少阴篇

一、什么叫做少阴病

少阴病是机体机能已濒于衰减的状态，是属于全身里虚寒的一类证候。由于少阴统括心肾，所以表现为心肾阳气不振，阴寒内盛。少阴病的成因，有素体虚弱而直中少阴的，也有因阳经失治误治传变而来的。但是少阴为三阴之枢，既统心肾，自然便兼水火二气，所以它的病理机转，既可从水化寒而亡阳，也可从火化热而伤阴，这是少阴病的两大关键。

少阴病的提纲是：“脉微细，但欲寐”。因为少阴病属于阳气衰微，营血不足，所以脉微细；更由于精神极度衰惫，于是出现欲睡不得，似睡非睡，昏昏沉沉，迷迷糊糊的状态。在少阴寒化正证方面，除此以外，还可伴有：无热、恶寒、心烦、吐利、渴喜热饮，但饮而不多、小便清长、四肢厥逆、踡卧等阳虚症状。更有阴极似阳的假热证候，虚阳被阴寒格拒，反见发热，面赤或烦躁等证。在少阴热化变证里，可以出现下利、口渴、心烦不得卧、咽痛、咽疮等阴虚症状。此外，由于少阴与太阳互为表里，初起时也会有发热的表证，这是少阴病兼太阳证。在少阴化热之后，热伤津液，传入胃府，出现口燥、咽干、腹满、不大便、或泄利清水、心下疼痛等阳明里实证。

总起来说，少阴病的概念，有阳虚，也有阴虚，甚至阴尽虚；有里虚挟表的发热证，更有合阳明燥化的可下证。

要之，少阴病为伤寒六经病变发展过程中最危险的阶段，所以少阴病的死候，较其它各经为多，因此，对待少阴病，就必须时时注意，处处提防才是。

二、少阴病的治疗原则

少阴病的机转，既可以从阴化寒，又可以从阳化热，因此在治疗上就须针对这个方面而予以助阳抑阴和育阴清热的方法。但少阴病本体虚弱，毕竟寒化的居多，所以扶助阳气为正治方法；邪从热化，则育阴清热，是为少阴病的变治方法。

少阴病是虚证、寒证，由于心肾阳虚，所以最容易亡阳，如四个姜附方剂及附子汤、真武汤等，都是为了扶阳、回阳而设的，热化之后，最虑伤阴，如黄连阿胶汤、猪肤汤等是属于滋阴、养阴的方剂。

除此以外，少阴兼有表证发热的，则以麻黄附子细辛汤、麻黄附子甘草汤等一类方剂以温经达表；少阴兼见阳明里实的，可以承气汤急下存阴，这是指兼证而言。

少阴病原则上禁用汗下，除了上述特殊情况用温经发汗和急下救阴的治疗外，一般不得误用汗下。若见脉沉数，病在里，则不可汗；尺中弱涩，阴虚血少，则不可下等。这些禁例，明明指出了少阴病是属里属虚属寒的证候，不能随便使用汗下，否则一定会造成严重后果。

总之，少阴病的治疗原则，应该注意寒化、热化的转归，防止阳亡、阴竭的变化，应用助阳、滋阴的方法，只要掌握这些关键问题，就不致会有错误产生。

三、少阴病的治法

如前所说，少阴病的治法，不外助阳抑阴和育阴清热两大法则，现在分别加以讨论：

（一）助阳抑阴

助阳抑阴是少阴病从阴化寒的正治法。少阴病是心肾阳气不振的全身虚寒证，因而所表现的症状最为复杂，而主要的任务，在于固护阳气。当阳亡危急的时候，应该回阳救逆，在一般情况下，亦以温补通阳为主，这是符合“阴病治阳”和“寒者热之”的治疗原则的。现在把少阴寒化的各种复杂证治，详辨于下。

1、温经散寒法：本法适用于阳虚阴盛，恶寒身痛的证候，附子汤是它的治疗方剂。

少阴病在初起的一二天里，口中和，并不干燥，但背部却恶寒，体温不足，脉沉细而微，且有但欲寐的见证，这是阳虚阴盛的缘故。所谓“无热恶寒者，发于阴也”，这就说明了背恶寒是阳气弱，阴气胜。但应该明确，它与白虎加入参汤的背微恶寒有所不同，可以从口中和看出，因为阳明受热的背恶寒，必伴有口燥渴而心烦，有着显著的不同。这样的情况，应该用温经散寒的附子汤来治疗，或再配合灸法（大椎和膈俞穴）助阳消阴。

如果少阴病而周身骨节疼痛，手足厥冷，这是因为阳虚而营阴涩滞，寒水之气不能运化，浸渍于筋骨骨节之间所致。它的周身骨节痛，似乎很象太阳伤寒表证，其实可以从不发热，手足寒和脉沉细来鉴别，所以决非麻黄汤证，而应该用附子汤温经散寒。

附子汤方

附子二枚炮，去皮，破八片 茯苓三两 人参二两 白术四两 芍药三两

上五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服一升，一日三次。

本方是温补的方剂，柯韵伯称它为正治伤寒之药，为少阴固本御邪的第一方。重用附子，温经散表里之寒，参术甘温补益，茯苓利水，芍药和营，于是温补相合，适合于阳虚阴盛的症状。

2、温阳逐水法：本法适用于阴盛阳衰，水气内停的证候，真武汤是它的治疗方剂。

患少阴病，经过二三天功夫，脉微细，但欲寐症状还没消失。到了四五天，更增加了腹痛，小便不通畅，四肢有沉重疼痛的感觉，以及腹泻等证。这是因为肾阳衰微，不能利水的关系。但由于蓄水情况的不同，可能出现咳嗽、小便通利、腹泻，或有呕吐等不同的见证。不论有否这些或见症状，只要是阴寒而兼有、水气的证候，都可以用真武汤温经扶阳加减治疗。

真武汤方

茯苓 芍药 生姜切各三两 白术二两 附子一枚炮，去皮，破八片

上五味，用水八升，煮取三升，去滓，温服七合，每天三次。

加减法：如咳嗽，加五味子半升，细辛一两；小便利，去茯苓；下利，去芍药，加干姜二两；呕，去附子，加生姜五两，煮足半斤。

本方是温阳利水的方剂，用茯苓白术培土制水，生姜附子温中散寒，芍药敛阴和阳，适用于阴盛阳衰，水气内停。也能治太阳盗汗以后，阳气大虚，水饮停蓄的病变。考水气为病，大多由于阳虚不能运化所致，但阳虚有中焦下焦之分，本方是治疗下焦阳虚的水停；中焦阳虚的水饮，当以苓桂术甘汤所主了。

3、回阳救逆法：

（1）温运脾肾，逐阴回阳：

本法是回阳救逆的一种，适用于脾肾阳微，阴寒内盛的证候，四逆汤是它的治疗方剂。

当少阴病见到脉沉（这个沉，自然是沉而微细，足证阴寒内盛，阳气衰微，是极虚极寒的证候）应该掌握时机，及时回阳逐寒，用四逆汤以救急。如果稍有因循，则恶寒身踡，吐利厥逆，脉不至等险症可随之而来，防不胜防。

少阴病初起，欲吐不吐，干呕，有声无物，脉弦迟，手足发冷。从脉弦属饮，迟为寒，可见胸膈有寒饮，为少阴虚寒证，可用四逆汤温化寒饮。不过这里要明确的是，如果初起病情相仿，而饮食进口才吐，便是寒实在胸，不因饮食而干呕是虚证，两者显有不同。如属寒实证，那就该用催吐剂，如瓜蒂散之类。因为实邪在胸，不在腹中，所以亦不宜用攻下的方法。

少阴病出现下利清谷，里寒外热，脉浮而迟（浮为表热，迟为里寒）。这是由于脾肾阳虚，不能运化食物，所以下利清谷；表热则说明了虚阳不敛，阴盛格阳。这时虽有表邪存在，究以里证虚寒为急，当以四逆汤回阳救急。太阳篇有急救其里，待情便自调以后再治表邪的说法，乃是“里急救里”的治疗规律。倘使误以表证治疗，就会招致亡阳之变。

四逆汤方

甘草炙二两 干姜一两半 附子一枚生用，去皮，破八片

上药三味，以水三升，煮取一升二合，去渣，分温再服。身体较强的患者，可用大附子一枚，干姜三两。

本方是回阳救逆的主要方剂，炙草甘温，用养阳气，姜附辛热，助阳胜寒，脾肾阳气得振，阴寒自会消失，于是脉沉下利等证，就相应而愈了。

（2）逐阴回阳，通达内外：本法适用于阴盛于内，格阳于外的证候，通脉四逆汤是它的治疗方剂。

少阴病，当阴寒盛极的时候，虚阳反被格拒在外，出现真寒假热的症状。例如下利清谷，四肢厥逆，脉微欲绝，是里真寒；而身热，反不恶寒，面色赤，这是外假热。至于或然证，如阴寒在里，出现腹痛；虚阳上逆，而见干呕；虚火上炎，则生咽痛；或利止而脉不出等，如果加上汗出而厥，便是孤阳将脱的预兆。所有这种现象，较四逆汤证更为严重。应在四逆汤的基础上，加倍干姜用量，成为通脉四逆汤，以温里固表，通达内外阳气，随证加减治之。

通脉四逆汤方

甘草炙二两 附子大者一枚，生用，去皮，破八片 干姜三两（强人可用四两）

上药三味，用水三升，煮取一升二合，去渣，分温再服，其脉即出者愈。面色赤者，加葱九茎；腹中痛者，去葱，加芍药二两；呕者，加生姜二两；咽痛者，去芍药，加桔梗一两；利止脉不出者，去桔梗，加人参二两。服后见效的，可以再服。

本方是散阴通阳的方剂，即四逆汤干姜加重至二倍，作用与四逆汤同。

（3）逐阴回阳，宣通上下：本法适用于阴盛于下，格阳于上的证候，白通汤是它的治疗方剂。

脾肾阳虚，而为下利，心阳衰微，而见脉微。下利而又脉微，可见阳衰而阴愈盛，病势较四逆汤更为急迫。在这种情况下，面现赤色为必有之证；这是戴阳证；通脉四逆汤证是格阳证，面赤为或有见象。治疗的方法，从四逆汤中去甘草，加葱白，成为白通汤，以宣通上下阳气。

白通汤方

葱白四茎 干姜一两 附子一枚，生，去皮，破八片

上三味，以水三升，煮取一升，去滓，分温再服。

本方即四逆汤去甘草加葱白而成，独取姜附辛温，回阳逐阴，不用甘草，恐其力缓，并借葱白大通其阳而上升，以防下脱。

（4）热因寒用，从阴引阳：

本法适用于虚阳被郁，浮越于上的证候，白通加猪胆汁汤是它的治疗方剂。

少阴病下利脉微，服白通汤后而利不止，厥逆无脉，干呕而烦，足证阳无所附而将上脱，阴阳之气不相交接，以白通加猪胆汁汤治疗。服后脉暴出的，是一种反常现象，即俗语所说回光返照，必死；如脉搏慢慢地出现，则表示被抑之阳渐渐来复，是好转的现象。加猪胆汁人尿是反佐作用，亦即内经“热因寒用”之义。

白通加猪胆汁汤方

葱白四茎 干姜一两 附子一枚，生，去皮，破八片 人尿五合 猪胆汁一合

上五味，以水三升，煮取一升，去滓，内胆汁，人尿，和令相得，分温再服，若无胆，汁亦可。

本方同白通汤，加猪胆汁和人尿，是因为阴寒太甚，恐怕热药被虚阳格拒而呕吐，二药是针对虚阳上逆而设，从阴中引出阳气，使上下交济，达到阳复的目的。

4、温中降逆法：本法适用于阴盛阳抑，吐利烦躁的证候，吴茱萸汤是它的治疗方剂。

少阴病，既吐又利，阳气愈加损伤，不能布达四肢而手足逆冷，浮阳上扰，因而烦躁欲死。看来很象四逆汤证，但四逆汤主下利逆冷，此处重心在呕吐烦躁，当用吴茱萸汤温中降逆。

吴茱萸汤方（见阳明篇）

5、涩肠固脱法：本法适用于脏寒滑脱，下利脓血的证候，桃花汤是它的治疗方剂。

少阴病，有在二三天或四五天上，出现腹痛，小便不利，下利不止，甚至便脓血等，这显然是脾肾阳气不足，肠胃虚寒，不能固涩的寒性便脓血。这种脓血，必定色黯，不臭，腹痛也不厉害，并且喜温暖，有滑脱不禁的情况，决不会里急后重，与热性下利便脓血完全相反，宜桃花汤温中固脱。

桃花汤方

赤石脂一斤，一半全用，一半筛末 干姜一两 粳米一升

上三味，以水七升，煮米令熟，去滓，温服七合，内赤石脂末方寸匕，日三服，若一服愈，余勿服。

本方是治少阴虚寒下利便脓血的方剂。赤石脂的涩，用固肠胃，干姜的辛，用散里寒，粳米的甘，用补正气，以为温中涩肠固脱。

（二）育阴清热

育阴清热是少阴病从阳化热的变治法。少阴病热化以后，必然阴虚阳亢，当用育阴清热的方法，随证施治。

1、滋阴和阳法：本法适用于阴虚阳亢，心烦不寐的证候，黄连阿胶汤是它的治疗方剂。

少阴病二三天，出现心中烦，不得卧，是由于阳盛阴衰，水从火化所致。这是伤阴虚热的现象，用黄连阿胶汤，交通心肾，滋阴和阳。

黄连阿胶汤方

黄连四两 黄芩二两 芍药二两 鸡子黄二枚 阿胶三两

上五味，以水六升，先煮前三味，取二升，去滓，放入阿胶烊尽，稍冷一会，再入鸡子黄，搅和，温服七合，每天三次。

本方为滋阴和阳的方剂。一方面以黄连黄芩清火，另一方面用阿胶芍药滋水，并用鸡子黄镇心安神，使心肾交合，水升火降。

2、滋阴利水法：本法适用于水热互结，水郁不化的证候，猪苓汤是它的治疗方剂。

由于水热互结，水郁不化，水气不从小便排出，偏渗于大肠，而为下利；水气上逆于肺则咳，上逆于胃则呕；阴虚内热而口渴；心阴不足而躁烦不得寐。用猪苓汤滋养阴分，分利水气，而清虚热。

猪苓汤方（见阳明篇）

3、少阴咽痛的治法：少阴之脉从心系挟咽。由于热化伤阴，阴伤则虚火上炎，循经入咽，于是发生咽痛。咽痛属太阳的，汗后即愈；属阳明的，下后即愈。少阴咽痛，属虚火上炎，既不能汗，又不可下，可用甘草汤治疗。虽仅甘草一味，而能甘平泻火。服后不效，再加桔梗，辛苦开泄。以上是少阴热化单纯的咽痛，没有其它症状，但临床上须注意辨证，否则病重药轻，恐有贻误。

另外，少阴病仅有咽中痛，但并非热证，而是由于寒邪郁聚，倘用寒治，则痛益甚，必须以半夏散或汤（一般都用汤剂）辛温通郁。这是内经“微者逆之，甚者从之”的从治法，不仅能解寒邪，而且能化痰气。于此可见，辨证须分寒热，不可不知。

关于咽中伤，生疮，不能语言，甚至不能出声，是阴虚火燄，痰热结聚，则又必须消肿敛疮，用苦酒汤治疗。

若然下利咽痛，胸满心烦，是火不下交于肾，水不上承于心，下焦虚而上焦热，为阴虚假热现象，应该升水降火，上下调和，用猪肤汤润燥，咽痛可以自止。

以上四种咽痛性质不同，而治法各异，用药都能恰到好处，足为治疗咽痛的示范。

甘草汤方

甘草二两

上药一味，用水三升，煮用一升半，去滓，温服七合，每天二次。

本方是甘平泻火的方剂，生甘草清热解毒，能缓咽痛，颇为和平。

桔梗汤方

桔梗一两 甘草二两

上药二味，用水三升，煮取一升，去滓，温分再服。

本方为辛开苦泄的方剂，较甘草汤略胜，有开提邪气的作用。

半夏散（汤）方

半夏洗 桂枝去皮 甘草

上三味，等分，各味研末筛好，一起拌和，用白开水温服方寸匕，一日三次。若不能散服，以水一升，煮七沸，内散两方寸匕，再煮三沸，除火，稍冷一会，少少咽下。但半夏有毒，不宜散服，通常多用汤剂。

本方为散寒逐痰的方剂。桂枝解肌散寒，半夏去痰，甘草甘缓，使力不猛，恰到好处，但本方取舍，在于有否表证。

苦酒汤方

半夏洗，破如枣核十四枚 鸡子一枚，去黄，内上好苦酒入鸡子壳中

上药二味，放半夏在盛苦酒的鸡子壳中，置于剪刀环中，下面火煮三沸，去滓，放入口内，慢慢含咽，如不见效，再服三剂。

本方是开豁利润的方剂，苦酒消肿敛疮，半夏去痰散结，鸡子清润燥利窍。

猪肤汤方

猪肤一斤

猪肤，即猪肉皮，用水一斗，煮取五升，去滓，加白蜜一升，白粉五合，熬出香气，拌成糊粥状，温分六次服下。

本方是育阴润燥的方剂。猪肤滋养肾阴，白蜜甘寒润肺，并清虚火，白粉淡渗利水，和胃止利。

4、透达郁阳法：本法适用于阳邪内郁，四肢逆冷的证候，四逆散是它的治疗方剂。

阳邪内郁，其气不得外达，四肢不温，而反呈逆冷，同时或咳、或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重等证。从“四逆”上来看，好象是个虚寒证，但从“泄利下重”一点来说，却又是热证。实际既非寒证，亦非热证，只是气不宣畅而已，所以用四逆散和解剂，以升阳解郁。阳气得升，旁达四肢，则手足自会温和起来，临床上对这种四逆证要有见微知著的眼光，才不会误事。

四逆散方

甘草炙 枳实破，水渍，炙干 柴胡 芍药

上四味，各十分，捣碎研末，用筛筛过，白开水调和，服方寸匕，一日三次。咳加五味子、干姜各五分，并主下利；悸加桂枝五分；小便不利加茯苓五分；腹中痛加附子一枚炮开；泄利下重的，先以水五升，煮薤白三升，煮取三升，去滓，以散三方寸匕，内汤中，煮取一升半，分温再服。

本方为透达郁阳的方剂。用柴胡升阳解郁，芍药敛阴，枳实散邪热，甘草和胃。阳邪达外，热向外透，手足自然而温。

四、少阴病兼证治法

（一）兼太阳表热——温经发汗

少阴病是无热恶寒的，但是初起反发热，脉沉，这“反发热”和“脉沉”，应细细考虑。大家知道，阳病初起发热，是常见的事，而脉象一定出现浮脉，现在脉既沉，可知阴寒在里；少阴病不当发热而反发热，足证寒邪在表。二面合参，确定发热是太阳表证，脉沉为少阴里证，换句话说，就是少阴里寒证兼见太阳表热证。谈到治疗，既要发汗，又须照顾阳气，于是用麻黄细辛附子汤解太阳之表，温少阴之里。

如果二三天而没有吐利厥逆等里证，仅兼恶寒发热等表证，则用微发汗的方法，宜麻黄附子甘草汤。

上面两证都是因为少阴直中伤寒兼太阳表实所致，只是前者较重而已。它们都以发热、恶寒、无汗而脉沉为主证，但初病时表邪方盛而里虚未甚，所以一面用附子以扶阳固表，一面用麻黄配细辛以急汗，这是少阴汗剂之重者；若病至二三天，则表邪渐减而里虚较甚，所以把细辛的辛散，换甘草的甘缓，一方面用附子以扶阳固本，一方面用麻黄配甘草以缓汗，属少阴汗剂之轻者。

麻黄附子细辛汤方

麻黄二两去节 细辛二两 附子一枚，炮去皮，破八片

上三味，以水一斗，先煮麻黄，减去二升，去上沫，内诸药，煮取三升，温服一升，日三服。

本方为温经发表的方剂。麻黄发太阳之汗，附子温少阴之里，细辛辛温发散，三者合用，表里兼顾，虽发微汗，无损于阳气。

麻黄附子甘草汤方

麻黄去节二两 甘草炙二两 附子一枚炮，去皮，破八片

上三味，以水七升，先煮麻黄一二沸，去上沫，内诸药，煮取三升，温服一升，日三服。

本方为温经发汗较轻的方剂，所以去细辛加甘草，取其缓汗。

（二）兼阳明里实——急下存阴

少阴病因热化伤津，得病二三天就有口燥、咽干，并伴有大便闭结等现象；或在六七天的时候，腹部胀满而不大便；或者自利清水，其色发青，腹痛，口干燥。凡见到上述症状的，都应该用急下的方法，宜大承气汤。

不论是阳明失下所造成的少阴承气证也好；阳明里实而所表现的症状类似少阴病也好；少阴复转阳明也好；少阴体质的病人而现阳明里实也好。历代注家对这个问题，聚讼纷纭，但不管怎样，中医主要是“辨证论治”，既见阳明实证，自当急下以存阴。不然，阴液耗竭，造成危局，是医生的责任。不过应用大承气汤的标准，还以阳明篇所载为主，切不可盲目从事。

五、少阴病的治禁

少阴病，为病在里，所以脉沉细数的，不可发汗。因为这种数脉是微和，按之无力，属阳气虚衰，是藏阴受邪，显为正气衰弱的里虚证，不能随便发汗，而重伤其津液。倘使脉微，若有若无，阳气大虚，发汗则更竭其阳，造成亡阳危局。再则火劫发汗，同样会引起伤津竭阴。若是阳气已虚，而见尺脉弱涩的既不能汗，更不能攻下。因为弱是气不足，涩是血不足，汗下则更竭其阳气阴津了。由此可见，少阴病禁汗，禁下，脉象颇为重要，但总的看来，禁汗、禁下，也禁火劫，主要是为了防止阳亡阴竭。临床上除了特殊情况必须微汗或急下者以外，应该引以为戒。

六、少阴病误治变证

如以火劫发汗而引起的变证，会产生谵语，小便难，咳而下利诸证，这主要是太过地劫汗了津液的缘故。

少阴病人由于阴阳两虚，往往四肢厥冷而无汗，假使强发其汗，必然劫夺血液，不仅汗出不止，甚而眼耳口鼻会出血，这种坏证叫做下厥上竭。下厥是亡阳，上竭是伤津，也就是阳虚于下，阴竭于上，阴阳有离决之势，危险之极。下虚宜回阳，上竭应滋阴，温既不好，凉又不是，所以很难治疗。

七、少阴病的预后

（一）阳回则生

少阴病下利、恶寒、踡卧，但利自止，手足转温是良好的机转，说明里和阳回，是机能恢复的好现象。初起恶寒踡卧，后来逐渐烦躁，欲去衣被，正是阳气来复，机能振奋的征象。但同时必须观察手足是否温和，脉象是否调匀，倘脉证相合，那是阳回无疑了。

（二）阳亡则死，阴竭亦死

恶寒是表阳虚，身踡自利是里阳虚，手足逆冷是中阳虚，这是机能不断在衰竭，如脉不至，则阳气已绝，难以挽回。先吐利烦躁，而后四逆的，属阴寒内据，真阳外浮，为正不胜邪，有阴无阳；虽然没有吐利，但恶寒于踡，脉不至，并且不烦而躁，是真阳已经，独阴无阳，都是死证。如果呼吸障碍，呼出多而吸入少，肾气已绝，真阳涣散，亦属死候。下利止而头眩，时时自冒，确断下利止是藏阴已竭，无液下流，头眩自冒，为真阳无附,涣散上脱,那是阴竭于下,阳脱于上,阴阳俱虚,也是死证;又脉微而沉,但欲卧,汗出不烦,自欲吐,已到了真阳外泄的阶段,再加上自利,烦躁不得卧,这已是阳虚扰乱,阴盛转加,阳亡阴竭,回春乏术了。