卫气营血辨证

卫气营血首见之于《内经》，主要是说明四者在人体的正常生理功能，在脏象篇中已经阐明。叶天士在此基础上，创造性地把卫气营血用来代表温病发展过程中的四个浅深不同的证候类型。并依此做为“辨证论治”的纲领，无疑是受到《伤寒论》六经辨证的启发，总结了前人的经验，结合自己的临床实践，承先启后的建立了温病学说的理论体系，使温病学得到了突出的发展，充实和丰富了祖国医学宝库的内容，成为温病学的理论基础，在祖国医学史上写下了光辉的一页。

温病和其它疾病一样，其致病原因是多方面的，证候表现的特点又各不相同，但其病理机制，演变规律却有其共同性，这是前人在长期医疗实践中，摸索、总结、归纳出来的行之有效的成功经验，成为中医对急性热性病辨证分类的一种方法，也可以说是热性病的辨证纲领。

温病是人体感受了温毒邪气之后，在正气低弱的情况下导致疾病的。因此，它以起病急骤、发病很快、进展迅速、变化多端为其特点。由于温病多由外邪侵入，所以它的发展演变过程，往往是由表入里，由浅至深的。所以说卫气营血辨证方法，是说明病邪浅深、病情轻重、病在何部的代名词，并从中发现了四者之间的关系——疾病的演变规律，为“辨证论治”提供了可靠的根据。

一、卫分辨证

主证主脉：发热、微恶寒、头痛、咳嗽、无汗或少汗、口微渴、脉浮数、苔薄白。

卫分具有温分肉、充肌肤、肥腠理、司开合的功能，主要是捍卫肌表。温邪侵犯人体，由外而入，必首先犯及卫分，正邪相争于表则见上证。温邪入侵，卫气起而抗争则发生发热恶寒，因温邪属阳，其性为热，故发热重而恶寒轻。头为诸阳之会（诸阳经皆上行于头，故称之为诸阳之会，厥阴经亦上循巅顶），温邪袭表，温热上扰清空（火性炎上）则见头痛，此种痛为全头俱痛，整日如此，无减轻之时以区别于内伤头痛。肺合皮毛，卫气郁阻，则肺气不得宣散，故有咳嗽之作。卫气失其开合之职，则见无汗或少汗。倘自汗出或汗出不止，则为卫表不固的表虚证。温邪易于伤耗阴液，故病初即见口渴。证初即见口渴是与伤寒区别的重要标志，若开始无口渴现象，过几日才现口渴，则为伤寒化热伤津，便不宜称之为温病。脉浮者病在表，数者为邪热鼓动血液所致。苔白薄为邪气在表，尚未深入，没有扰动胃气。书写病案时往往用温邪犯肺、开合失常、肺失宣降等字句。

此时因病邪在表卫，治当泄卫透汗。病邪为温，故用辛凉解表之法，借汗驱邪外出而治愈疾病，这就是叶天士说的：“在卫汗之可也”的意思，方用银翘散。

以上为邪在卫分的主证主脉，由于病邪程度不同，体质强弱有异，即使同为病邪在表卫，其证又有轻重之分，辨证论治时应当注意到具体情况而灵活对待。

《伤寒论》的太阳病和温病的邪在卫分，见证所差无几，共同点都是病邪在表，是热病的初期阶段，其区别点在于，伤于寒者恶寒重而发热轻；伤于温者发热重而恶寒轻。寒为阴邪，未化热时口多不渴。温为阳邪为害，故开始即有伤津口渴。治表寒当用辛温解表，治表热则宜辛凉解表，乃是一般的常识。费解之处在于对病理机制的解释。论伤寒多用足太阳膀胱经所主之表；论温病则用手太阴肺经合皮毛立论。一为膀胱经之表，一为肺合之皮毛，二者既非表里关系，又不是同一个系统，差异甚大，理由何在呢？仔细推敲之后，主要是致病因素的不同。伤寒的致病因素大多为寒，性主凝闭，太阳病的府证为蓄水和蓄血，其部位在少腹膀胱处，所以将它们和膀胱经循行部位有目的地联系起来加以解释。肺居五脏之上，号称华盖，畏寒畏热（又称为娇脏），温邪之性喜扰上，易伤阴液，故叶天士提出：“温邪上受，首先犯肺”，此说是对《伤寒论》的进一步发展，二者有相同之处——皆主表。不同之处在于，一为寒邪为害，一为温邪为患，故解释病机时就不相同。从前有人将伤寒和温病对峙起来，各执一端，实乃门户之见。我们应该取其精华和长处，不要卷入无益的争论中去，学术上的争论目的在于促进医学的发展，并不是有意识地抬高一派，贬低一派。

变证

所谓变证即是在主证基础上的变化发展，并不是指《伤寒论》中因误治造成的变证。主要是因为身体的具体情况不同，病邪强弱有别而造成的变化。

1.表寒证：

除主证大部分存在外，以恶寒重于发热为特点，但又不同于《伤寒论》中的麻黄汤证，主要是因为感受的温邪较轻，是和伤于寒的表寒证的致病因素有所区别的。实际情况是表有寒而里有热，多用葱豉汤化裁治之。

2.表热证：

除具有卫分主证外，只是发热重而恶寒轻，关键在于感受的温邪强盛而正气不衰，因为有轻微的恶寒（中医认为有一分恶寒便有一分表证），便不同于邪入气分的里热炽盛，治疗时重用清热解表药即可。

3.表湿证：

除主证外，尚有全身困倦酸痛，胸闷，或伴有胃肠道症状。

湿性重浊粘滞，客于肌表则体重身倦，头重如裹。口不渴或渴喜热饮（欲借温汤化湿）。湿阻气机则胸闷胀满。入于胃肠则腹满下利，脘胀痞塞。前者为外湿与温邪相结所致，后者多为胃肠本身的功能失健，不能运化水湿，或湿邪乘机为害，是为内湿。治外湿宜解表药中佐以渗湿之品，然不宜用辛温燥湿之品，以免助长温邪之势。内湿用加减正气散或连朴饮，以清热燥湿，理气化浊。

综观上述变证，同为温邪为害，表寒证不同于狭义的伤寒；表热证不同于邪在气分的里热炽盛；表湿证即是邪在卫分的兼证。皆因证有恶寒（轻重不一），因而断定邪在卫分。只要弄清楚了主证主脉，对其变证、兼证只要在治疗时用药予以变化兼顾就可以了。临床实践告诉我们，典型的证候不论如何危重，多容易辨认，但少见。更多见的是在主证基础上变证。详细内容可参阅温病学中的有关部分。

二、气分辨证

主证主脉：高热、汗出、不恶寒反恶热、渴喜冷饮、小便短赤、苔黄燥、脉洪大。

气分证候多从卫分传来，也就是卫分证候郁而不解，深入发展——深传入里。这是外感热病中的热盛阶段，主要表现为邪正剧烈相争和热郁气机二个方面。从主要脉证看则是《伤寒论》中的“阳明经证”的表现，不另作解释。为什么说此时的病所部位在里呢？因为证见高热，不恶寒反恶热，也就是说此时的表证已解，纯属里热炽盛，邪热不解，郁阻气机。单就里热炽盛的正邪的剧烈相争而论，是和“阳明经证”相同的，但邪犯部位则有差异。阳明病变多侧重于胃肠，而邪在气分所犯脏腑则较之阳明病为广，而且表现为邪热郁阻气机为特征。在辨证时一定要注意到此种情况的存在。治疗气分主证宜清热生津，用白虎汤辛寒清气。对于变证则不宜拘泥于“阳明经证”的白虎汤。

1.邪热壅肺：发热汗出、口渴、咳喘、痰黄粘稠、苔黄、脉数有力。

邪热入里，故身热而不恶寒。里热逼津外泄则汗出。里热郁蒸，耗津伤液，加之汗出则口中作渴而喜冷饮，欲借冷胜热，借水救津液之损伤，此与邪在卫分的口渴者程度不同。邪热壅肺，肺气不得宣降，故致咳喘，邪热炼液为痰则痰黄而粘稠，痰阻气道又加重了咳喘。苔黄主热，脉数为邪热激动血液，使血流速加快。书写病历时往往用：邪热壅肺，肃降失权，气机不利。治宜清热宣肺，方用麻杏石甘汤加味。

2.热结肠道：潮热、或有谵语、便秘、或热结旁流、腹胀满而痛、苔黄厚而燥，或焦黑生有芒刺、脉数沉实。

病理机制与阳明府证相同。邪热深入肠道，与积滞相结成燥屎，故有潮热之作。里热熏蒸，扰动心神则发谵语。热与积滞相结为燥屎则大便不通；或肠中有燥屎阻滞，粪水从旁而下（夹有燥屎者）为热结旁流，其特征是所下之物恶臭异常，且多伴有肛门灼热之感。腑实不通，内有燥屎故腹胀满而痛。苔黄厚为热盛，燥者为热邪伤阴，倘病情进一步发展则成焦黑生芒刺。沉脉为病在里，实为邪实正不虚，数者为热。

治肠中燥屎实热，舍软坚攻下泄热不能排除，故治宜软坚泄热，方用调胃承气汤加味。

3.热扰胸膈

身热、心中懊侬、坐卧不安、舌红、苔黄。

邪热入里，扰于胸膈气分，郁而不宣，故见身热、心中懊侬、坐卧不安等证。当此之际，热邪虽深传入里，但热不甚，未至热甚伤津，所以舌红不甚，而苔微黄而无明显的口渴舌燥。心中懊侬为胸膈间自觉有一种烧灼嘈杂感，因此部位在心窝部，故称之为心中懊侬，为外邪入里，留于胸膈，扰动胃府所致。

治宜清宣透热，达邪外出，方用栀子豉汤。

4.邪郁少阳

寒热往来，热多寒少，口苦胁痛，脘痞恶心，苔黄微腻，脉弦数。

邪郁少阳胆经，枢机不利，故见寒热往来，其病理机制与少阳证相同。热多于寒者是因致病因素为温邪之故。与少阳病不同者为苔黄微腻，此乃热邪挟湿。治宜清泄少阳佐以利湿之品，方用蒿芩清胆汤化裁。

偏湿者：胸闷泛恶、腹胀、大便不爽或溏泄，乃是脾湿失运。治宜化湿为主，方用加减正气散。

偏热者：腹胀满、拒按、口苦、便秘、尿赤、苔黄腻、脉滑数。治宜清热燥湿为主。方用连朴饮加减。

5.湿聚热蕴：身热不扬、脘痞呕恶、身重倦怠、苔腻、脉濡缓，其中又有热偏重和湿偏重之分别。

湿热郁于表，卫气不得宣畅，热为湿遏，故身热不扬（病人自觉甚热，按肌肤则不甚热）。湿性重着，客于肌表，所以身重倦怠无力。湿阻于里，气机不畅，升降失常则脘痞呕恶；苔腻为湿重的表现。濡脉为湿邪压抑脉道不得充分显露之故。此时病变主要在脾。

治宜宣畅气机，清利湿热。方用三仁汤加减。

总之，邪在气分的特点是但热不寒，是热性病的热盛阶段。由于邪犯部位不同，故有许多不同的类型。只要邪已离开卫分（无恶寒），又未进入营、血的一切证候，都属于气分。治疗气分之病，遵照叶天士：“到气才可清气”的说法。应以清气为主。然而，鉴于气分证候比较复杂，所以治法当中又有清热、通下、和解、化湿诸法的运用。清气主要是清泄气分的郁热，病未进入气分者不可使用。因清气药多为苦寒之品，病在表而用清法，必致邪气冰伏不解。“热者寒之”是一般治热的法则，见热即清是对一般而言，然而热所在部位有表里之别，只有层次分明，奏效方佳。

三、营分辨证

主证之脉：身热、心烦躁扰甚于夜、少眠、甚至神昏谵语，或斑疹隐现、口不甚渴、舌质红绛、脉细数。

营分证候既可以由卫分传入，即所谓“逆传心包”，也可因气分不解，乘正气虚弱、津液亏乏之际内陷入营。营为水谷精气化生而成，注于脉中化以为血，以营养全身。病邪入营，营阴为之受伤，故出现身热，营属阴、夜为阴、营阴既伤，故入夜尤甚。营与心气相通，邪热入营，心神被扰，故见心烦躁扰。甚于夜者并不等于昼轻夜重，只是夜间烦躁较白天更甚。病情恶化则发生谵语神昏。此种神昏谵语与阳明府实所致者不同，必无大便秘结等燥实见证。邪热窜入血络，则见斑疹隐隐。对于口不甚渴，吴鞠通说：“邪热入营，蒸腾营气上升，故不甚渴，不可疑不渴非温病也”。此种口不甚渴是与邪入气分的口大渴相对而言，倘热邪稽留不去，营被过度耗伤，口中自然作渴。营热蒸腾，血流加速则舌见红绛，脉细而数。其中以舌质红绛，心烦不寐为热入营分的特点。此时身热反不如邪在气分时炽盛，是因为邪侵部位较气分深一层，正气与邪气争斗而受到损伤的缘故。

治疗应本着叶天士：“入营犹可透热转气”的意思，予以清营泄热，使邪热转入气分，不宜用过寒滞之品，犹冀其邪外透。只要有可能之机，则尽量争取邪能转出气分。方用清宫汤。

1.热入心包：发热、神昏谵语、或昏愦不语、舌蹇、肢厥、舌红绛、脉数。

邪热内陷，灼液为痰，痰热交结，蒙蔽心窍则发生神志不清，或神昏谵语，或昏愦不语（神志昏乱，不省人事）。舌为心之苗，痰热阻于心窍则舌蹇而言语不利；邪热闭遏于内，所以身虽热而肢厥冷，即“热深厥深”之意。此种神志证候较邪热入营者为重，病机略有差异。邪热入营者仅为热扰心神，尚无痰热蒙蔽心窍，虽有神昏谵语，尚有清醒之时刻。此为热与痰相互胶结、阻塞心窍，不特神志证候严重，且无清醒之时，病情比邪入营分者重笃。

治疗当予以清心开窍，开痰浊之闭。方用安宫牛黄丸。伴有抽搐动风之象者，用紫雪丹清热熄风。昏迷者用至宝丹芳香辟秽，苏醒神志。

2.气血（营）两燔

壮热口渴，烦躁不宁，斑疹隐现，舌绛苔黄，脉细数。

本证为气分邪热未解，而营分邪热已盛，以致造成气营两燔。壮热口渴，苔黄为气分邪热炽盛；舌绛，烦躁不宁，斑疹隐现则为热扰营分所致。属于气营同病者，与单纯的气分热炽或邪热入营的见证不同，治当气营两清。方用加减玉女煎。发斑者宜化斑汤。

四、血分辨证

主证主脉：昼静夜躁，躁扰不宁，或抽搐痉厥，神昏谵语，外发斑疹，或内而吐血、衄血、便血、溲血、舌深绛，甚则齿黑舌焦，脉细数。

营分之邪不解，进一步深入则至血分，是温病发展的最后也是严重的阶段，它除具有营分的全部证候外，并见诸种出血的证候。其病机为邪热入血，灼伤血络，迫血妄行所致。抽搐痉厥为血热引动肝风，或热伤阴血，致血不养肝发生虚风内动。由此可知，热入血分较热入营分的证候为重笃。在生理上，营为血的前身，在辨证时也复如此，故有时营血并称。确定邪入血分，并不要全部见证俱备，只要出现二三主证即可成立诊断。

治疗大法以凉血解毒为主，即叶天士说的：“入血就恐耗血动血，直须凉血散血”。方用犀角地黄汤。

邪入血分的变证有：热毒壅盛即兼气分证候和热极生风二种类型。一般多从虚、实二个方面进行辨证论治，现按虚实介绍如下：

1.实证

舌质深绛，斑疹透露，躁扰不安，吐血，衄血，溲血，便血。书写病历用时：热盛逼血，心神被扰等词形容。

邪热深入血分，血热沸腾则见舌质深绛（此为邪入血分的主证之一），热从肌腠而发则见斑疹透露，其形状如片或如点。成片状抚之不碍手，色如锦纹者为斑，多为阳明郁热，逼迫营血而从皮肤外发。若碎小如粒，高出皮肤，抚之碍手（也有不高出皮肤，抚之不碍手者）为疹，多为风热郁肺，内闭营血，从血络外透。斑疹外透，标志着邪有外达之机，一般多是夹斑带疹，故多斑疹同称。一般说邪入营血宜见斑疹而又不宜多见。从斑疹色泽变化预测凶吉：色红而活柔而润者为顺。色不甚红为热毒轻浅；色红如胭脂或紫赤类鸡冠者，为热毒炽盛。色黑为热毒已极，最为险恶。斑疹稀疏如洒于皮肤者为邪浅病轻；稠密有根者为病重的逆候。斑疹透露之后，热退神清者为外解里和之象；斑疹发出不齐，或一现即隐，神志昏迷者，为内陷的危象。前人的经验是，“治斑宜清化，勿宜提透；疹宜透发，不宜补气”，所以治斑宜清胃解毒，凉血化斑。治疹宜宣肺达邪，清营透疹。若斑疹同现则宜化斑为主，兼以透疹。以上为热入血分的阳斑。还有一种阴斑，必伴有一派虚寒之象，切不可混淆。邪热入血扰动神志则躁扰不安，甚者昏迷不省人事。血热火盛，逼血妄行，血络受伤则见吐血，衄血，溲血，便血诸证。

2.虚证

舌质紫晦、神倦瘛疭（痉挛抽搐）或伴有高热、神志不清。

此为邪热极盛、灼伤阴液，血伤则筋脉失却濡养、肝风内动则做瘛（筋脉挛急）疭（筋脉弛张）。其中有虚实之别。所谓虚是指温病后期精血亏损，水不涵木。实为热深厥深。

治实宜凉肝熄风，增液舒筋。方用羚羊钩藤汤。治虚宜滋填肝肾，潜镇风阳。方用大定风珠化裁。育阴法在此时占据了很重要的地位，应该刻意研究。

卫气营血证候的表现，反映了温邪浅深的四个不同层次，为立法用药提供了根据。最浅者为卫，其次为气，再其次为营，最深者为血。也可以说，邪在卫分多为表热证，最为轻浅；邪在气分则由表入里，里热炽盛，病情较卫分为重；邪入营血，不但伤营耗血而且心神也受到损伤，病情最为严重。

卫气营血的传变规律是：一般多从卫分开始→气分→营分→血分。由于致病因素的差别，体质强弱不同，所以这种传变规律并不是固定的机械不变的刻板公式。临床上往往见病之始即见气分或营分证候而无卫分证候者，即所谓病发于里。疾病的发展演变，既可以由表入里，也可以由里达表。卫气营血四者是相互联系的，决不是孤立的，可以从四者的发病情况中得到证实。如有卫、气同病者；有气营同病者；就是邪入血分时也有见到气分证候者。此种变化类似于《伤寒论》中的合病、并病。此外，尚有温病兼有痰饮、食滞、气郁、血瘀等宿疾者，不可不知，治疗时应予以兼顾。