三焦辨证

吴鞠通论温病是以“三焦辨证”的。它和叶天士的卫气营血辨证的方法虽然不同，却有着“同工异曲”之妙。吴氏著《温病条辨》一书，是仿《伤寒论》体例的。以三焦为纲，病名为目，运用部位的划分，说明疾病的传变，从而做为温病辨证论治的准则。吴氏对三焦配五脏的划分是：上焦包括肺、心；中焦包括脾、胃；下焦包括肝、肾。在运用三焦辨证的时候，应和《伤寒论》的六经辨证，叶天士的卫气营血辨证结合起来，才能收到“相得益彰”的效果。

一、上焦辨证

上焦在五脏的划分上包括肺和心，用于辨证时也是讲肺和心经的病变，其中肺又分别出温邪袭肺和邪热壅肺二种类型。

1.肺

温邪袭肺：发热恶寒、头痛、口渴、咳嗽、脉浮数、苔薄白、舌边尖红。

此类型是因温邪袭肺，卫气郁阻、肺气不得宣降，与卫分的主证主脉基本相同，可参阅卫气营血辨证的有关部分，不再详加解释。治当辛凉解表，宣肺止咳。方用银翘散或桑菊饮。

邪热壅肺：身热而不恶寒、汗出、口渴、咳嗽、气喘、苔黄、脉数。

此因表邪入里，邪热壅肺、肺气不宣所致，与气分辨证中肺热壅遏的病机相同。

治当辛凉宣泄，清肺平喘。方用麻杏石甘汤化裁。

2.心

热入心包：身热、神昏谵语、或昏愦不语，舌蹇、肢厥、舌质红绛，脉细数。

此证的表现即叶天士说的“逆传心包”。所谓逆传即病情危重的逆候。也就是王孟英说的：“邪从气分下行为顺，邪入营分内陷为逆”的意思。温邪太盛，或心阴亏虚，则温邪乘机而入，灼液为痰、痰热交阻，蒙蔽心窍，神志被扰则见神昏不语、或昏愦不语。舌为心之苗，痰热阻闭心窍则舌塞而言语不利。邪热内闭，不得外达则身体灼热而四肢厥冷（热深厥深）。温邪炽盛，灼伤津液，鼓荡气血加速流动，则舌质红绛，脉细而数。值得提出的是神昏谵语一症，既可发生在邪热侵入营血之际，也可以出现于阳明府实之时。前者仅为热入营血，扰动心神，尚无痰热蒙蔽心窍和舌塞，肢厥为鉴别之处。后者必有一派胃家实（痞满燥实）的证候显现可资区别。就邪陷心包而言，此时的神志症状较前二者为重笃。治宜清心开窍，涤热化痰。方用清官汤送服安宫牛黄丸，至宝丹或紫雪丹。

二、中焦辨证

中焦包括脾、胃、大肠三经，是为温病高热的持续阶段，相当于气分证候。

1.胃热亢盛：发热不恶寒、反恶热、面红目赤、汗出、口渴、气粗、苔黄燥、脉洪数。

其病理机制与阳明经证相同，不另作解释。

治疗法则和方药也不外乎清热生津之白虎汤化裁。

2.肠道热结：潮热、便秘、溺涩、声音重浊、苔黄黑焦燥。

病理机制与阳明府证相同，治疗方法也一样。

3.脾湿蕴热：身热不扬、胸脘痞闷、泛恶欲呕、身重肢软、苔腻、脉濡数。

脾主运化水湿，湿性重浊粘滞，不易运化，故病情较为缠绵，不易速效，并且多变证和兼证为特点。详细情况可参阅湿温病。湿邪与热邪相结，热在湿中，热为湿遏故身热不扬（病人自觉甚热，按肌肤则不甚热）。湿热阻滞气机则胸脘痞闷。湿热犯胃，留滞胃脘，扰动胃气，胃失和降之机则见泛恶欲呕。湿不能运化，留滞体表肌肤则身重肢倦。苔腻为湿邪的特征，黄腻或厚腻为热被湿遏所致。脉濡为湿邪压抑脉道，不得充分显露，数者为热。

治疗法则宜清热化湿，方用三仁汤或加减正气散。

由于湿热的变证较多，应根据不同的见证，分别采用芳香化湿，辛开苦降，淡渗利湿诸法分别治之，或单用或合并施用，贵在随机应变，奏效方佳。

三、下焦辨证

下焦指肝肾二脏病变，其特点是病情严重，邪少虚多（相对而言）。

1.肝风内动：寒热交错，热深厥深，心中憺憺大动，手足蠕动，甚或瘛疭。

疾病发展到此种阶段，多为真阴欲竭，肾水不能涵养肝木，以致于出现肝风内动。多见之于温病后期。肝藏血而主筋，热邪羁留，真阴被劫，阴虚而阳亢，筋脉失却濡养则出现手足蠕动或瘛疭等虚风内动之象。心中憺憺大动是形容心脏剧烈跳动且伴有空虚之感，亦是阴精亏虚、肝风内动，心神不能自主所致。热深厥深或寒热交错可参阅厥阴病和邪入营分有关的部分。值得提出的是肝风内动有虚实之别，热盛动风即“风火相煽”，必伴有一派热盛的见证，病势急而重；虚风内动必见有阴虚之证。正如何秀山说：“血虚生风，非真风也，实因血不养筋，筋脉拘挛伸缩不能自如，故手足瘛疭，类如风动，故名内风暗动，温病末期见此证，以热伤血液也”。

本证的治疗以滋阴养血，柔肝熄风为主。方用大定风珠加减化裁。属实者宜凉肝熄风，方用羚羊钩藤饮。

2.肾阴欲竭：身热面赤，手足心热甚于手足背，口渴咽干、神倦、脉虚。

此为温邪劫耗阴精，邪热久羁，深入下焦肝肾所致。阴精被劫，虚热内扰则见身热面赤，应与邪热亢盛所致者加以区别；后者必有热亢的见证。主要区别在于“足心热甚于手足背”一句。手足心为阴，手足背为阳，热邪亢盛之热必然见之于手足背为甚，既然特意提出手足心热甚于手足背者，目的在于证明此种热非热邪亢盛，实乃阴虚内热。阴精耗伤，不能上承则见口干咽燥，欲思饮水，以济阴精之亏乏，非热盛之渴欲冷饮者。阴精亏虚，神失所养则见神疲欲寐，此与心火亢盛之烦躁不寐者不同。阴精不足则不能充盈脉管故见脉虚。

治疗此证宜滋阴养液以撤虚热，不可用苦寒清热之品。方用加减复脉汤化裁。

总之，三焦的辨证方法，是用来区分温病发展演变过程中的三个不同阶段。上焦多以肺经的病变为多，是温病的初期阶段。中焦为温病热盛阶段。下焦多属温病末期。三焦的传变规律是从上焦开始，顺传至中焦，逆传则至心包，中焦不愈则传入下焦。但这种传变规律并不是固定不变的，临床上所见的证候并非都是如此典型单纯的，多为混杂出现。