四诊

四诊即：望、闻、问、切。四诊是历代医学家们累积起来的宝贵经验，经过无数次的整理、充实、发展，最后形诸于文字，作为祖国医学的理论固定下来的。四诊技术是中医从事诊疗实践中随时都在运用的手段。医生使用四诊技术把所收集到的资料，加以综合分析，对于病因，病情性质，部位浅深，病势进退，邪正的盛衰作出正确的判断。望、闻、问、切虽然各有着特殊的作用，但在运用时是紧密配合，不可偏废的。这样，才能收到相得益彰的效果。对四诊不能只侧重于某一项而忽视其他几项，如有的只凭切脉技术，不允许病人叙述病状，故弄玄虚，也是应该反对的。我们认为一个人民的医生首先要具备政治思想好，全心全意为人民服务，有救死扶伤的革命人道主义的崇高品德，还要掌握熟练的诊疗技术，才能顺利地完成诊疗任务。

医生对疾病的诊断过程就是调查的过程，四诊就是调查中使用的有效方法和手段。方法愈多，手段愈熟练，取得的材料就愈丰富，得出的结论就愈切合实际，愈正确。四诊分而为四种诊断疾病的方法，手段，合起来却是一个整体。诊断是为治疗服务的，是为正确的治疗提供依据的。

一、望诊

望诊就是医生利用视觉直接观察病人的体质、形态、神色、口舌，肌肤、行动等方面的异常表现，从而判断疾病所在部位，性质、轻重及其转归。这就是“有诸内必形诸外”的意思，在四诊中占有重要地位。

察色 色是脏腑气血盛衰的表现，也是疾病变化的表现。人体内脏发生病变时，往往会在病人面部的相应部位反映出不同的颜色变化。对于面部配脏腑的划分方法，历代文献中未能得到统一的认识，现根据五行配五方的位置划分脏腑的部属：左肝，右肺，上心，下肾，中脾。也就是说左颊应肝；右颊应肺；额属心；颐属肾；鼻应脾。色即：青、黄、赤、白、黑五色。《素问》说：“肝热病者左颊先赤；肺热病者右颊先赤；心热病者额先赤；肾热病者颐先赤；脾热病者鼻先赤；病虽未发，见赤色者刺之，名曰治未病”。另方面，面部颜色的变化有五色之分，这是按照五色配五脏，在五行归类推演理论基础上发展起来的，如肝病时面青；脾病时面黄；肺病时面白；肾病时面黑；心病时面赤等。五色宜明亮含蓄，忌晦暗。这是应该特别注意的。《素问》在形容五色正常时是非常生动的。如赤色应如白绢裹着朱砂似的，不完全呈现红色，若红如鸡冠则为病色；若象虾血（败恶凝聚之血，色赤黑。）一样则为死色。青色应如白绢包着青色物似的是为正常；如青如羽毛则为病色；如象死草一样青中透白干枯晦暗则为死色。黄如白绢裹着熟透的瓜蒌是为正常；黄如蟹腹则为病色；若象枳实（中药名）黄而兼青者为死色。白色应如白绢裹着红色东西白中透红为正常；白如猪油则为病色；白如枯骨毫无润色则为死色。黑色应如白绢裹着紫色东西一样是为正常色；若黑如乌鸦的毛羽则为病色；黑如烟尘，黑而兼黄则为死色。所谓“死色”并不是说病人必然要死，不可救药，而是说病势较重，经过积极治疗，色是可能转变的。此外，中医非常重视“胃气”。所谓胃气即前面说的正常的黄色——白绢裹着熟透的瓜蒌似的。如五色中有此称为有胃气，缺此则认为土气已败，多为预后不良的征兆。之所以注重胃气是由于脾胃为“后天之本”的缘故。

疾病变化是复杂的，五色的呈现也不是一成不变的。古人认为五色的变化与疾病的关系是：病与见色相生者为吉顺；病与见色相克者为逆凶。如肝病时出现青色为应见本色，色与证相符是为顺，若出现白色则为逆，因白属金，青属木，肝病见白色为金克木。余者以此类推。这是用五行生克规律解释色与疾病预后顺逆关系的。此种说法仅供参考。

肾病而肺健者，肾病易治（金能生水）；肝病而肾健者，肝病易治（水能涵木）；心病而肝不旺者，心病易治（木能生火）；脾病而心健者，脾病易治（火能生土）；肺病而脾健者，肺病易治（土能生金）。如果肾有病伴有脾气弱；肝病而肺火旺；心病而肾气亏；脾病而肝阳亢；肺病而心气虚者其预后往往不良。用生克制化规律判断疾病发展的顺逆凶吉，对某些病人来说，是有一定道理的，但不宜机械地套用。

《灵枢》说：“五色各见其部，察其浮沉，以知深浅，察其夭泽，以观成败，察其散抟，以知远近，视色上下，以知病处”。也就是说，观察面部颜色的浮露和沉隐，可以推断病势的浅深，如色浮于外者多为病在表，在腑，病势犹轻；色沉于内为病在里，在脏，病势往往沉重。从色的润泽或枯槁的变化可以帮助预测疾病的预后吉凶。如色泽光润者是气血尚盛，预后多属良好。色夭而枯槁者是气血衰弱的反应，预后多属不良。观察五色抟聚和消散有助于判断疾病的远近。

久暂。一般说，色散而不聚者多表示新病或轻病，痊愈期较近；色抟聚不散者多为久病或重病，痊愈期较远。先聚后散者为病势好转，预后佳良；先散后聚者为病情转重。应该察微知著，予以防微杜渐，进行积极的治疗。这些都是历代医家从长期实践中总结出来的宝贵经验。

五色主病：青色多为风或为寒或为痛。青白多虚风；青黑多寒痛；青赤多肝火。

黄色多为湿或为热或为虚。色鲜为热；色滞挟湿；萎黄为脾虚。

白色多为虚或为寒或为失血。

黑色多为痛或为寒或为劳。

赤色多为热。面红如醉为胃热；午后两颧发赤为阴虚火旺。

一般说血流不畅，血中缺氧者多见青黑色。邪热鼓动气血，血流加速者多为赤色，气虚血少的虚证或大失血时多见白色，至于外科疮疡皮肤颜色的变化则不在此例。

特别值得提出的是五色的抟聚和消散，对判断疾病的预后吉凶是有重要意义的。《灵枢》说：“赤色出于两颧，大如拇指者，病虽小痊，必卒死。黑色出于庭，（《灵枢·五色》：庭者，首面也。）大如拇指，必不病而卒死”，此处的“死”字可做预后不良的解释，不必定指为死亡。这说明了一种道理：病色如果不是呈弥漫性的，而是与周围皮肤的界限分明，或成条或成块状者（色素痣则另当别论），一般都预示着预后不良，这是前人总结出来的经验。我们可取其合理部分，对其片面性则需正确对待，如妊娠期的色素斑则不属病重表现；相反，阿狄森氏病表现为普遍的弥漫性色素沉着，其病情未必轻浅。

观神 神即平时所谓的精神，从精神状态的变化不但可以测知人体气血的盛衰，还可以推断病势的轻重，预后的吉凶。正常人是精神饱满，目光炯炯，言语明快，有条不紊的。在临床上见到病情十分严重，但精神饱满，两目有神彩，语言清晰，面色如常，证明病人正气未伤，精神未去，病情虽重，但预后是良好的。如果病人的病势并不十分严重，但精神委靡困顿，眼昏睛暗，语无伦次，说明正气已经衰败，神气将夺，预示着预后多为不良。这就是灵枢说的：“得神者生，失神者死”。也即是透过现象看本质的意思，医生对于察神是应十分重视的。

精神不但表现于面部的色泽明润或晦暗。而且在形态、四肢、五官、言语各方面都能体现出来，特别在眼目中表现的更为明显。如形容一个健康强壮的人往往用“目光炯炯”，“步履矫健”，“言明语快”，“行动敏捷”等等。但应注意“回光返照”的特殊情况，有的危重病人在气血极度衰竭临死前，忽然精神振作，语言清晰，思饮欲食。可是，这并不是正常现象而相反属于假象，尤需注意，不可误认为病机向痊。《素问》说：“夫精明者，所以视万物，别黑白，审长短；以短为长，以白为黑，如是则精衰矣”。当病人视觉发生颠倒错乱，不但表示神气已经衰败，神志不健全，而且是濒于死亡的征兆。这些在临床实践中有很重要的意义。

视形 形即指人的体形和动态。从形体上可以看出病人的体质属于什么类型。（现代医学分为正力，超力，无力三种类型。）李东垣说：“形盛者为有余，消瘦者为不足”。这是指病人体形的肥瘦。朱丹溪说：“肥人多湿，瘦人多火”。是从体形的胖瘦上测知病人气血的状况。胖人往往多血少气，气虚不能健运，故容易生湿生痰。瘦人多气少血，相火（虚火）易于亢奋。此处说的多或少，是相对的比较而言，并非绝对不变的，更不是说胖人必定多湿，瘦人必然火盛。由于人的体质不同，虽同属一种致病因素，却往往发生不同的转归。就一般情况而论，素来阴盛的人病多从寒化；素质阴虚的人病多从火化。医生处方用药时首先考虑到体质的盛衰是非常必要的。胖人一般表示形盛，可用攻法直攻病邪；瘦人多为不足，可用补法，扶正攻邪。此处所说的胖瘦是指素常体质，不包括病态变异和疾病的性质。攻补是针对病人体质而言，并不意味着不论病情的虚实，胖人一律攻伐，瘦人则一味蛮补，具体情况应该具体对待。

中医认为人体的强壮健康与否，是以五脏为根本的。五脏强壮则身体强健；五脏衰弱形体亦弱（此处不以胖瘦作为区别的标志）。基于此种观点，当五脏功能发生失常时便会在相应的部位表现出反常的形态，这就是“有诸内必形诸外”的“内外相应”的观点。不同性质的疾病会产生不同的形态，不同的形态又标志着不同的疾病。《伤寒论》说：“行迟者，表强也。坐而伏者，气短也。坐而下一脚者，腰痛也。里实护腹如怀卵者，心痛也”。这就是从病人特殊形态的表现中，观察病人那里有痛苦，病变当在何处。这是简便、切实易行的经验总结。又如病人身轻，自能转侧，开目欲见人者多为阳证；身体沉重，不能转侧，身踡喜向壁卧，闭目不欲见人的多为阴证。这种理论，在临床实践中占有重要地位。

《素问》说：“头者精明之府，头仰视深，精神将夺矣；背者胸中之府，背曲腰堕，府将坏矣；腰者肾之府，转摇不能，肾将惫矣；膝者筋之府，伸屈不能，行则偻附，筋将惫矣；骨者髓之府，不能久立，行则振掉，骨将惫矣”。证之于临床实践，经验丰富的医生往往凭借观察病人的形态特殊变化（如引《素问》语）就可初步判断出病变所在部位。

辨舌 舌包括舌质和舌苔两个方面。舌质就是舌体。舌苔就是附着于舌体上面的苔垢。临床应用时多将二者分别开来予以观察，最后总合得出概念。辨舌时应注意形体，颜色，运动，津液诸方面的变化，借观察舌的变化测知病变所在、部位浅深和病情虚实。《辨舌指南》说：“辨舌质可辨五脏之虚实，视舌苔可观察六经之浅深”。《通俗伤寒论》说：“舌苔无论何色皆属易治，舌质既变，即当察其色之死活。活者细察底里，隐隐犹见红活，此不过气之有阻滞，非脏器之败坏也。死者底里全变干晦枯萎，毫无生气，是脏气不至矣，所谓真脏之色也”。这是重视舌质变化胜于舌苔变化的代表，证之临床实践，果然不谬。

舌为心之苗，是就一般而论，其实十二经脉皆通气于舌，故舌的变化也可以反应出五脏六腑的功能，因此，中医非常重视舌的变化。

舌与脏腑的分部划分法，习惯上有二种。一是以脏腑划分：舌尖属心肺；舌根属肾；两旁属肝胆；中央属脾胃。另一种是以三焦划分：舌尖属上焦；舌根属下焦；中间为中焦。医生可根据自己的习惯选择其中任何一种。当然将二种结合起来取长补短则更为全面。这种划分部位对观察脏腑的变化有一定的参考价值，但也不宜过分拘泥。

舌质的变化与疾病的关系 正常人的舌体柔和，颜色红润，转动灵活，不滑不燥。如果血分有热，热激血行，不但引起脉搏加快，而且血流量增加，于是舌质由红变为绛色（深红色）。倘热势炽盛，灼伤津液，血液被浓缩则舌由绛变为紫，甚至由紫进一步变黑。如果气分有寒，气血运行迟缓，舌质便呈现淡红色。如果是瘀血为害，血流因之阻滞不通，舌质便变为青色。舌体薄而小者多为血虚或内热消烁肌肉所致。舌体胖浮肿大，多为痰湿所致。舌体短缩多为死候。舌体强硬转动不灵活多为风痰阻络。舌肿满口不能转动谓之木舌；舌下生一物状如小舌谓之重舌，皆因心火炽盛的缘故。舌伸缩无力为气虚。舌体时时伸出口唇外叫做弄舌，为内热特甚，多为惊风抽搐的先兆。舌体颤抖多为脾虚或为肝风。舌体伸出口外不能收回多为痰涎上壅、心气耗散的险证危候。至于舌烂生疮多为心火旺盛的反映。

查舌时要注意舌的荣、枯、老、嫩。荣：为舌上有津液的光彩，为津液充足，病情多不严重。枯：为舌上无津液，是津液枯竭的兆征，当注意养津护液。老：即舌质坚敛苍老，不论苔色为何，其病多属实证。嫩：即舌质浮肿娇嫩，不论苔色怎样，其证多属虚。注意到舌质的这些变化，结合舌体分部脏腑，就可以为诊断提供依据。

红舌主病：舌质鲜红，温病见此为热盛。在虚劳则为阴虚火旺。淡红为心脾气血素虚。淡红而干为胃中气阴两伤。舌尖独红为心火上炎。舌边红为肝胆郁热。舌光而红没有津液谓之镜面舌，是津液内耗之象，或汗、下太过。舌红而出血为热入心包，灼伤脉络。红中兼紫色瘀点多为病将发斑疹或为血热夹瘀。

绛舌主病：绛即深红色。绛舌多为血分有热，温病邪热深入营血时多见此舌。绛舌多为红舌进一步发展而成，凡逢此种舌色当察舌上有无津液。若绛色不鲜或干枯少津，多为津液极度伤耗，多属危证险候。红舌与绛舌只是红的颜色程度上的差异，绛较红深，主病相同。唯绛而干涩枯萎则为肾阴枯涸之兆。

紫舌主病：舌紫而肿大多为酒毒冲心。紫而晦暗多为瘀血。紫而润滑多为邪中肝肾的阴证。紫而干燥多为邪热炽盛，脾胃郁热。紫舌多由绛舌发展所致。

蓝舌主病：医籍中尚有蓝舌、黑舌两项。证之临床，除肠原性青紫偶见蓝舌外，一般疾病很难遇到此种舌色，故从略。

察舌时不但要注意舌体的颜色变化，还要留心边尖、中央等部位情况以及荣、枯、老、嫩表现。同时要结合舌苔的变化，全面审查才能为辨证提供可靠的根据。

舌苔的变化与疾病的关系

舌苔就是舌体表面上的苔垢。前人认为舌苔是脾胃蒸腾津液于舌上的反映。脾胃为“后天之本”，五脏六腑的病变势必影响到脾胃的功能，致使舌苔发生变化。这就是中医特别注意观察舌苔变化的理论根据。正常人舌上应有一层微薄的舌苔。一般将舌苔的颜色分为：白、黄、灰、黑四种。苔质则有薄、厚、滑、燥之别。从苔色的变化可以辨别出疾病的寒热虚实；苔质则可查知病情的浅深轻重程度。

查苔时要注意到苔的润、燥、腐、腻。润：即不论苔为何色，苔面见有湿润之色，表示体内津液未伤。但湿证由于水湿停滞不化，舌苔过分湿润则变成滑。燥：是润的反面，舌苔呈现干燥状态，表示体内津液已被耗伤。腐：即苔如腐肉或似豆腐渣覆盖于舌上，经揩拭即脱落，一般表示阳气有余，胃气不衰，能鼓动浊气上蒸而见之于舌，多为邪气将化之兆。腻：即舌苔堆积厚而滑腻的苔，虽经揩拭而不易去掉，或干或湿，为阳气被湿浊（水湿、痰饮、宿食）所阻。此外，还要注意苔有根无根。无根苔即一经揩拭便脱落，表示病邪尚浅，即使病情重笃，其预后多属佳良。有根之苔为厚苔紧贴舌体，好象从舌中生出来似的，表示病邪已经深入。喻嘉言说：“无根者，表分浊气所聚，其病浅；有根者，病邪内结，其病深也。有根苔又当分其厚薄松实。厚者邪重，薄者邪轻。松者胃气疏通，实者胃气闭结也”。喻氏的见解是很精确全面的。倘若只有厚苔一片，四周界限分明，好象异物附着于舌上，表示胃气已绝，病情险恶，预后多为不良。观察舌苔和观察舌质要一样地注意苔的分布部位，还必须与舌质的变化密切结合起来。

白苔主病：白苔多为表证。薄白而滑多为外感风寒。白而腻多为痰湿。白而干燥为胃燥津伤。薄白边红而干为肺热。白中带黄为邪将入里。白厚而干为里实。白而滑嫩为里虚寒。白如积粉为宿滞挟秽浊。

黄苔主病：黄苔多为里证，微黄而不燥者为邪初传里。深黄而滑腻者为湿热阻滞中焦。黄而干燥者为火热内蕴。黄燥而生黑刺或有裂纹者为热结已深，津液已伤。一般说黄苔主热主实，但有一种色如姜黄（中药名），津润而冷者，为阳虚土败之征，病多难治。

灰苔主病：灰即黑之轻者，应结合舌质，脉象辨别寒热虚实。一般说灰而干者为热，灰而润者为寒。

黑苔主病：苔黑而滑润者为阳虚内寒。黑而燥裂者为热盛津枯。舌根苔黑而燥者为热结下焦。白苔而中心渐黑者为邪热传里。

观察舌苔时，若遇苔与脉证不符时，应注意被饮食污染所致的染苔，不可被染苔所误。如食酸、甜、橄榄皆能染黑。食枇杷能染黄。过食烟酒能使苔变灰黑。因此，察苔以饭前较为适宜。夜间灯光下查苔往往发生误差，应该注意。还有一种舌上生芒如刺者为上焦热极的表现。

望诊除观察舌苔变化外尚需查口、鼻、四肢、皮肤的变化。唇红者为热，青黑者为寒，淡白者为血虚。鲜红如妆者为阴虚火旺。唇干焦者为热已甚极；鼻孔干燥，色黑如煤者为邪热已深。鼻孔黑而冷者为阴寒已极。色白者为气虚失血。色黄者为湿。色红者为肺热。鼻翼扇动者为肺气壅塞，属实热者居多，久病见此则为危险的征兆。四肢拘挛，屈伸不利多为寒邪凝滞经络，软弱无力而不甚痛者多为痿证；皮肤发黄多为黄疸，颜色鲜黄者为湿热阳黄，黄如烟熏色晦暗者为寒湿阴黄。斑疹色淡或晦紫出血者皆为反常现象，病势多属危重。痘、疹、丹、斑各有特殊表现。麻疹为粟状小红点，抚之不得手者为疹；大如芝麻抚之刺手者为麻。二者合称为麻疹。出血性或色紫晦者多为逆候。天花已属少见之证不予叙述。水痘为四周无红晕内含水液发亮的水泡样疹，一般无危险。丹即荨麻疹块，奇痒，时消时现。斑为较大的皮疹。白瘩多见于胸腹，为白色不痒，状如细米，多见于湿温的中期。至于疮、疡、疔、疖、疥、癣则属外科范畴，此处从略。至于皮肤的肿、胀、枯、润留待以后讨论。

指纹：看指纹为儿科诊断中常用的方法。食指自下而上分为三关：风关——气关——命关。正常的颜色为红黄相兼，隐隐不现。色紫者多为热，色红者多为寒。黄色伤脾。黑色中恶。青色惊风。白色为疳。淡红为虚寒。淡青为虚风。淡紫为虚热。纹见于风关为病轻。纹至气关为病重。纹冲命关为病危。纹直多热，纹曲多寒。纹显露于外者多为表证。纹深沉者多为里证，这是看指纹的一般常识。为什么观察五岁以下小孩的食指血管的变化情况能够帮助诊断呢？这是历代医学家创造出来的宝贵经验，可参阅儿科专书。对于小儿指纹的研究，《中医杂志》（1960年六期）承德专区医院高晓山同志对892名小儿指纹的观察很详细，很有说服力，可供参考，现不引录。

二、闻诊

闻诊包括听觉和嗅觉两个方面。听觉方面当包括听病人的呼吸粗细缓急，声音高低强弱及病人的喘息、呻吟、语言、咳嗽、肠鸣、呃逆、呕吐等等发出的声响，借以了解病人痛苦所在，性质如何。嗅觉方面是嗅病人各种排泄物的气味，如大小便、痰、涕、涎、唾、汗、呕吐物、经血、白带的气味及性状以决定疾病的性质。中医认为从声响气味的变化中，可以看出疾病当属何性质，以便施以恰当的治疗。医生可以根据这些变异的现象，结合其他诊法获得的阳性资料，进行综合分析，就能得出正确的诊断，这种极为简单的朴素的辨证方法，历来为中医所采用，并积累了丰富的宝贵经验。

听声音 肺主气，气流冲激声带可以发出高低粗细不同的音响。心气通于舌，脾开窍于口唇。因此，凡外邪的刺激，内脏功能的失调都能影响发声，出现声音变异的现象。

语言：语言低微多为内伤虚证；语言洪亮多为外感实证。声高多语或谵语多为实热证。声低语少或郑声（语言无力，不相联续，或一事反复言之）多为虚寒证。语言蹇塞多为风痰所致。独言独语多为神伤。暴咳失音多为风寒袭肺或湿痰壅滞肺络，即所谓“金实不鸣”。久咳失音多为肺气阴两虚，即所谓“金破不鸣”。声音低浊（如处密室中说话）多为湿阻中焦，水饮渍肺。狂言妄语，登高而歌，弃衣而走，多为实热之邪扰动心神的实热证。五脏发生病变时，声音也随之变化。《素问》说：“心为噫，肺为咳，肝为语，脾为吞，肾为欠、为嚏”。就是说心神不足则悲伤，神志昏乱，语无伦次。肺病则作咳嗽失音或“金实不鸣”或“金破不鸣”。肝病则多语絮叨不休。脾阳不足，运化不健则吞酸嗳腐。肾阳不足则喜作呵欠。肾阳盛则作嚏。这就证明五脏精气充足，语言声音就能维持正常，精气不足或五脏有病时语言势必因之而变异，喻嘉言说：“古人闻隔垣之呻吟叫哀，未见其形，先得其情”。又说：“凡闻声，不能分呼笑歌哭呻以求五脏善恶，五邪所干及神气所主之病者，医之过也”。就是要医生不仅要听病人发出的声音，而且要辨别出声音的性质，并与五脏所主密切联系起来，否则医生就没有尽到其应尽的责任。

审气息 气息包括呼吸、咳喘、呃逆、呕吐等方面。正常人的呼吸是平和均匀的。邪热犯肺则呼吸急促粗糙。正气不足则声低息微。有一种深而长的呼气谓之“太息”，俗称叹气，多见于情志郁抑，气滞不畅，以深吐为快的疾病。

咳嗽：有声无痰谓之咳，其病在肺；有痰无声谓之嗽，其病在脾。有声有痰者为咳嗽。新病干咳为邪郁在肺。久病干咳为肺阴耗伤。暴咳失音嘶哑为“金实不鸣”。久咳声哑为“金破不鸣”。阵咳连声不绝，甚者发生呕吐兼有犬吠声者为顿咳（百日咳）的特征。

哮喘：喘伴有呼吸困难，张口抬肩，不能平卧为主证。哮者为痰气交阻，闭塞气道，呼吸急促，喉间有痰鸣之声。

喘和哮有单独出现的时候，更多的情况是二者同时并现。辨证需要详分寒热虚实，奏效方佳。中风时出现的鼻衄则为危险的征兆。

呕吐：有声无物者为呕；有物无声者为吐。有声有物者为呕吐。在辨别呕吐时应注意声音的强弱，吐出物的内容性质，气味，以便区分寒、热、虚、实。呕吐清水痰涎者为胃中寒。呕吐粘痰黄水者为胃中热。声音强而高者多有实热；声音低而怯者多为虚寒。呕吐酸苦者多为热；呕吐清冷者多为寒。呕吐酸腐者多为食滞停宿。呕吐物中为血者为胃痈出血（上消化道出血）或怒气伤肝。

呃逆：（俗称打呃）喉间呃呃有声，声短而频，人不能自制为其特点。辨证的重点在于呃声的高低断续，以区别其虚、实、寒、热。呃逆连声有力者多为实热；呃声低怯不能连续者多为虚寒。如久病或热病后期出现半时方呃一声，为胃气已败，预后多属不良。

嗅气味 健康人的气血通畅，新陈代谢正常，是不会有什么特殊气味的。病态时由于脏腑功能失常，气血运行发生阻滞，或因毒邪蒸薰，往往出现特殊的气味。临床辨别这些特殊气味，对诊断某些疾病是有一定价值的。一般说，气味秽浊者多属热症；气味腥酸者多为实证。口中酸臭多为胃有郁热。大便酸臭者多为肠热。小便臭浊者为膀胱热。痰液腥臭者多为肺热或肺内生痈。矢气奇臭者多为大肠热或消化不良，或为宿食停滞。传染病中的伤寒，满室有一股特殊的臭味。糖尿病的尿液有苹果味。急性热性病人往往的汗臭味。

妇女有实热或瘀血时月经色黑挟块并伴有腥臭味，湿热下注的白带色黄而有腥臭触鼻的气味。

总之，用嗅觉辨别病人发出的气味，对协助诊断某些疾病是有很大的实用价值的。

三、问诊

问诊就是医生向病人或病人家属进行有目的的询问，借以了解病情，从而为认识疾病提供更多的有价值的资料。每一种疾病的发生、发展和转归，都与患者的周围生活环境有密切的联系。发病的原因是复杂的，病程的经过也是变化多端的，有时一种正确诊断的成立，单凭他觉检查现有症状是不够的，往往可以从问诊中获得确切的证据。当然夸大问诊的作用也是不恰当的。

问诊不是医生与病人简单机械的对话。必需运用丰富的医学知识，机智地、有目的地围绕着病情进行详细的询问。若直接询问得不到真情，则应从侧面了解，尽最大努力获得有价值的诊断资料。在询问过程中，医生必需以诚心挚意对待病人，态度必需严肃认真，关心同情病人，决不可存有丝毫猎奇或嘲笑的念头。询问时既要防止不耐烦听病人诉说，自以为是或主观臆断的作风，也要防止山南海北离题千里毫无目的的发问。要有计划、有重点、有目的地灵活巧妙的询问，不给病人留下不愉快的感觉。这就要求医生有高度的责任心，全心全意为病人解除痛苦的崇高品德。

历代医学家摸索总结出一套成功的问诊经验——“十"问"。主要内容包括既往生活史、既往病史、发病原因、现在症及其演变过程、治疗用药情况、疗效等多方面的情况。总之，从问诊中获得的资料愈多，愈可靠，得出的结论也就愈能接近于正确。

生活习惯 医生采集病史时，询问平素的生活习惯和精神环境，可以了解病人平素体质如何，嗜好怎样，从而探查发病的原因，对全面了解病程，协助诊断是有益处的。如平时喜欢较热的食物，偶食生冷便感到不适，此人可能属于阴脏体质，患阴证的机会较多，用药可选择温热之品，凉寒药不宜轻投；若平时喜欢较凉的饮食，偶食辛热之物便觉不舒服，此人可能属于阳脏体质，患阳病的机会较多，温热药不可过量，凉寒药则可大胆使用。如平时凉热俱无妨，是为平脏体质，此种人患热病用药不可过凉，寒证用药不可过热，过寒则伤阳，过热则伤阴。其他如酷嗜茶酒之人，痰湿必盛，处方用药当加入渗湿之品为宜。至于偏食五味中某味，对疾病的发生也有显著影响。按照五味入五脏的理论，结合五行生克制化规律，可以推断出偏食的后果（参阅前数章有关部分）。此外，对怪异食癖也应予注意。在问诊中忽略了这些基本情况，往往给诊断造成困难。

古人对精神环境的变化非常重视。医籍中的记载只能反映出封建社会的精神面貌，与今日的新社会毫无共同之处，决不可相提并论，故不予引述。但精神因素对某些疾病，尤其是神志方面的疾病的发生、发展、预后是有着一定影响的。现代医学中高级神经活动学说中的精神因子，在疾病的发生中所起的作用阐述颇详，可以借鉴。

发病原因和既往史 《素问》说：“诊病不问其始，忧患饮食之失节，起居之过度，或伤于毒，不先言此，卒持寸口，何病能中？妄言作名，为粗所穷，此治之四失也”。意思说，医生在诊疗过程中，不首先问疾病起于何时，有无忧郁心情，饮食是否失去节制，起居是否过度，有无中毒情况发生（使用药物等），等等，就去按病人的脉搏，怎么能得到正确的诊断呢？只能胡说乱诌一通，自作聪明地乱下诊断名词，往往酿成误诊，发生医疗事故。由此可以看出询问发病原因和既往史是何等重要。《素问》又说：“必审问其始病与今之所方病，而后各切循其脉，视其经络浮沉，以上下逆从循之”。这就更进一步阐明了不但要了解既往史，而且要将既往史和现在症结合起来，才能获得许多可靠的诊断依据，得到初步概念之后才切其脉，观察病变在经还是在络，脉象是沉还是浮，根据病情需要，采用治上还是治下，是逆治还是从治的法则。询问患病的新久对辨别虚实很有帮助。询问起病原因对辨别外感内伤颇具重要价值。例如平时体质虚弱，或久为宿疾所困，一旦发生疾病，其病势往往较为严重，虚证较多，此时就要防止正不胜邪以免病邪内陷，而必须采取积极的预防措施。除了解发病的全过程之外，还要注意症状出现的先后顺序是很重要的，例如先喘后胀其病在肺，以治肺为主，待肺平喘静之后，胀就不攻自消。倘先胀后喘其病多在脾，法当先治其脾，待脾运正常，不但胀能消失，喘亦随之而失。若反此而行，必堕入舍本求末的歧途。

在诊疗实践中，有些新病的发生与原有的宿疾有关，同样，有些宿疾的复发是由新病所引起的。一句话，在询问发病原因和既往史时，必需耐心细致，既不能琐屑，又要抓住关键。如果病人的综合能力、逻辑性较差，或无法正确叙述发病原因和既往史，除求助于病人亲友代为补充外，医生询问的任务就更重了。因此，在平时应加强锻炼，以培养纯熟的问诊技巧，以便顺利地完成采取病史的任务。

主诉与现在症 主诉是病人告诉医生的最痛苦的主要症状，属于现在症的范畴。症状是辨证的主要对象。辨证的目的在于归纳、综合、分析症状，抓住疾病的主要关键。因此，现在症就成为辨证中最突出的目标了。在诊疗过程中固然可以从其他诊法中获得一些认识疾病的可靠资料，然而某些自觉症状必需通过问诊才能得到证实，达到“去伪存真”的目的。如发冷而不欲近衣的假寒真热；发热反而欲得厚盖的假热真寒；口渴欲热饮的中寒；口渴欲冷饮的里热等等。同是一个症状却有两种截然不同的病机，倘不通过问诊是难以得到证实的。关于现在症的问诊，明代张景岳做了简要的概括——十问。后世医家又补入妇女经带和小儿痘诊，使问诊更臻完善，为初学者提供了方便。

附十问歌：一问寒热二问汗，三问头身四问便，五问饮食六问胸，七聋八渴俱当辨，九问旧病十问因，再加服药参机变，妇女须问经带产，小儿当问麻痘斑。

问诊时要随时掌握病人的思想及精神状态，避免给病人增加不必要的精神刺激。医生要分别不同对象，采用不同方法、语言，启发式地进行询问，才能取得预期的效果，但决不可按自己主观意图去套问，以免失却真实性而降低问诊的实践意义。

寒热 问寒热可以测知疾病的寒热虚实。如全身发热恶寒无定时者多为外感；有汗者为表虚；无汗者为表实。早晨发热甚者多为气虚；下午或夜间热甚，五心（手足心和胸）烦热者多为阴虚血亏。日晡潮热，胸腹灼热面赤者为阳明里热。间日发烧者为间日疟。寒热往来为邪在半表半里，或为疟疾。热多寒少为阳盛。寒多于热者为阴盛。久热（多为低烧）者为阴虚。恶寒加衣被而寒减轻者为内伤。恶寒加衣被而不减轻者为外感。寒在手足者多为脾之阳气不足或热深厥深。热在手足多为热厥或温病。热在胸腹者多为里有积热。寒在胸腹者多为里有沉寒。

汗 问汗主要内容是：有无汗出，或汗出多少以及出汗的时间等等。外感病有汗者为表虚；无汗者为表实。汗出后而热不退者为邪热入里；汗出热退，脉静者为表证欲解。醒时出汗者为自汗，多属阳虚；睡熟出汗，醒时收汗者为盗汗，多属阴虚。大汗（出汗多）者为热在阳明或过服发汗药所致。冷汗自出者为阳气衰；热汗者多为阳气亢盛。战汗即身体抖动而后汗出，其转归有二：脉静身凉、神志清醒者为正气来复，是吉顺的兆征；脉大神昏烦躁者为凶逆之候。汗出粘腻如油者为大汗亡阳之象。半身出汗为偏枯之兆。额汗多为阳虚气脱（胃热湿热上蒸者除外）。手足多汗为阳明实证。

头身

头为诸阳之会。头痛可见于多种疾病。一般按照疼痛部位划分为：后头痛连及项者为太阳经病；前额连及眉棱骨者为阳明经病；偏侧头痛者为少阳经病；巅顶痛者多属厥阴；全头俱痛者多为风寒之邪侵犯三阳经所致。以上为外感病引起的头痛。内伤头痛多伴有眩晕，而且痛止有时，为与外感区别的要点。上午痛或劳后痛甚者为气虚；下午痛甚者为血虚；白天痛甚者为阳虚；夜间痛甚者为阴虚。头痛遇风加重者为风邪头痛；遇寒加重者为寒邪头痛；遇热加重者为热邪头痛。

身痛伴有恶寒发热者为外感。身痛无休止者寒邪为害者居多。痛而走窜无固定部位者多为寒邪挟风；痛而固定不移者多为寒湿留滞、气血不通的缘故。关节疼痛难忍者为历节风。手足麻木或肢体某一部分麻木者为气虚。手足麻木渐至臂肘者为中风的先兆（需结合宿疾具体情况而定）。身体困重而痛者多为湿邪留滞。久病身重如木石者为病势垂危。四肢抽搐多为肝血亏虚不能荣养筋脉的结果。

二便

问二便应注意颜色，次数，气味，性状等变化。一般说，凡大便秘结者多属实热证，也有因冷，因气滞，因血虚津枯者，需结合见证辨别，大便稀薄，泄泻不止者多为虚寒。水泄清冷者多为湿泻。排便急促伴有灼肛或水样便中夹有块结者多为实热的热结旁流。稀而腥臭者为寒；稠粘而有酸臭味者为热。粪黑如胶者为瘀血；紫如酱色者多为湿热或消化道出血。洞下清冷、完谷不化者为寒泄；暴注下追、热灼肛门者为热泄。里急后重，便后舒适者为实；便下畅利，便后反而不适者为虚。便秘兼实热脉证者为阳结；便秘而兼阴寒脉证者为阴结。先便后血，血出四溅者为肠风；先血后便，血色污浊者为脏毒。先便后血，血色暗淡，神疲面黄者为脾不统血。脓血便者为痢疾；血多于脓者为赤痢。粘液多而色白者为大肠虚寒。黑色者为畜血；绿色者为肝强克脾。便如鱼脑者为湿热痢疾。

小便黄而短赤者为热；清而长者为寒；黄赤短涩者为湿热。小便清长而频数或不能自禁者多为气虚或肾虚。小便淋漓、茎中灼痛如刺者为淋病。小便短赤而兼血者为热结下焦的血淋，不痛者为尿血（包括泌尿系感染或结石）。尿中有脓性粘液者为淋浊。有砂粒从尿道排出者为石淋（结石多属此型）。有表证而小便清长者为邪未传里。热性病小便逐渐转为清白者为病机向痊。还有一种口渴引饮，饮多溲多，身体日见消瘦的消渴病（即糖尿病），需按见证分别上消，中消，下消。遗尿多为肾阳不足。

饮食 主要询问食欲和食量，口味的变异情况，借此测知胃脾的消化健运状况。病人饮食如常者，不论病轻病重，均表示正气未伤。厌食嗳气者多为胃肠有积滞或肝胃不和。饥不能食，胃中嘈杂者多为痰火内阻；多食易饥，形体反见消瘦者为胃火内积；能食腹胀者为胃强脾弱或气郁食阻。进食后感到舒服者为虚；进食后病加剧者为实。怪异的食癖多为虫积。口渴消水者为消渴病或热在气分。喜冷饮者为里热；喜热饮者为里寒。口渴不欲饮水者为阳亏、蓄血、或湿遏热郁，津液不升。口苦者为肝胆有热；口甜者为脾湿有热；口酸者为消化不良；口咸者多为肾虚；口淡无味者多为虚证。吐物酸腐者为食滞。吐酸水者为肝强犯胃。呕吐酸苦者为肝胆气逆。呕吐痰涎者为痰饮内积。腹痛而呕者多为虫积、阻滞或食物中毒。食入即吐者为实热。朝食暮吐者为反胃。妇女停经出现恶心欲呕者为早孕的反应。

胸胁脘腹 应注意疼痛部位，性质及持续时间等项。痛在膈上者多为心肺之疾；痛在脘腹者多为脾胃之病；痛在脐周或小腹、少腹者多为肝肾或大小肠、膀胱的疾病。暴痛多实；久痛多虚。得食或按压痛减者为虚；得食或按压痛加剧者为实。喜热恶寒者为寒；喜寒恶热者为热。胸胁刺痛多为气滞血瘀；胸胁串痛者多为肝气不舒；胸胁胀满烦闷者多为肝气郁滞。胸痛兼咳吐脓血者为肺痈；胸痛伴有痰红和其他虚劳症状者为肺痨；胸痛彻背者为胸痹；胁痛干呕兼有寒热往来者为少阳病。心跳快速，活动加剧者为心血不足不能养心。心悸时作时止者为惊悸、水气凌心。自觉心中烦乱不宁者为虚热。脘痛伴有呕吐清涎，遇冷而甚者为胃寒。脘痛痞塞兼嗳腐吞酸者为食滞中脘。脘痛时作时止，胀满嗳气者为肝胃不和。攻刺疼痛者多为气滞血瘀。腹跳痛者多为内痈；隐隐作痛者多为虚寒。小腹痛为疝气或妇科诸疾。绕脐痛为虫积或阳明府实。腹痛兼肠鸣者为水湿。腹痛时聚有包块者为气滞血瘀，其中有虚有实当细辨。

痰黄为热。痰白为寒。粘痰为热。稀痰为寒。泡沫痰为风。痰内挟血为肺络损伤。脓血样痰有腥臭者为肺痈。

聋 此处指的聋不包括鼓膜损伤和听神经损伤造成的耳聋。在一般情况下，耳聋重者病也重；耳聋轻者病亦轻。暴聋多实；久聋多虚。伤寒耳聋多为少阳经气闭塞。温病过程中出现的耳聋多为伤津、邪热上蒙清窍所致。至于气虚精脱的聋则为病危之象。重听应与耳聋区别开来。耳鸣也不同于耳聋。耳鸣声低细者属肝肾虚；耳鸣如潮涌者为实。

渴 口渴能饮者在温热病则为热在气分，在内科杂病中则为消渴病。渴而不欲饮水者多为里寒或湿邪内阻。烦渴喜冷饮者多为里热症；渴喜热饮者里寒症居多。

月经 经期提前，色鲜紫者为血热；经期落后，色泽不鲜者为血虚寒。前后无定期者多为心脾气虚或肝气郁滞，或为瘀血。血量过多可因血热或脾虚不能统血。血量涩少者可为血虚或血瘀痰阻。颜色淡者多为气血亏虚。色紫黑者多为血瘀气滞的热象。经来腹痛，血出痛减者多为气滞血瘀或寒邪凝滞；经血流出后腹痛加重者多为气血虚。经血量大者为崩；淋漓不止者为漏，当结合症脉分别寒、热、虚、实。已婚妇女发生经闭，需仔细询问食欲情况，推敲脉象。只有排除早孕可能时才能定为病态，否则不宜冒险施用通经药物，以免发生意外。

带下 一般将带下按五色分为五带。白带多为脾虚或肝气郁滞。黄带多属湿热。青带多为肝经湿热下注所致。赤白相兼多为湿热稽留腐化而成。带下味腥而稀者多为寒湿。带下味臭而粘稠者多为下焦湿热。

〔附〕男子阳萎、早泄：阳萎或早泄多为肾气衰惫所致。遗精则分有梦无梦。未婚男子每月数次，次日无不适是为正常。有梦而遗者为相火旺盛或心肾不交。无梦而遗者多为精关不固。

小儿痘疹 幼儿无法自述症状，无法回答医生的询问，唯有详细询问家长或保育员，是否患过麻疹、水痘，是否接种过牛痘。同时了解幼儿的性情嗜好以及发病时间、病程经过和治疗情况。

四、切诊

切诊包括切脉和触诊二部分。切脉就是医生凭借指端的触觉，测查病人脉搏的情形。触诊则除脉象外尚包括：肌表、手足、胸腹、虚里等处的触诊。历代医学家对切诊极为重视，并取得了极为丰富的经验，有许多专集论著，对中医学术的发展做出了贡献，成为中医诊断中的一项重要技术。但是，由于过去历史条件的限制，没有科学仪器予以辅助，致使初学者对切脉技术的掌握产生了一定的困难。有的还将切脉技术说得神乎其神，过分夸大了切诊的作用。诚然，切脉技术熟练与否会影响到诊断的正确性，然而，切脉毕竟是四诊中的一项，列入四诊之末，这就应当结合望、闻、问三者所得到资料，分析判断病情方为全面。为要达到熟练掌握切脉技术，唯一的办法就是刻苦地、不间断地从理论和实践中，尤其在实践中深入钻研、体会，久而久之自然可收到熟能生巧的效果。

中医认为五脏六腑的气血都要通过血脉周流全身，寸口是全身动脉较为浅表的部位，诊察比较方便，所以脏腑气血的盛衰，正邪的消长都能从脉象的变化反映出来。脉搏在不同的条件下可以发生不同的变化，这种变化表现出机体对客观环境的适应能力。当机体受到内外因素的刺激，必然影响到气血的周流，故脉搏随之发生变化。医生就是凭借脉搏的变化情况推测人体内部的变化，这就是“有诸内必形诸外”的意思。如气血盛者脉必盛；气血衰者脉必弱。无病之脉必然平和；有病之脉必然发生变异，这是不容置疑的。现代医学有科学仪器作为辅助，对心脏的功能、血管和脉搏的形成及其变化，研究得颇为精确，值得中医借鉴。但中医的切脉技术颇为复杂，既不能生搬硬套现代医学，又不可采取虚无主义的态度，必需老老实实地刻苦钻研，通过长期实践，才能正确掌握，灵活运用，为临床诊疗服务。

切脉的部位 中医最早的切脉部位有三处：头部的人迎（即颈动脉处），手腕部的寸口（即桡动脉处），足部的趺阳（即胫前动脉处）。后来由于受到封建礼教的束缚，医生和病人均惧怕社会舆论的压力，不得已采用了独取寸口的切脉法。自王叔和著《脉经》，大力倡导独取寸口的切脉方法以来，独取寸口的切脉方法就被固定下来了，千百年来一直被当做传统的切脉方法予以沿用。除特殊情况外，一般不再从人迎和趺阳二处切脉了。封建礼教束缚了脉学的发展，同时也促进了切脉学的演变。况且独取寸口的方法具有便于诊察，动脉浅显，易于触觉，不象人迎和趺阳处的脉管深而粗，难以测查等种种优点，切脉部位的演变就成为自然而合理的了。现按独取寸口的切脉法，阐述有关切脉的常识。

寸口切脉法即将桡动脉的浅表部分，分为三段，定为寸、关、尺。从鱼际至桡骨头（中医叫高骨）的距离约为一寸，故名之曰寸，属阳。从尺泽穴至桡骨头的距离约为一尺，故名之曰尺，属阴。寸尺代表阴阳，均以桡骨头为关界，故中间曰关。关就是关界的意思。由于某些人桡动脉先天畸形，不在桡骨头下，反沿桡骨头上行者，叫做反关脉；或者从关前斜出手背或鱼际者，叫做斜飞脉。这是脉管的先天畸形，并不属于病态。初学者应特别注意。在桡骨头下查不到脉搏时应查是否系反关脉或斜飞脉，不可误认为是无脉证。

关于脏腑与脉的配合分候，各家说法不一，争论的焦点是大肠、小肠是以脏腑互为表里，分别列入两寸的心、肺，还是以上下分部分属于两尺，其他则是一致的。按照《难经》和多数医家的意见，认为膈以上至头部的疾病可以从寸部反映出来；膈以下至脐上的病可以由关部察知；脐以下至足的病可以在尺部反映出来。这和《内经》说的“上以候上，下以候下”的说法是一致的，是符合实际情况的。李时珍（明代医药学家）就是基于此说立论的，为现今中医所通用。

左寸：心、心包络。

左关：肝、胆。

左尺：肾、膀胱、小肠。

右寸：肺、胸中。

右关：脾、胃。

右尺：肾（命门）、大肠。

以上是脏腑与脉部配合的分候法。男女性别不同，内分泌腺有异，但对脉的分候是相同的。至于“男子主气，女子主血”、“男左女右”的说法，是否有非常重要的价值，有待以后进一步的商榷。

切脉方法

首先让病人伸出手臂，手心向上平放于脉枕上，位置的高低大致应与心脏呈一水平为宜。医生先用中指按在关脉上，再以食指定寸脉，无名指按尺脉。病人出左臂，医生以右手应之，反之亦然。病人身材较高，医生的手指的距离可以放宽一些，病人身矮，医生的手指可以相应地靠紧些。不管切脉手指距离松紧疏密，三指应排列整齐，以指尖（螺纹处）接触病人的脉管，不可用指腹，所谓“满把抓”。因为指端的感觉远比指腹为灵敏。指间的松紧疏密要留有调节的余地。三指使用的力量要均匀一致，才能正确察觉三部脉的变化。在使用力量上分轻、中、重。轻轻接触病人的皮肤就能得知脉搏的情形叫做浮取；重力按寻方能获得脉搏者叫做沉取；介于二者之间者叫做中取。至于用多少力量为轻，用多少压力叫重，是无法用压力表计算的，全靠实践经验的积累。每次诊脉三种力量要交替使用，一般的顺序是轻→中→重。也可以由轻突然加重，或由重徒然放轻。可是，后一种方法对于初学切脉者是不适宜的，应该待获得丰富经验之后自然可以得心应手地运用了。

力量确定之后，接着就要辨别次数（中医称为至数）、形态、流利、强弱等多方面的细微变化。至于切脉所需的时间，历来都规定为浮、中、沉各候五十动，约为二分半钟，双手约计五分钟左右，初学者不必拘泥时间的长短，一般“宜长不宜短”。初学切脉的人，因为缺乏实践经验，时间过于仓促，往往忽略了脉象的细微变化，造成误诊，要有充裕的时间，便可以澄清某些疑似的脉象，为得到正确诊断提供可靠的依据。

正常脉象的辨认 要知道病脉的情况，首先要了解正常人的脉象，这就是“识常达变”的意思。正常人的脉象如至数、形态、部位、强弱都有一定的标准。超过或达不到这种标准者均称为病脉。古代由于没有钟表做为计时工具，唯有依靠医生自己均匀的呼吸次数，去衡量病人脉搏的次数。现在虽有钟表但仍未被中医用来做为切脉的计时方法。于是，要求医生在切脉时要平心静气，调整均匀呼吸，反复比较才能准确掌握住时间。一般健康成年人的脉搏应是缓和均匀，不急不慢，不大不小，不软不硬，一呼一吸（中医叫做一息）之间跳动四至五次。

人是生活在自然界中的，四时气候的变化，必然会影响到人体正常调节机能的适应性反应，脉象也就随之发生变化。这种随着气候变化的脉象不属于病态，故称之为“四时平脉”。《素问》说：“春脉者，肝也，东方木也，万物之所以始生也，故其气来软弱轻虚而滑，端直以长，故曰弦，反此者病。夏脉者，心也，南方火也，万物之所以盛长也，故其气来盛去衰，故曰钩，反此为病。秋脉者，肺也，西方金也，万物之所以收成也，故其气来轻虚以浮，来急去散，故曰浮，反此者病。冬脉者，肾也，北方水也，万物之所以合藏也，故其气来沉以搏，故曰营，反此者病。”意思是说，春季阴气渐尽，阳气初升，万物开始化生，木令当旺，其应在肝，所以脉来软弱虚浮而滑，且端直以长，状如弓弦，故春脉应当带有微弦之意，弦之不及是气来不实而微；弦之太过气来实而强。太过或不及均为病象。夏日炎热，阳气盛极，万物茂盛，火令当旺，其应在心，脉来盛去衰，所以夏脉应微带有钩（洪的意思）意。反此者为病。秋季凉爽，为亢热之余，阳极转阴，万物收成，花叶衰落，金令当旺，其应在肺，此时脉气轻虚以浮，来急去散，故秋脉当微有浮（毛的意思）意。反此为病。冬季寒冷，阴气隆盛，万物潜藏，水令当旺，其应在肾，脉来搏手，故冬脉应微带有营（石的意思）意。反此为病。

脏腑功能的发挥，是依赖水谷中的精微。营养物质的生成是食物经胃的腐熟，脾的运化而成的，这就是“脾胃为后天之本”的意思。因此，要求正常人的脉象应含有胃气。胃气也就是正常人的脉气。脉象有无胃气直接关系到生死存亡。那么，胃气在脉象中应为什么形状呢？我们不妨如此理解：凡脉和缓均匀、不浮不沉、不大不小、不疾不徐、不长不短、从容和缓者即是胃气。缺乏此种胃气则为病脉；没有胃气者叫死脉——真脏脉，往往表示预后不良。

病脉分类及主病 单象脉共分二十八种，为了叙述方便，现予以分类概述于下：

1.浮类 《难经》说：“浮者，脉在肉上行也”。就是轻轻触摸（浮取）即得脉象，好像脉管暴露在肌肉上那么明显。《脉经》说：“浮脉举之有余，按之不足”。形容浮脉如木浮于水面，轻取即得，重按反而感到无力，这就叫做“举之有余，按之不足”。因脉在浅表，易于按取，故属阳。

浮脉 浮取即得，重按无力，多主表证。当病邪侵犯人体肌表，正气起而抗争，卫气浮越，遂将脉气鼓舞于外，故脉浮。浮脉分有力、无力二种。有力者为表实（正气不衰）；无力者为表虚（正气不足）。若久病见此脉则为阳不恋阴，虚阳外浮，是虚证，决不可当作外感论。

洪脉 浮大有力，来盛去衰，状如洪水的波浪，多为阳盛火亢之象。实火热邪，激动气血，故脉象如洪水一样波涛汹涌。

虚脉 脉大而软，按之无力（或浮大而迟，按之无力），多为气虚血亏或中暑时的常见脉象。气虚不能充分推动血液则脉来无力；血虚则气无所依，故气上浮而见浮象。暑热两伤气阴，故见虚脉者居多。

芤（音kōu）脉 浮大中空，如按葱管，初按似觉浮而洪大，稍重按则中空无物。主大失血。主要是因为血液总量减少不能充盈血管，致使血管空虚的结果。

濡脉 浮而细软，如布漂于水面，指下似有所触，但极柔软，多为阴虚或湿邪为害。气血不足故脉象见软。湿气压抑脉道亦见软。

革脉 初按似觉浮大弦急，细按则空，如按在鼓皮之上。主寒或中虚、亡血、失精。革脉为外强中空之象，由于气虚精亏，气无所恋而浮越于外所致。

散脉 脉似大但散大无边，来去不明，漫无根底，不能聚成一线。多为肾气衰败的危象。气血耗散，脏腑之气将绝，故脉虽能满指而不能成聚。

微脉 浮取时极细极软，重按则若有若无。主亡阳或气血大衰诸虚证。气虚血衰则脉见微，轻取似有似无，重按尤甚。为阴气枯竭，故主亡阳或气血诸亡虚证。

2.沉类 沉和浮是相对的两个极端。《脉经》说：“沉脉，举之不足，按之有余”。就是说脉在肌肉之下，筋骨之间。轻按浮取不可得知形态，必需重按方可触及。病邪在里，正邪相争于里，故脉沉而不浮。或因气滞血郁，阳气不能浮达于外，所以脉象见沉，要注意有力和无力的区别，以决虚实。

沉脉 轻取不可得，需重手按之筋骨始得脉形。主里证，气滞。有力者为里实；无力者为里虚。病邪在里，气血被困，或阳气虚不能鼓动气血，故脉沉。

伏脉 伏比沉更进一步。其脉如伏于筋骨间，必需极重力按始得其形。主气血闭塞或痛极。邪气闭塞，正气不得通畅，阳为阴遏，故脉潜伏不显露。

弱脉 沉而细软，按之欲绝，主气血不足。气血亏虚，不能分充鼓动脉管，故脉沉而细软。

牢脉 重力按取有弦大而长的感觉。中取或浮取则似有似无。主寒极腹痛或症瘕。寒邪性凝闭，不通则痛。症为实在血分，瘕为实在气分，邪盛阻滞气血，相争于里，故重力按取始得脉形。中、轻切寻却在有无之间。

细脉 沉取脉细如丝，细软无力。主血虚劳损或湿病。气虚血行不畅，血虚则不能充盈脉管，或湿邪阻压脉管，故脉见细如线。

3.迟类 凡一息不足四至者谓之迟。气血的运行依赖于阳气的推动。气血遇寒则凝滞，故往来迟缓。所以每当寒气内盛或阳气衰弱不能温养气血时反映于脉则为迟。属阴主寒，多为脏腑功能减退或内有积滞。

迟脉 脉搏往来一息不足四至。有力者为寒盛；无力者为虚寒。寒凝气滞，阳气不得温煦敷布，气机不利，故脉来迟缓。

缓脉 一息四至，来往和缓，从容不迫，不浮不沉，为无病之脉。有病则主湿。气机被湿所困，故脉见缓怠。

结脉 来往缓慢，稍停复来。主阴寒或积滞内阻。阳气衰、阴气盛，或血瘀气滞，致使脉道不利，故脉来往慢，时而一止，止无定数。

代脉 脉来迟缓，略停复来，来而复停，来止有一定规律。主脏气衰微或惊痛，当脏腑功能衰竭，或因痛或因精神失常致使脉气不能衔接，故脉时来时止。

4.数类 凡脉来急速，一息在六至以上者皆为数。气血的运行有赖于阳气的温养，然热之太过则血流滑利，奔放急速，故数为阳，主热。

数脉 一息六至。为热证主脉。有力者为实热；无力者为虚热。邪热鼓动气血，血流加速，故脉数，其数必有力。

阴虚阳盛脉亦数，其数必无力。有力者为机体代谢机能亢进的反应；无力者为代谢不足的表现。若小儿或劳动后见数脉则为正常的生理现象。

疾脉 一息六至七至，为阳盛已极，阴气欲竭，元气将脱的危象。

促脉 来去疾速，中间有停止之时，止无定数。主阳盛实热，痰食气血阻滞或痛肿。阳盛而阴不能随和，故脉来急数。止为阴不足的表现或因痰食气血阻滞所致。

动脉 脉来疾速，仅于关部触得，无头无尾，其形如豆。主痛主惊。痛则阴阳不和，气为血阻；惊则气乱，故脉动盛大有力，是有余的实证。

5.滑涩类

滑脉 往来流利，如盘走珠，指端有圆滑流动的感觉。《素问》说：“滑者，阴气有余也”。阴盛于内，与阳相争，阴气虽盛但阳气未衰，阴阳相搏，其势亢进，故脉象见滑。主痰、食、实热。若妇女无病而见滑脉，应当考虑为受孕。

涩脉 往来艰涩，如刀刮竹，迟细而短。主气血两虚或气滞血瘀。气血虚少，不能充溢脉道，或因气滞血瘀不能运血，血行阻滞，故脉往来艰涩。

6.长短类

长脉 脉超过本位，直上直下，如循长竿，主实证，气逆火盛。肝阳有余，阳亢内热，故脉长而弦。

短脉 脉短小不能满部，应指而回，不见首尾，中间突起。有力者主气郁；无力者主气损。气血不足则脉不满部；气血郁滞或痰食阻滞，脉道有碍，脉气不伸，脉也见短。前者短必无力；后者短必有力。

实脉 浮、中、沉取皆能触得，大而且长，按之有力。主实火正盛，邪盛正不虚，邪正相搏，故脉道坚满，应指有力。

7.弦紧类

弦脉 脉管强劲，按之如弓弦。主肝病、诸痛、痰饮、疟疾等。肝藏血而主筋，肝病则筋急，血不内藏充溢脉管或肝失疏泄则脉见弦。凡能导致血管壁硬化者，脉均见弦象。

紧脉 脉来绷紧，如牵绳转索，主寒主痛，宿食。因寒因痛导致脉管收缩或因宿食内停，阻碍脉气运行，邪正相争，故脉见紧。

至于七绝脉多见于病势垂危之际，鉴于初学者不便掌握，故予从略，待有一定实践经验之后，再进一步钻研，自然能收到“事半功倍”之效。

二十八种脉象中以浮、沉、迟、数、滑、涩、虚、实、弦、紧、细、结、代、濡、洪等种，经常见之于临床，则应熟悉掌握它们的特性。

脉和证的关系：一般的情况是有其脉必有其病，叫做脉证相符。如阳证见阳脉，阴证见阴脉为顺。若阳证见阴脉，阴证见阳脉则为逆。用这种原则判断疾病的顺逆吉凶是有道理的。如遇脉证不相吻合，其中必有一真一假。医生需要全面细致推敲病情，慎审舍取，做到去伪存真。这时尤其应体现出四诊合参的重要性。

孕脉

妇女受孕之后，生理上的变化是月经不复来潮，子宫育胎，气血调和，冲任脉旺，故反应于脉者为流利搏动有神。任脉主胞宫，冲脉为血海，二脉皆起于胞宫，胞宫系于肾，故孕脉特别能在左手寸（心）及两尺（肾）部反映出来。《脉经》说：“妊娠初时，寸数小，呼吸五至，三月而尺数也。脉滑疾，重以手按之而散者，胎已三月也。脉重手按之不散，但疾不滑者，五月也”。凡遇已婚妇女停经后，两尺脉滑而有神，或左寸脉特别浮大滑大者当考虑到有受孕的可能，不可乱用活血通经药，以免发生堕胎的危险。孕脉病脉俱有滑象，二者的区别在于：孕脉滑而有神，按之不绝和其他妊娠征兆；如两尺脉虽滑，但断续不匀或无神则为病脉。多数人认为受孕二月以上滑脉始见明显。如果妇女平时身体虚弱，脉象经常是微弱的，在停经后两尺脉反而按之不绝，这是因为体虚难见于脉，虽有病状而无病脉，也可测之为受孕。有些孕妇怀孕在五月以上也有在脉象上仍无反应的。所以单凭脉象的变化确定是否受孕，也是不够全面的，应当结合其他诊法。这些知识是需要通过长期实践才能得到证实的。

切脉练习

仅学习了切脉理论是不够的，必须进行切脉实践，以真正掌握切脉技术。平时可以经常切自己的脉，然后再去和健康人（男女老少）的脉进行比较，这样可以了解正常人的脉象形态，男女的差别，老少的不同，做到心中有“数”后，再去切病人的脉。这样就能做到“识常达变”的目的。在切病人脉象时，最好从典型的单象脉开始。同为一种病，轻病是何脉，重病又当怎样。不同的病种又有什么变化。如此循序渐进，时间长了，切脉的经验多了，自然就累积了经验，待掌握了切脉技术后便可以运用于临床医疗中去了。决不可死背脉诀，脱离实践而“心中了了，指下茫然”，正如前人所说：“熟读王叔和（著《脉经》一书），不如临证多”。可见实践胜于理论。理论必需和实践相结合才能为治疗服务。

切脉的环境应保持安静，医生要集中精力，有高度的责任心，坚决反对马虎从事，敷衍草率的作风。同时要知道男人比女人的脉较快；小儿的脉可快至一息七至；老年人的脉快而硬；运动、饮酒、进食、洗澡后的脉搏也较平时为快。安静或睡眠后的脉较缓，脑力劳动的脉多细弱。胖人因皮下脂肪厚，所以脉多见沉；瘦人皮下脂肪少，脉多浮。女人比男人的脉为沉。运动员的脉多迟缓。这些都是正常现象，不可按病脉处理，否则易于发生误诊。

诊肌肤 诊肌肤就是用手轻轻触摸病人的肌表皮肤，借以测知病人皮肤的润燥，有汗无汗，是温还是凉。皮肤光润为津液充足，浮而肿者为水湿停留，皮肤粗糙有皱纹者为津少液亏。有汗者多为表虚或过服发汗药，无汗者为表实。肌肤凉者为寒；温者为热。

诊手足 “四肢为诸阳之本”。诊察手足的温凉，可以测知阳气的盛衰，对全面判断疾病是大有益处的。四肢冷者为阳气衰，或为热深厥深，或为阳气郁闭，脾阳欲绝。手背热为外感；手心热为内伤。手心热高于额者为虚热；额热高于手心热者为表热。小儿发高烧而肢尖冷者当预防惊厥。发烧咳嗽，目红，涕泪俱出而指尖冷者，为麻疹将要出现。还可以从手足的温凉判断疾病预后的吉凶。如泄泻脉小，手足温者预后佳良；泄泻脉大而手足不温者，其预后多为不良。手足常畏冷者多为阳虚。

按胸腹 按查胸腹可以探查脏腑病变的性质。如心下满，按之硬痛者为结胸证；按之柔软不痛者为痞气。前者属实，后者属虚。腹满而痛者为实；腹满按之不痛者为虚。喜欢温手按摸者为寒；喜近冷物或遇热反而不适者为热。一般情况是腹热重，内热亦重；腹热轻，内热也轻。若腹热灼手，愈按愈甚者为伏热内蕴。腹热灼手，痛不可忍者当防内痈。小腹硬痛拒按者多为瘀血或蓄水症。腹内有块，按之痛而不移者为症积，病在血分；腹内似觉有块作痛，按之而散者为瘕聚，病在气分；绕脐痛而腹中有块者，为燥屎或为虫积结聚。

诊虚里 虚里即心脏部位，在左乳下第四、第五肋间。诊虚里是中医的一种特殊的诊断方法。古人认为虚里是诸脉所宗，为胃的大络，可以借此辨别疾病的轻重。按之应手，动而不紧，缓而不急者为正常。按之微有波动而不甚应手者，为宗气内虚。不用手按便可见到搏动，或隔着衣服就能看到搏动者，为宗气外泄，胃气将绝的危险证候。

总之，望、闻、问、切四诊，各有其特殊的作用，临证时要将四者密切结合起来，才能获得全面而正确的诊断。

病的症状是极为复杂的，有常有变，有真有假，这就更需要以四诊合参，竭尽全力找出可资鉴别之处，以决定疾病的寒、热、虚、实，施以正确有效的治疗。