腑病辨证

一、胃病辨证

胃主受纳，腐熟水谷，其性喜湿恶燥，以通降为顺，在消化系统中占有重要地位。胃和脾互为表里，合称为“后天之本”，历代医家对脾胃十分重视。在病理情况下，当饮食不节、饥饱失常、冷热不适之际；或热病后期，津液亏耗；或外邪干扰均能戕害伤胃，发生呕吐拒纳的现象。临床上多以寒热虚实分类。因为脾胃互为表里，因此，多将脾胃合称并论。如进一步分别：运化失常者多责之于脾；纳呆或拒纳呕吐咎之于胃。从症状出现先后的顺序讲：先有纳呆呕吐而后见消化不良者，其病在胃；先见运化失健后有纳呆呕吐者，其病在脾。当然，也有胃病而脾健者（脾强胃弱），或脾病而胃纳如常者（胃强脾弱）。辨证时注意到二者的关系是非常必要的。此外，还要考虑到肝对胃的影响。既然胃病以拒纳呕吐为主证，凡临床上见到呕吐拒纳之证，首先考虑到胃，是有现实意义的。

1.胃中寒冷

主证主脉：胃脘胀满疼痛，轻者绵绵不已，重者拘急剧痛，时作时止、喜温喜按，遇寒加重，呕吐呃逆、泛吐清水，舌苔白滑，脉迟或沉弦。

饮食不节，贪凉饮冷，或寒凉药物伤胃均能造成胃中寒冷。寒性凝闭，寒邪侵胃，经脉不通，胃气不畅，和降失职，故胃脘胀满冷痛。寒邪较轻者病势缓，绵绵作痛；寒邪重者则剧烈疼痛。阳气稍通则痛减，寒遇温则解去，故喜温手按压或喜热饮或热敷，借外热胜内寒。外寒能助长内寒的气焰，两寒相并，益增其势，故病人厌恶它。寒伤阳气，阳伤则不能腐熟水谷，故呕吐清水。胃气不和，通降失调，故有呕吐之作。苔白滑为寒湿不化。脉迟为寒邪凝闭气血，痛甚则脉见弦。

治法：温胃散寒。寒去则郁止痛除。方用良附丸改汤剂加味。

辨胃寒当以喜温喜按，遇寒加重为确诊的依据。另外，寒和虚多同时显现，辨证时应注意到此种情况。

2.胃中积热

主证主脉：胃脘灼热疼痛，烦渴引饮或渴喜冷饮，消谷善饥，牙龈肿痛，口臭，泛酸嘈杂，舌红苔黄，脉滑数。

胃阳素强，或情志抑郁而化火，外热内蕴，过食辛辣厚味均能造成胃热。胃中积热，烧灼胃府，气机不畅，故胃脘部有烧灼般疼痛。胃热炽盛，灼伤胃阴，故烦渴欲饮水自救，或借冷饮直折其热。胃热消化能力强盛，又因热邪消耗精微过多，故欲多食以补充过度消耗之数，所以经常有饥饿的感觉。胃之经脉上交鼻颏入齿中，胃热上循其经，内热熏蒸，故牙龈肿痛，络伤血溢则出血。胃热郁蒸化腐则口臭喷人。胃有邪热，扰动胃气则泛酸嘈杂。苔脉俱为热邪所为。

治法：清泻胃火。方用清胃散之类。

辨胃热应抓住胃脘灼热般疼痛，渴喜冷饮，消谷善饥等胃热的特点，诊断不难成立。其他胃病多不思饮食，虽然脾虚胃弱时以得食痛减为特点，从其食量看，所食不多，决不致于到消谷善饥的程度，况痛时决无灼热之感，更不喜冷饮，欲得温热之汤。

3.食滞胃脘

主证主脉：脘腹胀满，呕吐酸腐，不思饮食，或矢气酸臭，大便泄泻或秘结，苔厚腻，脉滑。

多由于饮食不节，暴饮暴食，伤损脾胃，食滞不化，停积胃脘所致，此即《内经》说的：“饮食自倍，胃肠乃伤”。食量骤增，或食用难消化的食物，致使食滞胃中，消化不良，中焦气机受阻，故脘腹胀满。胃失和降。浊气上逆，轻则吞酸嗳腐（食入不化，久作酸腐），呃逆之气，酸臭难闻，重则呕吐拒纳，以免加重胃的负担（自身保护性反应）。食滞下走大肠则矢气酸臭难闻。由胃影响到脾的运化失常，故大便泄泻，酸腐触鼻，或者大便秘结（要看病前脾运化的情形而定）。食滞胃中，不能消化，浊气上攻不化，故舌苔厚腻。宿食滞胃则脉见滑而有力。

治法：消食导滞。方取平胃散或保和丸加重消导药用量。

吞酸嗳腐是本证的眉目，一般是不容易造成误诊的，有时病人自己也可以提示诊断。

附：外邪犯胃

主证主脉：突然呕吐、胃痛、或伴有恶寒发热等表证，苔薄白，脉浮。

外感风寒之邪，或暑湿秽浊之气，扰动胃府，浊气上逆则发生胃痛呕吐。邪侵肌表，卫阳被遏则发热恶寒，苔脉俱为表邪所为。

治法：疏邪解表、芳香化浊。方用藿香正气散加消导药。

4.胃气虚弱

主证主脉：胃脘痞满，食入不化，时作嗳气，大便不实，苔少，脉软弱。

素体虚弱或病后失于调养，都会造成胃气虚弱，主要表现是胃本身的机能衰弱，引起消化不良，乃是消化系统疾病的通常见证，并无典型的寒热。辨证时应注意当时出现的兼证。同时还要留意脾的功能是否也处于虚弱状态。

治法：益气健中。方用小建中汤或六君汤。

5.胃阴亏虚

主证主脉：口舌发干，不思饮食，或饥不欲食，并有心烦低热，大便不调，干呕呃逆，舌红少苔或无苔，脉细数。

热病耗伤胃阴，或吐后伤阴，胃中津液不足，失于濡润，胃失和降，故不思饮食，或似饥而不欲食。胃中无物，故干呕呃逆。津液缺乏，不能上承，故口舌发干，舌红少津。热邪耗伤胃阴，余邪未净，故有心烦低热之作。脉细为津伤之征，数为虚热扰动之象。

治法：滋养胃阴。方用益胃汤加减。

典型的虚实寒热的胃病，只要抓住了它们各自的特征，是不难辨认的。困难之处在于外感和内伤均能引起胃纳不佳、消化不良。有时以主证的形式出现，有时却是其他疾病的兼证。倘分辨不出是主证还是兼证，治疗时便难以措手，这就是滥用消导药的弊病根源，还美其名曰“标本兼顾，主次同治”。殊不知，待主证解除之后，善后调理自然以脾胃为重点。倘不看时机，不辨缓急，不但治疗上章法混乱，而且处方也觉得芜杂碍眼。

二、胆病辨证

胆附于肝，内藏清汁，帮助消化，并参与情志活动。由于胆寄肝中，禀肝之余气，故临床上多表现为阳亢火旺之证。这就是“肝胆并称”的缘故。治疗法则上也基本相同，清泻肝火的药物也能清利胆热。但毕竟肝胆有别，故叙述于下。

1.胆实郁热 二、胆病辨证

1.胆实郁热

主证主脉：头晕目眩，耳聋，胸胁满痛，口苦，呕吐苦水，易怒，少寐多梦，寒热往来，或生黄疸，舌红苔黄，脉弦数。

胆乘肝气之威，挟热上行，干扰清空，故头晕目眩。胆之经脉循入耳内，胆气化火，壅塞于耳则耳聋。胆经循人体之侧，胆气郁结，经脉不畅，攻撑胸胁作胀满（轻者）疼痛（重者）。胆汁味苦，胆气化火上逆，故口中作苦。胆气横逆犯胃则呕吐苦水。肝胆同性，疏泄失常，郁而不伸，故易于发怒。胆火煎熬津液为痰，痰火郁遏，扰动心神，故少寐多梦。外邪传入少阳胆经，经气郁而不伸，故发生寒热往来。湿热交蒸，疏泄失常，胆汁不循正道，外溢皮肤则发生黄疸。胆热内蕴，鼓荡气血，故舌红苔黄，脉弦而数。

治法：清热泻胆。方用龙胆泻肝汤加减。

2.胆气虚弱

主证主脉：头晕欲呕，易惊少寐，心悸不安，脉虚弱。

胆气素虚之人，突然受到外界的惊吓时，胆虚则不能做出决断，心神不能自主，神志发生散乱，故见上证。

治法：清热化痰。方用温胆汤化裁，或用酸枣仁汤之类。

典型而单纯的胆气虚弱证较少见，多与心、肝二脏同病的形式出现。平时说的“胆虚”，实际为心虚。特录出供参考。

三、小肠病辨证

小肠的功能主化物，分别清浊。其实是脾的功能。小肠主病多由于饮食不节，损伤脾胃，下传至小肠而引起的。病理表现主要是清浊不分，转输障碍，从而导致二便失常。一般分为实热、虚寒、气痛三个类型。

1.小肠实热

主证主脉：心烦口渴，小便赤涩，或茎中灼热作痛，或尿血，口舌糜烂疼痛，舌红苔黄，脉滑数。

此证即习惯上称之为“心移热于小肠”的证候。笔者不同意此种说法，现将管见刍议于下。所谓“心移热于小肠”的理论根据不外：一、心与小肠为表里关系，在经络循行部位的联系比较密切。二、心开窍于舌，口舌糜烂多责之于心火旺盛。殊不知，心和小肠一主循环，一主消化吸收，二者根本不属同一系统。纵然有联系也不十分密切。与小肠联系密切的当为脾。就经络联系上说，固然心与小肠相表里，可是脾和心在经络上也是联属的。再说，心是如何移热于小肠的呢？倘是通过经络的渠道，那末，为什么不能通过同样的渠道而移热于脾呢！况且有许多脏腑的热邪排出体外的途径，不外汗（表邪），吐（痰、食），二便（燥屎、痰、食、实热）。其中从小便排出者，并不仅限于心热一证。凡内有热邪者，小便的颜色都会发生变化。其中以膀胱湿热最为明显。其二是心开窍于舌。这是不容置疑的，其他脏腑也不能说就与舌丝毫没有联系了，尤其是和脾的密切关系是众所周知的。这些用不着引录更多的论据，仅从舌诊的分部方法上就可以证实了。临床实践告诉我们，凡体内蕴有热邪者其舌色必见红，也可以说红舌是代表了火热外显于舌的象征。大概是受五行学说心火的影响，把火归属于心的缘故。至于口舌糜烂破溃，也不尽为心经火旺所致，虚火上炎或缺乏维生素也能使口舌糜烂破碎。还有治“心移热于小肠”的代表方剂——导赤散的组成，其方意为清热利水，它既能清心经之热，导热下行由小便而出，就其单味药讲，其清热范围远远超出了心经，并非心经专用之药。基于上述理由，我认为脾胃之热炎上（反映于舌则糜烂破溃），趋下（尿色之变）所致。理由是：一、中医所谓的脾，除指现代医学中的脾外，主要指的是小肠，甚至包括了绝大部分的消化系统的功能，对小肠的认识中西医是一致的。这就是在生理方面的依据。二、中医称之为火或热，现代医学多称之为炎症。上列之证，颇类似西医的泌感（口舌症状除外）。总之，脾胃之热炎上则见口舌糜烂，扰神伤津则心烦口渴，热随津液渗入膀胱，由尿道排出则见小便短赤艰涩。邪热刺激尿道则茎中灼热疼痛。邪热灼伤血络则尿血。苔脉俱为邪热所为。

治法：清热利尿。方用导赤散加减。血尿重者用小蓟饮子。

2.小肠虚寒

主证主脉：小腹坠胀喜按，肠鸣溏泄，小便频数不爽，或便后下血，舌淡苔白，脉细缓。

《灵枢·口问》说：“中气不足，溲便为之变”。从上列证候看，主要是大小便的失常，符合这节经文的意思。换句话说也就是脾的虚寒证。脾气虚弱，运化失常，寒气内攻，则小腹隐隐作痛而坠胀。虚则喜按（借助外力扶植虚弱），寒者必喜温（此区别于实热腹痛拒按）。运化失常，清浊不分，并走大肠则作溏泄。寒气客于肠间，清阳不展，寒凝气滞，则腹中鸣响。中气不足，膀胱为下陷之气所迫，不能约束水液，故小便频数，或滴沥不禁（与肾阳不足有关）。中气不足，脾不统血，血溢肠间，故便后下血。苔脉俱为虚寒所致。

治法：温运小肠。方用吴茱萸散或补中益气汤之类。

3.小肠气痛

主证主脉：小腹急痛，连及腰背，下控睾丸，苔白，脉沉弦。

此证的病理机制与寒凝肝脉大体相同，其区别在于小肠气痛是以小腹拘急疼痛为主证，虽痛引睾丸，但不肿硬。此证虽为寒凝气滞与肝有联系，但病变主要在小肠。

治法：行气散结。方用天台乌药散加减。

四、大肠病辨证

大肠的功能是传送糟粕，排泄大便。所以大肠的病理变化，主要表现在粪便的异常。察其致病原因，有因外邪侵犯者；有因饮食不节，误食不洁食物造成者，有因他脏功能失调而累及者。现按虚实寒热分述于下。

1.大肠寒湿

主证主脉：腹痛肠鸣，大便溏泄，溲清，舌苔白滑，脉迟。

此证为寒湿困阻中阳，脾运受困，清浊相混并走大肠所致。病理机制与脾病中寒湿困脾相同，不另解释。

治法·散寒止泻。胃苓汤是常用而有效的代表方剂。

2.大肠湿热

主证主脉：腹痛下痢，里急后重，或便脓血，肛门灼热，小便短赤，舌红苔腻，脉弦滑数。

此证多由食用不洁食物，或湿邪热毒侵袭，蕴结大肠，损伤气血所致。湿热积滞肠中，气血被阻，传导失职，故腹痛，里急后重。湿热蕴结，灼伤气血，故下痢脓血，赤白相兼，血多于脓者为血伤重，脓多于血者为气分受害重。湿热随粪便排出则肛门灼热。湿热灼伤津液则小便短赤，口中苦而渴，甚则伴有发热恶寒等表证。苔黄为热，腻为湿，脉滑为邪实，数为热，弦为痛所致。

治法：清利湿热。方用芍药汤化裁。热重者用白头翁汤。有表证者兼解表。切忌用收涩药物。

此证应与寒湿痢疾相鉴别，此证除热象之肛门灼热、小便短赤外，还可以从脓血的比例多少中寻找根据。属于湿热者血多于脓，或纯下赤冻；属于湿者脓多血少，或纯下白冻，而且苔当为白腻，脉为濡缓。

3.大肠虚寒

主证主脉：久痢泄泻，肛门下脱，四肢不温，舌苔不华，脉细弱。

此证包括慢性痢疾和慢性腹泻两种疾病。痢疾失治，或久作泄泻，脾气大伤，气血日衰，此时不仅大肠病深，而且也影响到脾和肾的阳气，故见肛门下脱，四肢不温。甚则关门不固而成滑泄不禁之证。

治法：温补下元，收涩固脱。方用真人养脏汤加减。

4.大肠府实

主证主脉：腹痛拒按，恶寒发热，大便秘结，或便而不爽。右下腹痛而灼手者为肠痈、苔黄腻，脉滑数或沉实。

病理机制与阳明府证，基本相同，但内外之热没有阳明府证严重，因此没有神昏谵语等神志证候，发热恶寒也不是必具之证。值得提出解释的是肠痈，多因膏粱积热，运化不通、气滞血凝，败血浊气壅遏而成，也有因食后负重，急走损伤所致。痈生于内，肠络不通则痛。痈毒内蕴，向外蒸泄则按之灼手。辨阑尾炎西医的方法更为精确，可以借鉴。苔黄为热，腻为湿。肠中有燥屎则脉见滑，有热则数。

治法：清热导滞。承气汤之类可依证选用。肠痈未溃者，宜清热祛瘀。方用大黄牡丹皮汤加减。

此型有时也将痢疾概括在内。痢疾已在大肠湿热中讲过，此处省略。

5.便秘

主证主脉：大便秘结干燥，难于排出，往往数日一次，脉多沉滑。

便秘的成因颇多，凡能造成肠中津液枯少或传送无力者都会造成便秘。一般分为热、气、虚、冷四种类型。热秘即上述之大肠府实，从略。因于气滞者为气秘，必有肝脾之气郁结的证候。治当顺气行滞。方用六磨汤。气血虚者为虚秘，乃是气虚传送无力或血虚肠燥所致。治当益气养血润肠，不可滥用峻泻，徒伤正气。阴寒内盛，固结肠中，阳气不运，传送无力者为冷秘，治宜温通开秘。方用半硫丸加减。

便秘的生成，虽然不能完全咎之于大肠，但必须在肠中津液枯少、或传送无力的情况下才能发生，故在大肠病辨证中叙述。

五、膀胱病辨证

膀胱的功能主储存和排泄尿液，与肾相表里，同属泌尿系统。在病理情况下也就表现为尿液的储存和排泄的异常。致病因素中既有膀胱本腑自病者，也有由他脏特别是肾脏的功能失常而致者，现按虚寒和实热分述如下。

1.膀胱虚寒

主证主脉：小便频数，淋漓不禁，或遗尿，舌淡苔润，脉沉细。

肾阳衰弱或肾气不固，气化失常，水液不能充分蒸腾变化而下渗膀胱，故尿频数。肾气不固，不能约束膀胱，故淋漓不禁，甚则小便失禁，自流而出（年老阳衰者多见此），或夜间遗尿于床（小儿稚阳不足者多见）。苔脉俱为肾阳不足的反映。

治法：固肾摄气。常选用桑螵蛸散之类方剂，或金匮肾气丸化裁。

2.膀胱湿（实）热

主证主脉：小便不畅，尿频急痛，或小便淋漓，或浑浊不清，或有脓血，或有砂石，苔黄腻，脉数。

湿热蕴结于膀胱，气机被遏，故小便浑浊黄赤，量少而热，排尿不畅。湿热互结，下注膀胱，气化不利引起尿液排泄障碍，故尿频而急。湿热随尿外泄则茎中作痛，淋漓不尽。湿热伤损血络则尿中发现脓血。湿热煎熬日久，形成砂石，自行排出则尿中可见砂石。倘砂石不能随尿排出则刺激作痛。如石阻膀胱出口，故排尿中断而疼痛。或砂石创伤可发生尿血。苔脉俱为湿热所致。

治法：清热利湿。方用八正散为主，有结石者加化石通淋药物。

此证实系西医的“泌感”或“泌尿系结石”，属膀胱湿热者十居八九。辨证时没有多大困难。治“泌感”以清利湿热为主。补肾药不可施之过早。治结石需缓图收功，或配合西药予以总攻。

心包络和三焦病的辨证予以省略。心包络病也就是心病。三焦辨证多用于温病，在内伤病中偶有提及，如下焦湿热，实际是肝肾湿热下注，或者是膀胱的湿热。只要把以上脏腑辨证弄清楚了，临床上就可以运用自如。