脏腑兼病辨证

通过本书第二章对五脏关系的学习，可以了解脏腑之间的关系是怎样联系的。目的就是为临床辨证奠定基础的，基础是为临床诊疗服务的。为了讲述上的方便，前面把脏、腑辨证按虚实寒热的体例进行了阐明，也是为脏腑兼病的辨证开辟道路的。只要把脏、腑辨证搞清楚了，记熟了，在脑海中形成了牢固的概念，那末，对脏腑兼病的辨证也就容易的多了。这样做不仅是讲授方法问题，也是由简到繁，循序渐进，便于记忆。临床实践告诉我们，单纯的一脏或一腑的病是有的，证候的表现是比较简单的，相对的说对这类疾病的辨认是比较容易的。但不能满足，更不能到此止步，若停留在这种水平上，是要受窘迫的。疾病的变化是极为复杂的，不仅虚实同见，寒热并现，而且往往是二脏（腑）同时生病，甚至有五脏俱病同见之于一人身上的。事前没有这些方面的知识，或运用的不熟练，临证时必然茫然失措，不知所从。现将常见的脏腑兼病的辨证方法加以叙述，当然不可能包罗殆尽，毫不遗漏，没有列出的，可在脏、腑病辨证的基础上加以综合就可以应付了。简单的说，脏腑兼病辨证，是将二脏（腑）的主证综合在一起，加以融汇变化的产物，不必每脏（腑）的各症悉具，这就不同于数学上一加一等于二的刻板公式了。

一、心肺气虚

主证主脉：久咳不已，气短心悸，面色㿠白，甚则可见口唇青紫，舌淡脉细弱。

心肺同居胸中，一主气，一主血，关系十分密切。肺气虚可以导致心气虚；心气不足，也能引起肺气虚。二者相互影响同时生病则为心肺气虚。肺气虚弱不能胜邪，宣降失职，故久咳不已；心气虚，神无所主，故心悸。气血俱虚不能荣面，故面色胱白。气虚不敷所用，故气短，不耐劳累，动则加剧。气属阳，气虚严重者可导致阳虚，气血流通不畅发生瘀阻，故口唇青紫。

治法：补益心肺。方用保元汤加减。

辨证要点在一“气”字，气又要落实在“虚”字上。结合心的主证是心悸，肺的主证是久咳，诊断即可成立。此证为心所主的循环，肺所司的呼吸功能衰弱。虽然症状没有列举齐全，也未提到咳嗽喘促，水肿、小便不利，一般说是应该有的证候，是值得我们随时联想到的。西医的肺源性心脏病多属此型。

二、心脾两虚

主证主脉：心悸怔忡，失眠健忘，纳食减少，大便溏泄，倦怠乏力、舌淡嫩，脉细数。

本证多因思虑过度，伤及心脾，或失血后，或其他原因伤脾所致。心悸怔忡（二者均为心中动悸不安；怔忡为心悸不能自主，无安宁之时，病势较重），失眠健忘是心血不足，不能养心所致。纳食减少，大便溏泄，倦怠乏力为脾气虚弱，运化失健造成。

治法：补益心脾。常用而有效的方剂是归脾汤化裁。

心脾两虚之证，并不意味着半斤对八两，平分秋色，应该分出主次。固然，心血不足、思虑过度，可以影响到脾的运化功能，但脾为“后天之本”，是气血化生的源泉，脾虚势必影响到气血的生成，血液不足则心无所主，因此，病理机制重点在脾。血无化生之源则心血不足的症状就难于纠正。治疗时要分别那脏见证多，病势重，给予重点治疗，可以从药物的选择，用量的多少上下功夫。

三、心肾不交

主证主脉：虚烦失眠、心悸健忘，头晕耳鸣、腰脊疲软、遗精盗汗、尿黄口干、舌红无苔、脉细数。

心悸健忘，虚烦失眠是心血虚不能养心的表现；头昏耳鸣，腰脊疲软、遗精盗汗是肾阴亏虚、虚火内扰、精关不固所致；尿黄口干为阴虚复为虚火灼伤的结果。

治法：交通心肾。方用补心丹化裁。

辨证时要注意两种情况：一是以肾阴不足为主。肾阴不足，不能上承于心，既济心火，致使心火亢盛不能下交于肾，反扰心神，治疗时以滋补肾阴为主，方用六味地黄汤之类。二是以心虚火旺为主，虚火亢盛，不能下交于肾，反下吸肾阴，阴愈虚，火愈旺，也能造成心肾不交，水火不能既济，治当养阴清热，镇心安神。方用朱砂安神丸。辨证时一定要知道这种道理，又要看到相同之点——都是发生在心肾阴虚基础之上。此处的火为虚火，决不同于心火亢盛之邪实有余之火，故治疗时以补不足为主，不可滥用苦寒泻火之剂。

四、心胆气虚

主证主脉：心悸多梦，时易惊醒，舌淡、脉弦细。

此证为情志不遂所致。心虚则心摇不安，心悸多梦；胆虚则善惊易恐，睡眠不深而易于惊醒，苔脉俱为气血不足之象。

治法：益气安神。方用安神定志丸，或酸枣仁汤之类。

五、肺脾两虚

主证主脉：久咳劳嗽，痰多清稀，气短乏力，饮食减少，腹胀便溏，甚则足面浮肿，苔白，脉细弱。

从前解释肺和脾的关系时，以为土（脾）能生金（肺），在病理情况下则用“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”说明。虽然肺虚久咳能够影响到脾的运化，更多的情况是脾失健运，不能运化水谷精微，致使水湿滞留而变生痰饮。痰湿阻肺则令人久咳劳嗽，痰多而清稀，易于吐出。此乃痰湿的特征。脾虚不能运化水谷精微，供全身各组织的需要，气血化源不足则气短乏力，加之痰湿阻肺，气失宣降，更加增重了气短的程度。脾虚运化失职，故不思饮食或食不知味，腹部胀满，勉强进食也是消化不良，清浊不分，并走大肠而便溏泄泻。脾虚不能运化水湿，水湿溢于肌肤则全身浮肿。虚弱之证，脉必细弱。

治法：健脾益肺，燥湿化痰。方选六君汤加味，脾虚显著者以参苓白术散为主方。

肺脾两虚是肺气虚的主证加脾气虚的主证而成，辨证时也是着眼于“气”字。气在某种意义上是功能的代名词。基于此说，肺脾两虚也就是肺脾功能衰弱所产生的后果。病情继续发展可成为阳虚。一般临床上治疗脾肺两虚的患者，大多着眼于健脾益气。认为咳嗽吐痰是标，脾虚不运乃是咳和痰生成的根源，往往援引“脾为后天之本”，补虚证之不足，习惯多从调理脾胃入手，故有“培土生金”的治疗方法。证之于临床实践，确有卓效。当然，痰湿阻肺，不仅使宣降失权，引起咳嗽气喘，并且脾因要运化痰湿而增加了本身的负担，有害于脾的恢复，所以，在立法遣药时既要健脾益气，补不足，又要燥湿化痰助长脾的运化功能。

六、肺肾阴虚

主证主脉：咳嗽痰少，动则气促，或有咳血，声音嘶哑，腰脊酸软，颧红消瘦，骨蒸潮热，盗汗遗精，舌红苔少，脉细数。

“肺为水之上源”，“金水相生”。久咳伤阴，或肺阴本虚，进一步发展则使肾阴受损，在虚伤劳损中有“由上损下”的说法。或者先有肾阴亏虚，不能滋润于肺，虚火上炎，灼伤肺阴，结果导致肺肾两虚之证。阴虚津亏，肺虚劳损，故咳嗽痰少，动则气促。虚火灼伤肺络则咯血。阴虚不能濡润声带，或久咳损伤声带，故声音嘶哑，所谓“金破不鸣”，肺结核晚期或喉结核多见此证。以上为肺阴虚。肾阴虚则腰脊酸软。阴虚形体不充则见消瘦。虚火妄动，阴不恋阳则颧红，骨蒸潮热。阴随虚热外泄则盗汗。虚火扰动精宫，精关不固，封藏失职则遗精。苔脉俱为阴虚火旺的见证。

治法：滋阴降火。用百合固金汤滋阴养肺。肾阴虚明显者用麦味地黄汤之类。

肺肾阴虚有一派阴虚火旺的证候，辨证不会遇到多大困难。临床见证多在此基础上伴有脾气虚或肝阴虚，甚至心阴虚的证候，处在五脏俱虚的情况是比较棘手的，需要权衡主次。证属阴虚劳损，治当补益是为定理，如何使用补益之法，却有待医生斟酌，一般是脾肾同补，双管齐下。抓住先天和后天二脏进行调理，是行之有效的办法。

七、肝火犯肺

主证主脉：胸胁胀痛，呛咳声洪，甚则咳吐鲜血，性急善怒，烦热口渴，头眩目赤，舌红，脉弦数。

肝主疏泄，肺主肃降，在正常情况下二者是共济协调的。如肝气郁结，郁久可以化火（气有余便是火），肝络布两胁、肝火循络上乘，脉络壅滞，气血不和、故胸胁胀痛。肝火上升，肺失肃降，气逆于喉则作呛咳（剧烈阵发性咳嗽），肝火欲借咳而冲出，故咳声洪亮有力。咳嗽引动肝火上升则面红目赤。肝火灼伤肺络则咳吐鲜血。肝火旺盛则性急善怒。肝火灼伤津液故感到烦热口渴。肝火上扰清空则头晕目眩。火旺者舌见红，肝火旺盛，肝脉自旺，故脉弦而数。

治法：清肝泻肺。方选黛蛤散合泻白散加味。

肝火犯肺的主要矛盾是肝火旺盛，上干于肺，使肺失宣降之性。辨证时抓住肝火旺盛的特点如呛咳声洪、面红、胸胁疼痛。此三者为肝火犯肺必具之证。咳吐鲜血并非必见之证。在内伤咳嗽诸证中，咳嗽之剧，音响之高，以此证为最。所以古人用‘木扣金鸣’、‘木火刑金’之词加以形容。

八、肝脾不和

主证主脉：胸胁胀痛，善太息，腹胀肠鸣，腹痛泄泻，饮食减少，精神抑郁或性情急躁，苔白，脉弦数。

肝气郁结，疏泄失常，影响到脾的运化。有的称此为“肝强犯脾”。肝郁气滞，疏泄失常，郁不得伸，故胸胁胀痛，性情抑郁或急躁善怒，善太息（叹气）。肝失条达，横逆乘脾，气机失调，脾运失健，故腹痛肠鸣而泄泻，每因情绪变化而发作为特点，平时则嗳气食少。

治法：疏肝健脾。方选逍遥散或痛泻要方之类。

肝脾不和（肝气乘脾）或叫肝强犯脾，主要是因为肝气郁结，疏泄失常，横逆犯脾而引起的消化不良，腹痛泄泻。是由于肝病及脾。主要矛盾在于肝气强盛，故表现出一派肝郁气滞，疏泄失常的证候。然而，辨此证时的要点是腹痛泄泻，每遇愤怒或情绪激动即发作。如果缺乏这一症状，诊断就无法成立。因肝失疏泄之际，大多数伴有消化功能紊乱的证候，情绪变化而致腹痛而泄则是该证独具之证。

九、肝胃不和

主证主脉：胃脘胀痛，胸胁胀痛，嗳气吞酸，恶心呕吐，心烦易怒，食少呃逆，苔黄，脉弦。

情志不舒，肝气郁结，疏泄失常，横逆犯胃，故胃脘疼痛或胀满。气性游走，胁为肝之分野，故痛时多牵引及胸胁。此种或痛或胀，多和情志变化有关。气机阻塞，胃失和降，故嗳气呃逆，恶心呕吐。气郁化火则呕吐酸苦。肝气郁结，不得伸展，故心烦易怒。肝郁气滞，郁而化火则舌苔黄，肝病则脉自旺故见弦。

治法：疏肝和胃。方用柴胡疏肝散加减。

在胃病的患者中，绝大多数是属于肝气犯胃这一类型的。故有肝胃气痛的称呼。肝主疏泄，胃借助肝主疏泄的性能，才能实现和降通顺的功能。当肝气郁结，疏泄失常之际，它不但不能助胃气下行，反而欺凌于胃，造成胃失和降，出现胃纳不佳，疼痛呕吐的现象。由此可知，肝胃不和的主要症结是肝气郁结。胃痛拒纳，消化不良等是肝病及胃的结果。所以，凡见到有肝气郁结又有胃病见证者，即可诊断为肝胃不和。病情的变化往往与情绪有关为特点。由于此证表现出是肝气有余，于是将它列入实证。倘有虚弱见证，未必完全责之于肝气犯胃，而应该考虑到久病入络或久病致虚，或挟有瘀血的可能了。

十、肝胆湿热

主证主脉：面目皮肤发黄，色泽鲜明，胁痛尿少，或发热口渴，恶心呕吐，食少腹胀、脉弦数、苔黄腻。

湿热郁于肝胆，湿热交蒸，阻遏胆道，胆汁不循正道外溢肌肤，故巩膜及全身皮肤黄染。热为阳邪，故黄色鲜明如桔。湿热壅滞，气机不利，攻撑胁肋作痛。湿热壅遏，扰及膀胱，伤耗津液，气化不利，故尿少黄涩。湿热扰动胃府则恶心呕吐。湿热之邪郁蒸不解，困阻脾胃，运化功能减退，故脘腹胀满，不思饮食。伴有外感则发热恶寒。

治法：清利湿热。方用茵陈蒿汤加减。

肝胆湿热以黄疸为主证，辨证时要注意黄疸色泽的变化。热重于湿者，黄色鲜明如桔；湿重于热者，黄色稍次之，俱属阳黄范畴。若黄色晦暗如烟熏者为阴黄，乃是寒湿郁滞脾胃，阳气不宣，胆汁外泄肌肤所致。如黄疸暴作，神志昏迷，多为肝萎缩导致的肝性昏迷、病势危笃，要及时组织中西医共同抢救。

十一、肝胆不宁

主证主脉：虚烦不寐、或恶梦惊恐、触事易惊，或善恐如人将捕之状、短气乏力、目视不明、苔薄白、脉弦细。

此为肝阴虚和胆气虚同现之证，颇类似神经官能症。中医认为肝性刚强，比喻为“将军之官”，说它在功能正常的情况下，无所畏惧。阴虚不能柔其刚性，则刚强难制，一般表现为性急易怒，每每影响到神志不安。久之反致肝气不足。胆禀受肝之余气、肝虚则胆虚，胆虚则遇事易惊善恐。“肝受血而能视”，肝虚则视物不明。此证名曰“肝胆不宁”，实则与心有关。

治法：养血安神。方用酸枣仁汤加减，重用酸枣仁。

十二、脾肾阳虚

主证主脉：身寒肢冷，气短懒言，身体倦苦，大便溏泄或五更泄泻，或见浮肿，甚则腹满臌胀，舌淡苔白润，脉细弱。

大多数由于肾阳衰弱，不能温养脾阳导致脾阳虚者；也有因脾阳不振而累及肾阳者。二者仅是出现的先后顺序有别，可以互为因果，最后则是脾肾两脏的阳气俱虚的局面。脾阳气虚弱，运化失健，气血化生无源，故气短懒言，倦怠乏力。饮食不为脾所运化，故腹胀纳呆而便溏。肾阳衰微，阳气不能敷布于外，故身寒肢冷。“肾为胃关”，肾阳衰弱不能蒸化水谷，故在阳气未复，阴气极盛之五更黎明发生泄泻。肾主水，脾主运化水湿，脾肾俱虚则不能运化水液，水液潴留体内，溢于肌肤，故见水肿。水湿停于腹中则腹满臌胀（臌胀之病，有虚、实、寒、热、湿、血瘀、气滞之分，此证所叙，仅为其中之一），苔脉俱为虚弱的表现。

治法：温补脾肾。实脾饮、附子理中汤、真武汤之类，可依证需要选择使用。

脾肾阳虚都有一派阳气虚弱的表现，辨证时并无困难。上列之证是以脾阳虚为主的，而肾阳虚仅为一五更泄，身寒肢冷并不是肾阳虚独具之证。脾主四肢，脾阳虚时阳气失却温煦之性，不能布达于四肢也有肢冷的感觉，同时腹部也有冷感。水肿和臌胀，固然脾肾阴虚者有之，单纯的脾阳虚时也未尝不可出现，理论上如此，实践证明也是如此。一般应该有腰酸膝冷，阳萎耳鸣。虽然没有写出来，为的是锻炼初学同志们的理解能力。善于思考是每个医生必不可少的学习精神。辨别是以脾阳虚还是以肾阳虚为主，决不能为“补土派”或“补火派”的门户之见所左右，陷入无益的争论中去，而是为立法用药提供确实的依据。

十三、脾胃失和

主证主脉：胃脘痞满，隐痛绵绵，不思饮食，食入难化，嗳气作呃，甚则呕吐、脉细、苔白。

脾胃互为表里，是消化系统中最重要的器官，因此合称“后天之本”。胃主纳食，脾主运化，胃喜润恶燥，脾喜燥恶湿。胃以通降浊气为顺；脾以上升清气为正常，二者相成相辅，共济协调是为正常。现在却是胃气弱不思饮食，食入则难消化（腐熟），引起胃脘痞满，绵绵作痛（痛不剧烈，知非气滞血瘀；无吞酸嗳腐也非食积；痛不引胸胁当不是肝气犯胃；无喜温喜按也不是寒邪攻撑），胃气失其和降之性则嗳气作呃，甚则呕吐拒纳。纯系一派胃弱的表现，没有更多的脾运失健的症状，乃是胃病未影响到脾的运化，因此，称之为脾胃失和。

治法：消导理气。方用保和汤（医学心悟方）。

一般说胃病多影响到脾，或脾病累及胃，而经常见到的是脏腑同病，现仅有胃病而脾健，而此种又非系肝气、寒邪、食积、痰饮、湿热、瘀血造成的。故列为脾胃失和，治疗此类病多用消导法，即所谓“以通为补”的意思。

十四、脾胃虚弱

主证主脉：面色萎黄，饮食稍多即吐，脘腹胀满，倦怠乏力，口干不欲饮，大便溏泄、舌淡、脉弱。

胃气虚弱则不能腐熟水谷，故进食稍多（并不是超过习惯定量）即呕吐拒纳。脾胃虚弱，消化不良，食滞气机，故脘腹胀满。脾胃虚弱，不能运化水谷精微，气血化源不足，气弱血虚，不能上荣于面，故面色萎黄；不能充养四肢则倦怠无力。脾虚不能运化水湿，故大便溏泄。口干不欲饮水者为内有水湿停滞的缘故。

治法：健脾益胃。方用香砂六君汤加减。

十五、脾胃虚寒

主证主脉：脘腹隐痛，泛吐清水，喜暖喜按，神疲乏力，四肢不温，大便溏泄，甚则完谷不化，苔白，脉缓弱。

脾寒胃弱，纳食减少，运化迟缓，故痛而不甚并泛吐清水。虚寒内生，故脘腹痛而喜暖喜按。阳虚内寒，不能温煦四肢，故四肢冷而不温。脾失健运，气血化生不良，故神疲乏力。不能运化水湿则大便溏泄。脾阳被寒湿困阻，不能腐熟蒸化水谷则完谷不化，苔脉俱为虚寒之证。

治法：温脾健胃。方用黄芪建中汤加减。

脾胃虚寒多在脾胃虚弱的基础上发生，其区别之处在于四肢不温，喜暖喜按等阳虚的证候。二者均有大便溏泄。阳虚内寒，不能蒸化水谷，所以出现完谷不化，要比脾胃虚弱严重些。

十六、肝肾阴虚

主证主脉：头晕目眩、耳鸣盗汗、腰膝酸软、咽干颧红、五心烦热、遗精、脱发、视物不明、脉细数、舌红无苔。

肝藏血、肾藏精、精血互生。肝血不足可以影响到肾精的生成，肾精亏虚也要影响到肝血的生成。故有“肝肾同源”的说法。肝肾阴虚，清空失养，虚火上扰，故头晕目眩。阴虚不能恋阳，阴液随虚火外泄或为虚火逼阴外泄，故见盗汗。腰为肾之外府，肾主骨，肝主筋，膝为筋之府，肝肾阴虚，故腰膝酸软。阴虚生内热，虚火灼伤虚阴，故咽干而颧红。阴虚不能制虚火，虚火外泄，故五心烦热。肾虚则精关不固，虚火扰动精宫，故时见遗精。发为血之余，肝肾同主之，肝肾阴虚，内不能濡脏，外不能荣发，故毛发容易折断脱落。肝开窍于目，“肝受血而能视”，肝血不足，目失所养，故视物不明而干涩，甚则发生夜盲。阴虚则脉细，虚火扰动则兼数。舌红无苔少津乃阴虚的特征。

治法：滋补肝肾。方用杞菊地黄汤加减。

肝肾阴虚除因失血造成外，大多由于肾阴不足，不能养肝，从前叫做“水不涵木”，近日称为“血不养肝”。实为肝肾同病。肾阴虚者多生内热（虚火妄动），有时并不兼见肝阴虚的证候。肝肾阴虚皆伴有假的实象，其中肝风内动，阳失潜藏的假象最能迷惑人，辨证时尤需格外留意。