痉湿暍病脉证第一

[注：痉湿暍病脉证第一：该标题排序不是按照《金匮要略》原书次序排列，以下各篇皆如此。]

《金匮》以无汗为刚痉，有汗为柔痉，此说可商，已详《伤寒辑义》按。痉为神经系病，与肝胃关系最密，汗非其重要之点，刚柔当以神经之紧张弛缓辨之。一、二、三、四各条都言太阳病，是仲景所说之痉，大半是伤寒转属症，不是现在所习见之流行特发证，宜乎以有汗、无汗为辨。转属属风寒，因脏气不平衡而病，特发属伏邪，脏气不平衡之外，兼有微菌。

第四条：太阳病，发汗太多，因致痉。

第六条：疮家，虽身疼痛，不可发汗，汗出则痉。

此两条确是事实，发汗则夺血，血少神经枯燥，因而成痉。所谓疮家，如湿疮鬣痢等，此种病本是皮脂腺溃坏出脓，其血分本感枯燥，若复从而发汗，便是虚，此所以汗之必痉而悬为厉禁。

第七条：……身热足寒，颈项强急，恶寒，时头热，面赤目赤，独头动摇，卒口噤背反张者，痉病也。此数语不啻将急性脑炎病状绘画而出，颈项强急、头动摇、背反张，皆延髓膜紧张之故，故西医谓此病是脊髓膜炎。云“若发其汗”者，寒湿相得，其表益虚，即恶寒甚，此因病灶不在肌表，发汗是诛伐无罪，是本病之外加以虚虚。详此数语，仲景固明白告人痉病与有汗、无汗无关，惟发汗则有大害。云“发其汗已，其脉如蛇”，如蛇者脉缓软甚，血之进行，指端可觉之谓，此因发汗夺血过当，血压骤低故也。

第九条：夫痉脉，按之紧如弦，直上下行，此是刚痉脉象。

遍身纤维拘急，故见此脉。此中有不可不知者数点：纤维紧张为刚痉，其病状为拘挛，纤维弛缓为柔痉，其病状为瘫痪，此其一；上条脉行如蛇，乃血压骤低之故，一日半日体气得复，其脉即仍见弦紧，故脉行如蛇与直上下行并非对待文字，此其二。纤维所以拘急，由于夺血液少，神经枯燥，纤维所以弛缓，则有两种：其一，因延髓中迷走神经兴奋之故；其二，因交感神经中枢麻痹之故。其所以麻痹，亦有两种：一种因本身病毒，一种因旧有伏湿。伏湿之病，古人所不知，当于面色、手爪、舌苔辨之。至辨别迷走兴奋而瘫与交感中枢麻痹而瘫，以项强与否为断。

第十条：痉病有灸疮，难治。此当是因误灸而痉，即《伤寒论》所谓“焦骨伤筋，气难复也”。徐注：瓜蒌桂枝汤、葛根汤嫌不远热，大承气汤更虑伤阴，故曰难治。愚按：现在流行症脑病之从热化者，亦与误灸之症不甚相远，若如徐说，仅仅有桂枝瓜蒌、葛根、承气诸汤，又岂但误灸者难治。《玉函》瓜蒌桂枝汤后云“诸药不已，可灸身柱、大椎、陶道（此穴未详）”。可灸与否，自有标准。今云诸药不已，便是可灸之理由，岂非笑话，而丹氏则云“据此，痉病不必禁灸”，一样颟顸。凡此均属可疑之甚者，不足为法。

第十一条：……身强，体几几然，脉反沉迟，此为痉，瓜蒌桂枝主之。按：身强几几是神经拘急，脉当紧，今反沉迟，是迷走神经兴奋，其头必后仰，此即现在习见之脑脊髓膜炎，当从《千金》用胆草为主，读者但检《药盦医案》即可了然，断非瓜蒌桂枝汤所能治。迷走神经兴奋，脉虽迟，其病不从寒化，若用桂枝汤，等于误灸。病者四肢拘急，即疾速加甚，神昏谵语，亦疾速加甚。所以然之故，桂枝之反应属热，热则上行，脑炎之为病，本是少阳火化，胆气上逆，头脑被熏炙而神昏，今用桂枝，是抱薪救火，瓜蒌虽凉性，但其作用只是化痰，此病之症结则非痰，可谓完全不妥当。吾尝因此疑《金匮》是伪书，此非纸上空谈，可以证之事实。其余类此者，不胜搂指，故本书之著，非得已也。

第十二条：……无汗而小便反少，气上冲胸，口噤不得语，欲作刚痉，葛根汤主之。此亦大谬而特谬。无汗小便反少，是分泌方面事，可谓与神经无涉，何以知其欲作刚痉？汗与溲不出，热无出路，因而壮热神昏者有之。“气上冲胸”四字，亦说得不明白。冲气上逆可以说“气上冲胸”，然是肝肾两经病，若汗不出，热壮则气急，当云“无汗而喘”，不当云“气上冲胸”。此是伤寒太阳病证，与冲气上逆，截然为两件事。若太阳病证而用肝肾病之术语，则读者将何从索解。凡此皆可以见本条之显然不通。既是刚痉而用葛根汤主治，又属大误，因麻黄、葛根、桂枝均是伤寒太阳证药，不是神经系病症之药。此种错处，亘二千年无人纠正，宜乎徐灵胎谓痉病百无一生，盖用此等牛头不对马嘴之方，当然百人死百也。

第十三条：……痉为病，胸满口噤，卧不着席，脚挛急，必𬹼齿，可予大承气汤。此条亦误。按：上下龈均属阳明，盖肠胃神经与颊车神经有联带关系，故见𬹼齿，可以知胃肠有积。因热化而神经紧张，波及运动神经，则四肢挛急，波及脊椎神经，则躯体作弧形反张而卧不着席。肠胃有积，其胸当满。神经既病，其口当噤，凡此皆本条之可通者。若云“可予大承气汤”，则嫌其太粗。何以言之？凡痉，有因胃中有积而痉者，亦有因热甚而痉，并不关积者，是既痉便可以见𬹼齿。“𬹼齿”两字，不足为当用承气之标准。因积而痉者，去其积则痉止，不因积而痉者，攻其积反虚虚。若问无积何以致痉，则其答语为气候关系，当求之《内经·天元纪》以下七篇。又大承气之用法，当以《伤寒论·阳明篇》所言为标准。𬹼齿而痉，不足为用大承气之标准也。

《金匮》痉病至此为止，既错且略，委实不足为训，读者可求之拙著《神经系病理治疗》。《金匮辑义》各注家所说可取者什一，可废者什九。学者能明白原理，自不为群言所淆。

第十四条：太阳病，关节疼痛而烦，脉沉而细者，此名湿痹，湿痹之候，小便不利，大便反快，但当利其小便。自此至二十四条多与《伤寒论》重复，较详而有凌乱痕迹，大段可遵，较之痉病，迥乎不同。盖痉病是伪书，此章却是真本。湿之为病，就生理言有天人之辨。其属于人者，为组织无弹力，淋巴不充分吸收，体内有过剩水分。聚于胃，聚于胸，则为饮；聚于腹，则为腹水；聚于皮下，则为水肿；着于脚，以渐上行者，为脚气；见于皮肤者，为湿疮；入于经络者，为关节疼痛。诸如此类，皆是湿病。其属天者，就科学言之，空气所含氧素少，氮素多，人感之为病，则见湿症，其最著者为湿温；就中医旧说言之，则为六淫之一，其病亦为湿温。《内经》以时令为言，一年之中，夏秋之交最多湿温，故此一时期谓之湿令，以配五脏之脾。又有岁会之说，则以甲子为言，其理甚玄妙，鄙人尚未能确言其理。此外，近顷所见花柳中毒症，有种种变化，外病如风湿皮肤病，内病如关节痛等等皆是，余尝杜撰名词，谓之伏湿。此湿病大较也。详仲景所谓湿，与痉、暍并列，谓此三种病与伤寒相滥，则其所言者为湿温，其病多见于夏秋之间，乃中六淫之气而发热者。而本条（第十四条）及下一条言湿痹言发黄，都与湿温小有出入，故云有凌乱痕迹。详本条“关节疼痛而烦”，乃是历节痛风之类，其病理为风寒湿三气之邪着于溪谷关节，因而作痛。其云“大便反快者”，亦可信，《内经》本云“湿胜则濡泻”。云“脉沉细”，按：沉细之脉恒见于痛甚之病，是亦不误。病此者有发热之可能，不过不当云湿痹。又关节疼痛、小便不利、大便快，亦不足为夏秋间湿温症之标准，是亦凌乱痕迹之一。究竟原文如何，已不可知，吾侪欲明病理，不得不如此研究。注家所说都非是，不可为训。尤在泾引东垣之说，谓“治湿”不利小便，非其治也”，此则真确可遵。丹氏引《医说》、引《信效方》，谓“湿温不可发汗”，亦可遵。水肿可汗，其他各种湿病便非汗能愈，尤其是湿温，汗之则泄泻不止，病必增剧，皆为学者所不可不知之事。

第十五条：……一身尽疼，发热，身色如熏黄也。此种是急性黄疸病。此因胃中有积，输胆管被挤，胆汁混入血中，则身黄如橘子。湿温症常有此一种传变，并非湿温皆黄也。

第十六条：……但头汗出，背强，欲得被覆向火，若下之早则哕，或胸满，小便不利，舌上如苔者，以丹田有热，胸上有寒，渴欲得饮，而不能饮，则口燥烦也。此亦真确可遵。湿温不可汗，复不可下。湿化积未除者，乃可下之，故以早下为戒。此等处学者宜十分注意，不背古训，则不蹈杀人罪恶，非细故也。哕之理由详《伤寒论辑义》按语，兹不赘。程注、丹注均可参考，惟湿温不得用干姜。凡湿温之效药，桂枝、白术、茅术、防己、茵陈、猪苓、茯苓、木通皆是。寒湿胜者有可用附子之证，并非见舌润即可用附子。而干姜尤当慎，医者往往见泄泻，则放胆用干姜，岂知用姜之后，泻不止，变为痢者，几占百分之九十九。此为病随药变，医者都不审。又下之早句，不得滑过。发热之病，但头汗者，其胸中必痞，本是可下之症，所争者在迟早，故云“若下之早则哕”，以此知病候可贵。又丹田有热句，当从丹注存疑，鄙意疑是“丹田有寒，胸中有热”。

第十七条：湿家下之，额上汗出，微喘，小便利者死，若下利不止者，亦死。此甚确。额上汗出微喘，见之于攻下之后，即是死症。此与下之息高同为败象。小便利句，反嫌其赘。既下后额汗微喘，不问小便利不利，皆难救也。

第二十条麻黄加术汤，第二十一条麻杏薏甘汤，第二十二条防己黄芪汤，此三方为后来治湿温各方所从出，但亦多可商之处。仲景之时，术不分苍、白，据刘守真《伤寒六书》，当是茅术。凡湿温汗不出者甚少，多半有汗，有汗不可用麻黄，薏仁力甚平淡，无多用处，且质重。今方中麻黄半两，薏仁亦半两，不可为训。又，湿家一身尽疼，麻黄不能止痛，茅术、薏仁亦不能止痛，止痛当用秦艽、防己、羌活、防风。盖湿病而痛，无有不兼风者，其从寒化者，可用川乌，为效甚良。防己黄芪汤，黄芪亦不可为训。此物生用治外症托脓良，炒熟则补，湿温断无可补之理。《伤寒》《金匮》方是谓祖方，后人往往不敢反对，岂知两书中之方，除少数有效者外，其余都不可为训。仲景之书，孙思邈至晚年始得之，其间二百年，转辗传抄，于庸医之手，原文错谬脱落，必非其旧，而方为尤甚。庸医所重视者是方，其所隐匿者亦是方，经一次传授，多一次错误。吾侪今日若不本生理、病能①[注：文中形能、病能中的“能”字皆通“态”。]纠正，更无办法。又，祖方甚简，后来东垣处方必十余味，当以东垣为是。盖病有主从，无单纯表证，亦无单纯里证，虚实寒热亦然。用药于主症不对固不效，不能兼顾副症亦不效，此所以处方不能太简。

第二十三条：伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕不渴，脉虚浮而涩者，桂枝附子汤主之……。不能自转侧是重。凡中湿无有不觉体重者，故“重”之一字，可为诊湿之标准。脚重是脚有湿，头重是头有湿，乃至眼皮重亦是湿之证据。“不渴”字亦当注意，不渴即是口中和，是从寒化之病，故可用桂枝，可用附子。就经验言之，桂枝解表退热之外，其最著之作用是化湿，附子温降回阳之外，其最著之作用是止痛。

第二十四条：风湿相搏，骨节疼烦，掣痛不得屈伸，近之则痛剧，汗出，短气，小便不利，恶风不欲去衣，或身微肿者，甘草附子汤主之。骨节痛、汗出、恶风，可为用附子标准之一。

第二十五条：太阳中喝，发热恶寒，身重而疼痛，其脉弦细芤迟，小便已，洒洒然毛耸，手足逆冷，小有劳，身即热，口前开板齿燥，若发其汗，则其恶寒甚，加温针则发热甚，数下之，则淋甚。暍即暑温，西国医书谓之日射病。其为病状有发热燔燔汗出，辄兼见形寒，亦有不汗出者，壮热如燔。暑温乃夏至以后病名，一年之中此为湿季，其病无有不兼湿者，兼湿故身重。云“脉弦细芤迟”，此指有汗者而言，肌表不固，汗出燔燔，血压骤低，故脉必芤。此亦太阳病，太阳为膀胱之经，从寒化，故此病之重者，见手足逆冷，既四逆，其脉当然芤而迟。“小有劳，身即热”两句似赘，亦尚无大关系。无汗者可以发汗，若本有汗，且燔燔而然多，则禁汗，故云“发其汗，则恶寒甚”。太阳虽从寒化，暑病却是热与湿并而为病，例不可温，故云“加温针，则发热甚”。其云“数下之，则淋甚”，却不经见。此病不可下，下之则利不止，所圊皆是水。肌表既不固而多汗，复因误下而圊水，水分骤然被夺，体工急起代偿，必胸脘痞闷而呕，其病形乃与霍乱相似。自来真假霍乱聚讼纷纭，所谓假霍乱，即是此种。亡阳四逆泄泻不止，益以呕吐，全与霍乱相混。此后一步，亦可以见转筋，不过病势不如霍乱之暴。真霍乱未至转筋之前，温之即愈。此种假霍乱，无暑温坏症，误温之，热不退，泻不止，却转为痢疾，嗣后可以变化百出，不可究诘。故诊病对于病历亦甚重要。各注总不能硬辟近里，可以参观，不可以为训。

第二十六条：太阳中热者，暍是也，汗出恶寒，身热而渴，白虎加人参汤主之。此汤颇嫌不甚恰当。壮热、汗多、前板齿燥、渴而引饮，是白虎证，但形寒是太阳证。《伤寒论》中形寒用白虎，愚已疑之。暑证而用人参白虎，尤为可疑。白虎之标准在口渴、壮热、引饮、躁烦，此数种条件不具者，不得轻用。所以然之故，因具有以上条件，即是阳明经病燥化、热化之候。石膏、知母是阳明药也，所以兼太阳者不得用白虎，人参尤其非是。

第二十七条：太阳中暍，身热疼重……一物瓜蒂汤主之。此方固无大害，然亦不真确。刘河间知此等药不适用，故有清暑解毒及六一散诸方，为效甚良。《伤寒》《金匮》方之靠不住，于此亦可见一斑。

治暑温，银花为最有效，此是清暑主药。六一散亦效，利溲则病毒有出路，且小便利则大便不泻。甘露消毒丹亦是效药，其无汗者可以发汗，发汗却不用麻黄，其唯一妙品是香薷。香薷之效与麻黄同，用量亦同，然伤寒宜麻黄，暑温宜香薷，不得互易。因麻黄是温性，能发汗，不能除湿。香薷是凉性，能消炎，且能去湿故也。《内经》于暑证本有“体若燔炭，汗出而散”之文，故有汗者禁汗，无汗者当汗也。拙著《群经见智录》释标本中气，谓伤寒天人相去远，暑证则不甚相远，故伤寒可用重药，暑温不能用重药。语尚中肯，可参观之。

诊暑温之标准在舌色，发热、舌红质绛，舌面仅有味蕾无苔者，无论有汗、无汗，皆是暑温。伤寒初起病在表，辄见薄滑苔，其后化燥则黄，化热则干，胸中寒，口中和，则舌润质不红，都与暑温舌色不同。又，此病传变，凡泄泻者必呕，中间热壮多汗，常多晶痓，末传阴虚，则多枯痓。晶痓因反汗而见，枯痓因皮脂腺坏变而见，是皆伤寒所无者。湿温、伏暑亦有白痓之变。所谓伏暑，指秋凉后热病，其舌色与暑温同。若不见光红质绛舌色，是伤寒系温病，非暑证也。