之。案今《千金》载此方，可疑。

冲气即低，而反更咳胸满者，用桂苓五味甘草汤，去桂，加干姜、细辛，以治其咳满。

【尤】服前汤已，冲气即低，而反更咳胸满者，下焦冲逆之气既伏，而肺中伏匿之寒饮续出也。故去桂枝之辛而导气，加干姜、细辛之辛而入肺者，合茯苓、五味、甘草，消饮驱寒，以泄满止咳也。

案成无己云：桂枝泄奔豚，故桂枝加桂汤用五两，以主奔豚气，从小腹上至心者。今冲气即低，乃桂之功著矣，故去之。沈氏、《金鉴》并云：桂走表，故去之，非。

苓甘五味姜辛汤方

茯苓四两 甘草 干姜 细辛各三两 五味子半升

上五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服半升，日三服。“服”字依俞本补。

咳满即止，而更复渴，冲气复发者，以细辛、干姜为热药也。服之当遂渴，而渴反止者，为支饮也。支饮者，法当冒冒者必呕，呕者复内半夏，以去其水。

【沈】此支饮内蓄，而复发也。咳满即止，肺之风寒已去，而更发渴，冲气复发者，饮滞外邪，留于胸膈未除也。即以细辛、干姜热药推之。若无痰饮内蓄，而服细辛、干姜热药，助其燥热，应当遂渴，而渴反止者，是内饮上溢喉间，浸润燥热，故不作渴，但阻胸中阳气，反逆上行而冒。然冒家阳气上逆，饮亦随之而上，故冒者必呕。呕者于前去桂茯苓五味甘草汤，复内半夏，消去其水，呕即止矣。【尤】所以治渴而冲气动者，惜未之及也。约而言之，冲气为麻黄所发者，治之如桂苓五味甘草，从其气而导之矣。其为姜辛所发者，则宜甘淡咸寒，益其阴以引之，亦自然之道也。若更用桂枝，必捍格不下，即下亦必复冲。所以然者，伤其阴故也。

桂苓五味甘草去桂加干姜细辛半夏汤方

茯苓四两 甘草 细辛 干姜各二两，《千金》同《外台》，作三两 五味子 半夏各半升

上六味，以水八升，煮取三升，去滓，温服半升，日三服。“服”字，依俞本补。

案《金鉴》，去甘草，名苓桂五味甘草去甘草去桂加干姜细辛半夏汤，未详所据。

水去呕止，其人形肿者，加杏仁主之。其证应内麻黄，以其人遂痹，故不内之。若逆而内之者必厥。所以然者，以其人血虚，麻黄发其阳故也。

【徐】形肿，谓身肿也。肺气已虚，不能遍布，则滞而肿，故以杏仁利之，气不滞则肿自消也。其证应内麻黄者，《水肿篇》云：无水虚肿者，谓之气水，发其汗则已。发汗宜麻黄也。以其人遂痹，即前手足痹也，逆而内之，谓误用麻黄，则阴阳俱虚而厥。然厥之意尚未明，故曰所以必厥者，以其人因血虚不能附气，故气行涩而痹。更以麻黄汤药，发泄其阳气。则亡血复汗，温气去而寒气多，焉得不厥。正如新产亡血复汗，血虚而厥也。

苓甘五味加姜辛半夏杏仁汤方

茯苓四两 甘草三两 五味子半升 干姜三两 细辛三两 半夏半升 杏仁半升，去皮尖

上七味，以水一斗，煮取三升，去滓，温服半升，日三服。“服”字，依俞本补。

若面热如醉，此为胃热上冲熏其面，加大黄以利之。《外台》“醉”下有“状”字。

【徐】面属阳明，胃气盛则面热如醉，是胃气之热上熏之也。既不因酒而如醉，其热势不可当，故加大黄以利之。虽有姜辛之热，各自为功而无妨矣。【尤】与冲气上逆，其面翕热如醉者不同。冲气上行者，病属下焦，阴中之阳，故以酸温止之。此属中焦，阳明之阳，故以苦寒下之。

苓甘五味加姜辛半杏大黄汤方

茯苓四两 甘草三两 五味半升 干姜三两 细辛三两 半夏半升 杏仁半升 大黄三两

上八味，以水一斗，煮取三升，去滓，温服半升。日三服。“服”字，依俞本补。

《千金方衍义》云：赵以德曰，前四变随证加减施治，犹未离本来绳墨。至第五变，其证颇似戴阳，而能独断阳明胃热，乃加大黄以利之。按阳明病，面合赤色，不可攻之，为其肾虚阳气不藏，故以攻为戒。而此平昔阴亏血虚，反用大黄利之者，以其证变叠见。虽有面热如醉，而脉见寸沉尺微，洵非表邪佛郁，而为胃中热蕴无疑，竟行涤饮攻热，不以阴虚为虑，而致扼腕也。

案以上叙证五变，应变加减，其意殆与《伤寒论》证象阳旦之一则同，示人以通变之法也。

先渴后呕，为水停心下，此属饮家，小半夏茯苓汤主之。方见上。《千金》《外台》，以此条载上文“卒呕吐，心下痞”云云之前，似是。“后呕”，作“却呕”。

【尤】先渴后呕者，本无呕病。因渴饮水，水多不下，而反上逆也，故曰，此属饮家。小半夏止呕降逆，加茯苓去其停水，盖始虽渴而终为饮，但当治饮，而不必治其渴也。【魏】水停心下，阻隔正气，不化生津液，上于胸咽，故渴也。渴必饮水，水得水而愈恣其冲逆，所以先渴而后必呕也。此属饮家，当治其饮，不可以为渴家治其渴也。

案《脉经》所载三条，恐本经旧文，系于脱漏，今备录于下。

《脉经》云：咳而时发热，脉卒弦《千金》作在九菽者，非虚也，此为胸中寒实所致也，当吐之。

又云：咳家其脉弦，欲行吐药，当相人强弱，而无热乃可吐之。其脉沉者，不可发汗。

又云：病患一臂不随，时复转移在一臂，其脉沉细，非风也，必有饮在上焦。其脉虚者，为微劳，荣卫气不周故也，久久自瘥。