消渴小便利淋病脉证并治第十三

脉证九条 方六首①[注：仲景《金匮要略》原方六首，作者编入时删去猪苓汤方]

厥阴之为病，消渴气上冲心，心中疼热，饥而不欲食，食即吐蛔，下之不肯止。

【鉴】按此条是《伤寒论》厥阴经正病，与杂病消渴之义不同，必是错简。

《喻氏法律》云：消渴之证，《内经》有其论无其治，《金匮》有论有治矣。而集书者，采《伤寒论》厥阴经消渴之文凑入，后人不能决择，斯亦不适于用也。盖伤寒热邪，至厥阴而尽，热势入深，故渴而消水。及热解则不渴，且不消矣，岂杂证积渐为患之比乎。

寸口脉浮而迟，浮即为虚，迟即为劳，虚则卫气不足，劳则荣气竭。诸本，接下条为一条，今依《金鉴》分出。

【鉴】按此条当在《虚劳篇》，错简在此。寸口通指左右三部而言也。浮而有力为风，浮而无力为虚，按之兼迟，即为虚劳之诊，故主卫外营内虚竭也。

趺阳脉浮而数，浮即为气，数即消谷而大坚。一作紧。气盛则溲数，溲数即坚。坚数相搏，即为消渴。《脉经》“坚”字并作“紧”。《金鉴》云：“而大坚”句，不成文，“大”字之下，当有“便”字，必是传写之讹。魏云：大坚，即大便坚也。一作紧，非。

【程】趺阳，胃脉也。《内经》曰：三阳结，谓之消。胃与大肠，谓之三阳。以其热结于中，则脉浮而数。《内经》又曰：中热则胃中消谷。是数即消谷也。气盛，热气盛也。谷消热盛，则水偏渗于膀胱，故小便数而大便硬。胃无津液，则成消渴矣。此中消脉也。

《外台》《古今录验》论云：消渴病有三：一渴而饮水多，小便数，有脂，似麸片甘者，皆是消渴病也；二吃食多，不甚渴，小便少似有油而数者，此是消中病也；三渴饮水不能多，但腿肿，脚先瘦小，阴痿弱，数小便者，此是肾消病也。又《东垣试效方》云：高消者，舌上赤裂，大渴引饮。《逆调论》云：心移热于肺，传为鬲消者，是也。以白虎加人参汤治之。中消者，善食而瘦，自汗，大便硬，小便数。叔和云：口干饮水，多食饥虚，成消中者，是也。以调胃承气三黄丸治之。下消者，烦渴引饮，耳轮焦干，小便如膏。叔和云：焦烦水易亏，此肾消也。以八味丸治之。《总录》所谓未传能食者，必发脑疽背疮。不能食者，必传中满鼓胀。皆谓不治之证。案据此论，本节之症，即是消中之谓。

男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。方见妇人杂病中。

【程】小便多则消渴。《内经》曰：饮一溲二者，不治。出《气厥论》。今饮一溲一，故与肾气丸治之。肾中之气，犹水中之火，地中之阳，蒸其精微之气，达于上焦，则云升而雨降，上焦得以如雾露之溉，肺金滋润，得以水精四布，五经并行，斯无消渴之患。今其人也，摄养失宜，肾水衰竭，龙雷之火，不安于下，但炎于上，而刑肺金。肺热叶焦，则消渴引饮。其饮入于胃，下无火化，直入膀胱，则饮一斗，溺亦一斗也。此属下消。

【尤】盖水液属阴，非气不至。气虽属阳，中实含水。水之与气，未尝相离也。肾气丸中有桂附，所以斡旋肾中颓堕之气，而使上行心肺之分，故名曰肾气。不然则滋阴润燥之品，同于饮水无济，但益下趋之势而已。驯至阳气全消，有降无升，饮一溲二而死不治。夫岂知饮入于胃，非得肾中真阳，焉能游溢精气，而上输脾肺耶。

【沈】男子二字，是指房劳伤肾，火旺水亏，而成消渴者。

《外台·近效祠部李郎中》论云：消渴者，原其发动，此则肾虚所致，每发即小便至甜。按《洪范》：稼穑作甘。以物理推之，淋饧醋酒作脯法，须臾即皆能甜也。足明人食之后，滋味皆甜，流在膀胱，若腰肾气盛，则上蒸精气，气则下入骨髓，其次以为脂膏，其次为血肉也。其余别为小便，故小便色黄，血之余也。臊气者，五脏之气。咸润者，则下味也。腰肾既虚冷，则不能蒸于上，谷气则尽下为小便者也，故甘味不变。其色清冷，则肌肤枯槁也。又肺为五脏之华盖，若下有暖气蒸即肺润。若下冷极，即阳气不能升，故肺干则热。譬如釜中有水，以火暖之。其釜若以板盖之，则暖气上腾，故板能润也。若无火力，水气则不上，此板终不可得润也。火力者，则为腰肾强盛也，常须暖将息。其水气即为食气。食气若得暖气，即润上而易消下，亦免干渴也。是故张仲景云，宜服此八味肾气丸。又张仲景云：足太阳者，是膀胱之经也。膀胱者，是肾之腑也。而小便数，此为气盛。气盛则消谷，大便硬，衰则为消渴也。男子消渴，饮一斗，小便亦得一斗，宜八味肾气丸主之。神方。消渴人，宜常服之。

即本方，但用山茱萸五两，桂附各三两。

《吴氏方考》云：是阴无阳而不升，阳无阴而不降。水下火上，不相既济耳。故用肉桂、附子之辛热，壮其少火。用六味地黄丸，益其真阴。真阴益则阳可降，少火壮则阴自升。故灶底加薪，枯笼蒸溽，槁禾得雨，生意惟新。明者知之，昧者鲜不以为迂也。

陈氏《外科精要》云：一士大夫病渴，治疗累岁不安。一名医使服八味丸，不半载而疾痊。因疏其病原云：今医多用醒脾生津止渴之药，误矣。其疾本起于肾水枯竭，不能止润。是以心火上炎，不能既济，煎熬而生渴。今服此药，降心火，生其肾水，则渴自止矣。

即本方，以真北五味子代附子，《圣济》《直指》同。《朱氏集验》云：治消渴，八味圆去附子，加五味子，用茧空及茄空，煎汤下。

《严氏济生方》：加减肾气丸治劳伤肾经，肾水不足，心火自用，口舌焦干，多渴而引饮，精神恍惚，面赤心烦，腰痛脚弱，肢体羸瘦，不能起止。

本方去附子，加五味子、鹿角、沉香。弱甚者加附子。

方勺《泊宅编》云：提点铸钱朝奉郎黄沔久病渴，极疲悴，予每见必劝服八味丸。初不甚信，后累医不痊，谩服数两遂安。或问渴而以八味丸治之何也？对曰：汉武帝渴，张仲景为处此方。盖渴多是肾之真水不足致然，若其势未至于瘠，但进此剂殊佳，且药性温平无害也。案汉武、仲景相去数百年，盖不过一时作此杜撰之言，取信于俗士耳。

脉浮，小便不利，微热消渴者，宜利小便发汗，五苓散主之。方见上。

【徐】脉浮微热，是表未清也。消渴小便不利，是里有热也。故以桂枝主表，白术、苓泽主里，而多以热水助其外出下达之势。此治消渴之浅而近也。按此与上条，同是消渴。上条小便多，知阴虚热结。此条小便不利，而微热，即为客邪内入，故治法迥异。然客邪内入，非真消渴也，合论以示辨耳。

渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之。方见上。

【尤】热渴饮水，热已消而水不行，则逆而成呕，乃消渴之变证。曰水逆者，明非消渴，而为水逆也。故亦宜五苓散，去其停水。【沈】此亦非真消渴也。

渴欲饮水不止者，文蛤散主之。

【鉴】渴欲饮水，水入则吐，小便不利者，五苓散证也。渴欲饮水，水入则消，口干舌燥者，白虎加人参汤证也。渴欲饮水，而不吐水，非水邪盛也。不口干舌燥，非热邪盛也，惟引饮不止。故以文蛤一味，不寒不温，不清不利，专意于生津止渴也。

案《金鉴》云：五倍子，亦名文蛤。按法制之名百药煎，大能生津止渴，故当用之，屡试屡验也。此说本于《三因方》。百药煎，于生津止渴固效矣。然其药出于后世，本条所用。即所谓花蛤也。以上三条，详见《伤寒论辑义》。

文蛤散方

文蛤五两，俞本作四两

上一味，杵为散，以沸汤五合，和服方寸匕。

淋之为病，小便如粟状，小腹弦急，痛引脐中。

【徐】淋之为病，全在下焦。故前十一篇内，言下焦有热，亦主淋闭不通。此言小便如粟状，粟者色白，而滴沥甚，则如米屑也。然气血不同，故后人有五淋之名。小腹气不和，失其浑厚之元，则弦急矣。热邪上乘，则痛引脐中矣。【尤】按巢氏云：淋之为病，由肾虚而膀胱热也。肾气通于阴，阴，水液下流之道也。膀胱为津液之腑，肾虚则小便数，膀胱热则水下涩，数而且涩，淋沥不宣，故谓之淋。其状小便出少起多，小腹弦急，痛引于脐。又有石淋、劳淋、血淋、气淋、膏淋之异，详见本论。其言颇为明晰，可补仲景之未备。

案如粟状，依《巢源》“出少起多”之语，唯言滴沥短少，如米屑耳。云色白，殆凿矣。沈、程以下诸注，皆以为石淋。然以理推之，小便下砂石，不宜言如粟状，故今从徐注。

《三因方》云：淋，古谓之癃，名称不同也。癃者，罢也。淋者，滴也。今名虽俗，于义为得。

趺阳脉数，胃中有热，即消谷引食，大便必坚，小便即数。程本，以此条列于前“趺阳脉浮而数”云云，即为消渴之后，是。魏本细书此条于上格云云，义与前同，故未另注。

【尤】胃中有热，消谷引饮，即后世所谓消谷善饥为中消者，是也。胃热则液干，故大便坚。便坚，则水液独走前阴，故小便数，亦即前条消渴胃坚之证。而列于淋病之下，疑错简也。

淋家不可发汗，发汗则必便血。

【程】膀胱蓄热则为淋。发汗以迫其血，血不循经，结于下焦，又为便血。详见《伤寒论辑义》。

小便不利者，有水气，其人苦渴，瓜蒌瞿麦丸主之。苦，赵本作“者”。

【尤】此下焦阳弱气冷，而水气不行之证。故以附子益阳气，茯苓、瞿麦行水气。观方后云：腹中温为知，可以推矣。其人若渴，则是水寒偏结于下，而燥火独聚于上，故更以薯蓣、瓜

萎根除热生津液也。夫上浮之焰，非滋不熄，下积之阴，非暖不消。而寒润、辛温并行，不倍此方为良法矣。欲求变通者，须于此三复焉。【鉴】其人必脉沉无热，始合法也。【沈】盖本经《肿论》：腰以下肿者，当利其小便。而不见其方。观此方后云：小便利，腹中温为知，似乎在水肿腹冷小便不利之方，想编书者误入，俟高明细详用之。

瓜蒌瞿麦丸方

瓜蒌根二两 茯苓 薯蓣各三两 附子一枚，炮 瞿麦一两

上五味，末之，炼蜜丸梧子大，饮服三丸，日三服。不知，增至七八丸，以小便利，腹中温为知。

【程】薯蓣、瓜蒌，润剂也，用以止渴生津。茯苓、瞿麦，利剂也，用以渗泄水气。膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出焉。佐附子之纯阳，则水气宣行，而小便自利，亦肾气丸之变制也。

案渴而小便不利，故非消渴。小便虽不利，而未至溺如粟状，且无小腹急痛，故非淋也。即此治水病，渴而小便不利之方，沈氏之说似是。

小便不利，蒲灰散主之。滑石白鱼散，茯苓戎盐汤并主之。

【鉴】无表里他证，小便不利者，小便癃闭病也。【尤】仲景不详见证，而出三方，以听人之随证审用，殆所谓引而不发者欤。

蒲灰散方

蒲灰七分 滑石三分

上二味，杵为散，饮服方寸匕，日三服。

【徐】蒲灰，即蒲席烧灰也，能去湿热，利小便。滑石，能通九窍，去湿热，故主之。

案蒲灰，《证类本草》甄权云：破恶血，败蒲席灰也。《魏氏家藏方》：用箬灰。楼氏《纲目》云：蒲灰，恐即蒲黄粉。楼说难从。然《千金》有一方，附下备考。

《千金》小便不利，茎中疼痛，小腹急痛。

蒲黄 滑石各等分

上二味，治下筛，酒服方寸匕，日三。《医垒元戎》：治产后小便不通，金钥匙散是。

滑石白鱼散方

滑石二分 乱发二分，烧 白鱼二分

上三味，杵为散，饮服半钱匕，日三服。“半钱匕”俞本作“方寸匕”。

【尤】《别录》云：白鱼开胃下气，去水气，血余疗转胞，小便不通，合滑石，为滋阴益气，以利其小便者也。

案乱发，《本经》主五淋。白鱼，恐非鱼中之白鱼。《尔雅》：蟫，白鱼。《本经》云：衣鱼，一名白鱼，主妇人疝瘕，小便不利。又《南齐书》：明帝寝疾甚久，敕台省府署文簿，求白鱼以为治。是也。沈云：白鱼，鲞。诸注并仍之，不可从。

茯苓戎盐汤方

茯苓半斤 白术二两 戎盐弹丸大一枚

上三味，先将茯苓、白术煎成，入戎盐，再煎，分温三服。“先将”以下十七字，原本缺，今据宋本及徐、沈、尤本补之。程本、《金鉴》作“以水五升，煮取三升，分温三服”。卢本“五升”作“六升”。

【尤】《纲目》：戎盐，即青盐。咸寒入肾，以润下之性，而就渗利之职，为驱除阴分水湿之法也。

渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤主之。方见中暍中。

【尤】此肺胃热盛伤津，故以白虎清热，人参生津止渴。盖即所谓上消、膈消之证，疑亦错简于此也。

《喻氏法律》云：按此治火热伤其肺胃，清热救渴之良剂也。故消渴病之在上焦者，必取用之。东垣以治膈消，洁古以治能食而渴者。

脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。

【沈】此亦非真消渴也。伤寒太阳阳明，热邪未清，故脉浮发热，渴欲饮水。胃热下流则小便不利，故以猪苓汤导热滋干，而驱胃邪下出也。文蛤散、猪苓散、五苓散，凡四条，编书者误入。【尤】按渴欲饮水，本文共有五条。而脉浮发热，小便不利者，一用五苓，为其水与热结故也。一用猪苓，为其水与热结，而阴气复伤也。其水入则吐者，亦用五苓，为其热消而水停也。渴不止者，则用文蛤，为其水消而热在也。其口干燥者，则用白虎加人参，为其热甚而津伤也。此为同源而异流者，治法亦因之各异如此，学者所当细审也。