第四章 中医对心脏生理机能的认识

第一节 心主血的理论分析

数千年来，中医对于心脏生理作用的认识，评价很高，认为‘心为一身之主’。后来把‘心藏神’和‘心主血’混为一谈。其实‘心藏神’之‘心’，是指脑（中枢神经）而言的，已在本书第二章阐明了。‘心主血’，是指心脏功能而言。‘心’与心脏，必须分别地加以研究。

本节专谈‘心主血’的问题。

素问痿论篇说：‘心主身之血脉。’五脏生成篇说：‘诸血者皆属于心。’

说明心脏是运输血液的原动力。由于它的收缩作用而营血液运行。李梴医学入门说：“心者，一身之主，君主之官。有血肉之心，形如未开莲花，居肺下肝上是也。”形容心脏形态，非常确实。

心脏约如本人手拳大，是由肌纤维所构成。尖端向下，稍偏左方，中有腔孔，由中壁膜分成左右两腔，而两腔又分左右心房与心室。它的肌纤维结构很复杂，心房肌与心室肌各不相属。心房肌，由左右共同之外层及各房固有之内层组成；外层肌横，内层肌纵，中间并有斜层肌纤维错综，各层不能判然区别。心室肌，由于外、中、内三层组成，中层肌横，内外两层肌斜，两心室同时收缩，两心房也同时收缩，心房心室之肌在纤维输的部分虽全分离，而在中壁上则有联络的肌纤维腱。在心房，心室的分界上有房室瓣，右叫三尖瓣，左叫二尖瓣，同为静脉口瓣。右心室与肺动脉的分界及左心室与主动脉的分界，各有三个半月形瓣，叫动脉口瓣。因为心脏的出血管叫动脉，心脏的入血管叫静脉。大凡血液运出心脏，由于左心室的动脉血，先通过主动脉及其他的体动脉入微血管，变为静脉血后，再通过静脉回流于心脏的右心房而达于右心室，叫体循环。在这个循环当中，独门脉另取途径，由主动脉分枝为多数的小动脉和微血管以分布于腹腔内脏，复由微血管集合构成门脉而入肝脏，更于肝脏内分枝成微血管，然后合成肝静脉而连接于下大静脉。因此，血液运行于门脉系统，必须经过两重毛细血管的。李梴医学入门曾这样说：“人心动，则血行于诸经，静则血藏于肝脏，故肝为血海，心乃内运行之，是心主血也。”这就可以证明古人对心脏认识的正确性。

至于回流于心脏右心室的静脉血，再出心脏，通过肺动脉而达于肺脏的毛细血管变为动脉血后，再经肺静脉到心脏左心房而达于左心室，叫肺循环。李士材医宗必读曾这样说：“肺如华盖，居于至高，而诸脏腑皆处于其下，各经之血，无不上会于肺，故曰肺朝百脉。”说明古人也有了肺循环的概念。

我们知道，血液运行，由于血管各部血液压力强弱不均而起。血液都是由于压力高的部分向压力低的部分流注，而压力的差等，就是由于心脏律动收缩而生，因为心肌有高度节律性的收缩能。

兹就心室收缩为起点而论，当两心室收缩的时候，内腔紧缩起来，血液因压力增加，乃向主动脉和肺动脉射出，虽在最强收缩时，而尚有一部分血液留于室内。又当收缩的时候，因室内血压高使房室口完全闭锁，而血液丝毫不能逆流于心房。其次，心室舒张，心室内的血压完全消失，房室口瓣乃开通，而血液遂由心房下流于心室，这时，动脉内的血液，压迫动脉口瓣，各瓣乃以内面相密接而闭锁，因此，血液也丝毫不能由动脉逆流于心室。心室收缩的时候，心房恰在舒张状态，静脉内的血液自然流入房内。而在心室舒张时，心房内的血液向心室流入，心房的内容减少，遂自收缩。

所以，马玄台在素问经脉别论注指出：“心为诸经之君主而主血脉，脉气流于诸经。”趟养葵医贯心主论也说：“此一主者，气血之根，生死之本，十二经之纲领。”都具体说明了心是主宰血液循环的脏器。并且认识到心脏主持血液循环的重要性。认为心是“气血之根，生死之本”的血液循环的中枢，有关生命的器官。只要从临症中关于外科休克和过敏性休克，心脏衰竭，血压降低，虚脱等现象，就可体会得到的。

因之，素问灵兰秘典论说：“心者，生之本，神之变也，其华在面，其充在血脉。”五脏生成篇又说：“心之合脉也，其荣色也。”说明“血以华色”的道理。就是说心脏具有保持血压正常，有条不紊的循环着，才能够“薰肤、充身、泽毛。”不但如此，“目得血而能视，耳得血而能听，手得血而能握……。”一切生理的活动，都是依靠心脏正常律动而运送的。

再从认识心脏病的方面来研讨，灵枢胀论篇说：“心胀者，烦心、短气、卧不安。”说明心脏病这种现象，是常见的，多半由于慢性心内膜炎或心瓣膜病而来。血压增高，肺循环充血，往往发生心烦郁闷，短气喘息，不能安睡等现象，中医谓之“心胀”，是符合事实的。

素问痹论又说：“心痹者，脉不通，烦则心下鼓，暴上气而喘。”“痹”，风湿合病。说明风湿性心脏疾患，心包及心肌发生炎症性变化，循环功能障碍，而有“心下鼓，暴上气而喘”的症状，中医谓之“心痹”，也是符合事实的。

更进一步在素问脉要精微论中指出：“脉者，血之府也，长则气治，短则气病，数则烦心，大则病进，上盛则气高，下盛则气胀，代则气衰，细则气少，濇则心痛，浑浑革至如涌泉，病进而色弊、绵绵其去如弦绝，死。”

这是诊察桡动脉以探测心脏搏动之强、弱、病、竭问题。这里所指之“气”，即“宗气”，就是心脏律动的意思。如“长则气治”，就是心脏节律收缩能正常，表现于脉搏上的征象。“短则气病”，就是因心脏病而影响静脉郁滞，循环障碍的脉象。“数则烦心”，可能是由于心内膜炎或心包炎等炎性亢进的脉象。“大则病进”，可能是因心肌肿大而形成血压增高的脉象。“上盛则气高”，可能因心脏病引起肺循环障碍（充血）而喘促，“盛”，即实脉，“上盛”，指脉浮实，表现“气高而喘”的症状。“下盛则气胀”，可能是心肌肿大扩张而痞胀，“下盛”，指脉沉实，表现“填满闭塞”的症状。“气高”、“气胀”之“气”，不应作心脏律动的解释。“代则气衰”，伤寒论太阳中篇记载：“伤寒脉代结，心动悸者，炙甘草汤主之。一名复脉汤。”顾名思义，由于心脏衰弱而使心律不正，脉搏也因之而不正。“濇则心痛，浑浑革至如涌泉，病进而色弊，绵绵其去如弦绝，死。”濇、革，都是“亡血”脉的象征。浑浑如涌泉，绵绵去如弦绝，形容脉搏极度不整，心力衰竭而属最后挣扎的现象。由此可知，“心为一身之主宰”和“心主血”的论点，已充分证明是正确的。

还有一说，素问阴阳应象大论中指出：“心生血”的问题。究竟心是生血的吗？查血球是由红骨髓所产生的。血浆成分含水最多，其次，糖类、酯类、蛋白质、无机盐和氧、炭、氮、废料等，由一百种以上的成分构成。它的来源与心有什么关系呢？这是因为营养分和氧的运输供给，使血液的来源不断增进，就是“心生血”的因素。所以张隐庵说：“心主血，中焦受气取汁化赤而为血，以奉生身，莫贵于此，故为生身之本。”从这一系列的理论基础，证明“心主血”是直接的，“心生血”是间接的而且是主要的。

第二节 十二经脉在中医学术上的根据

中医对十二经脉的运行起止，言之确凿，一般研究中医学术的医学家，他们不知内经所载十二经脉是属于循环系还是属于神经系的问题。从中医生理论看，它是由手太阴经起至足厥阴经止，“周而复始”，当然是血液循环的问题。再从中医病理论看，它有“六经辩证”法则，可能是分析六个类型的症候群问题。

现在，只能从这两方面来研究，得出如下结论：

一、是血液循环问题

灵枢经脉篇说：“经脉十二者，伏行分肉之间，深而不见。其常见者，足太阴过于外踝之上，无所隐故也。诸脉之浮而常见者，皆络脉也。……经脉者，常不可见也。其虚实也以气口知之。脉之见者，皆络脉也。”

说明经脉是动脉，认为动脉血运行于肌肉之内“深而不见”。所看到的，皮内青蓝色脉纹，叫络脉，络脉，指静脉管而言。然而，经脉从什么地方可以看出呢？“外踝之上无所隐”及“其虚实也以气口知之”。就是说，从探察跗动脉和桡动脉的跳动可以知道的。滑伯仁说：“每经皆有络，十二经有十二络。”说明动脉输出心脏的血液，必须经由静脉回流心脏。因此，十二经脉，就是包括了十二络脉，也叫“十二经络”。

经络的运行，就是血液循环的运行；李东垣此事难知经脉终始篇说：“手太阴肺，始于中焦，终于次指内廉出其端；手阳明大肠，始于大指次指之端，终于上挟鼻孔；足阳明胃，始于鼻，交颔中终于入大指间，出其端；足太阴脾，始于大指之端，终于注心中；手少阴心，始于心中，终于循小指之内，出其端；手太阳小肠，始于小指之端，终于抵鼻，至目内眦，斜络于颧；足太阳膀胱，始于目内眦，终于小指内侧出其端；足少阴肾，始于小指之下，终于注胸中；手厥阴心包络，始于胸中，终于循小指次指出其端；手少阳三焦，始于小指次指之端，终于目内眦；足少阳胆，始于目锐眦，终于小指次指，循大指内出其端，贯爪甲，出三毛；足厥阴肝，始于大指聚毛之上，终于注肺中。”

从它一系列的经脉起止上看，全身血液运行“循环无端，周而复始。”它所理想的血液循环经过，虽不能像肺循环和体循环那样标准，但已秩序井然而有科学内容了。特别对于心脏输出动脉血和流回静脉血的认识，指出：“手之三阳，从手走头，足之三阳，从头走足，足之三阴，从足走腹，手之三阴，从腹走手。”说明手三阴和足三阳的经脉行次，由躯干部流四肢，符合动脉血运行的方向。手三阳和足三阴的经脉行次，由手足指端回流躯干部，符合静脉血运行的方向。从东经经脉篇看出“注心中”、“注胸中”和“注肺中”，注字可以意味着心藏、主动脉和肺动脉是担当血液循环的重要任务。

这种任务，主要是靠心肌的舒缩律，压使血液向脉管不断的推进，保持血压正常。心藏和血管都有传入和传出两组神经供给；传入神经混入迷走神经内，有减压和加压纤维，减压是由主动脉弓的受纳器出发的，加压是由大静脉和右心房的受纳器传送冲动的。传出神经，属于植物性神经系统；有抑制心跳和加速心跳两组，抑制心跳，是随迷走神经而来的副交感神经（假定阴维）。加速心跳，是由节前纤维从脊神经进入交感神经节，再由节后纤维把冲动送到心藏（假定阳维）。血管传入神经，对保持血压的正常有关。传出神经，对控制血管的运动有关。它的中枢神经在延脑。

二、是六个类型的症候群问题

素问缪刺论说：“邪之客于形也，必先舍于皮毛，留而不去，入舍于孙脉，留而不去，入舍于络脉，留而不去，入舍于经脉，内连五藏，散于肠胃，阴阳俱感，五藏乃伤，此邪从皮毛而入，极于五藏之次也。”

首先，说明机体受到外界环境的刺激而病变，如以风、寒、暑、湿、燥、火等作为诱因，使细菌对肌体的伤害而具备了条件。初感时，病邪浅入，只侵袭皮毛，次进入孙脉，孙脉又叫孙络，即皮下毛细血管；其次，进入络脉，就是静脉血管；再其次，进入经脉，就是动脉血管。而影响到了脏腑的病变上面去了。

仲景伤寒论六经辨证，就可体会出太阳、少阳、阳明、太阴、少阴、厥阴，大体上是分析六个类型的症候群，以便临床掌握随证治疗原则。同时体察机体对病菌侵袭的几道防线。例如：头项强痛、恶寒、发热，血液满含病菌集中于体表，皮下血管收缩，邪无出路，脉搏显示浮而紧张状态，叫太阳病，用麻黄汤、葛根汤、大青龙汤等发汗解热剂，使聚集于体表的病毒，从汗腺驱出体外。“太阳行身之表，所以说“邪之客于形也，必先舍于皮毛，留而不去，入舍于孙络”的道理。如口苦、咽干、目眩、舌黄白苔，发现呕吐反射的消化器症，咳嗽反射的呼吸器症，胸痞满痛，往来寒热，脉由浮而转弦；因体温调节中枢疲劳而无力输送多量血液于体表，而血液充盈于胸膺间，“入舍于络脉”或“入舍于经脉”，属于少阳经半表半里证，处以小柴胡汤之和解剂，分从汗腺，呼吸器和泌尿器以排除毒素；舌苔金黄色，大便硬秘，用小柴胡汤加大黄或大柴胡汤，使一部分病毒从消化器排出。如果，谵语、壮热、腹满、口渴、脉实，由于毒素不断的刺激与持久的高热，致令体温调节中枢特殊变化，下丘脑后部生热量远远超出全部的失热量，毒素没有迅速的排出，反深集于体内消化器，“散于肠胃”，就叫阳明病。这是病菌突破了机体的第三道防线，当用大小承气汤等泻下剂，使集结于消化器的毒素全被扫荡的意思。因此，说明三阳经（包括手足三阳）症，就是新陈代谢机能病的亢进现象。太阳病，是机能亢进发于体表，少阳病发于胸膺间，阳明病，发于肠胃内，由于病毒继续发展，机体抵抗力逐渐衰退，“内连五脏”，进入太阴经，“腹满而溢干”。再进入少阴经，“口燥，舌干而渴”。更进而入厥阴经，“烦满而囊缩”。所谓“营卫不行，五脏不通”，机体整个防线都被病菌突破而深入腹地了。

由此可见，十二经脉，合为手足六经，从而把六经由表入里、由浅入深的六个类型的症候群分别开来，才能够在临床诊断上掌握随症疗法的具体情况。并且六经又是说明机体对病毒层层抗御的关系。显然，疾病的产生和发展，首先，必然影响血液的改变，如细菌侵袭越利害，体内白血球显著有改变，体温越上升，中枢神经的活动越紧张。从中医生理论和病理论中研究，可以认识到十二经脉是动、静脉的血液循环问题。

第三节 心包络代心主行令的批判

心包络，是包裹心脏的表面浆膜。它是双层的，外层叫壁层、内层叫脏层，都是结缔组织构成的薄膜。而脏层密接于心肌，始自心尖，而被复于心室，达于中壁沟，分别被包心房，上达主动脉和肺动脉的分歧部，由此翻转而成壁层。壁层宽包心脏全部而下降，终于膈膜上面。所以叫心包络。滑伯仁说：“心包络，在心下横膜（膈膜）之上，竖膜（胸膜）之下，其与横膜相粘，而黄脂裹者心也。脂膜之外，有细筋膜如练与心肺相连者心包也。”李士材说：“心包藏居膈上，经络胸中。”是符合的。心包络内，有黄色稀薄的液体，叫心包液，为防护心脏可以减轻心脏搏动时的磨擦，这是它唯一的功能和任务，所谓“心主之宫城”形容尚能恰当。至于灵枢邪客篇说：“心者，五脏六腑之大主，精神之所舍也。其脏坚固，邪弗能容，容之则心伤，心伤则神去，神去则死矣。故诸邪之入于心者，皆在心之包络。”

这样，认为心包络所负使命很大，能代替心脏行使职权，所谓"臣使之官"。并且认为心脏受病，也都在心包络。心脏本身不容易感染疾病的看法，这就是对心包络的作用不切实际。其实，心包络，只能保护心脏免受摩擦而已。

这里必须指出，素问灵兰秘典论中“膻中者，臣使之官，喜乐出焉”的记载，注：“膻中在胸中两乳间，为气之海。”说明“膻中”即是胸膛，由胸骨、肋骨、胸椎合而组成的空腔。心脏位置于内，是保护心脏的一种结构。后人有以“膻中”与“心包络”混为一谈，这是应予批判的。我们知道“喜乐”是由于外界刺激对大脑皮质一种兴奋过程，影响内脏植物性神经活动规律的变化，使内脏功能改变。如心脏律动舒缓，唾腺和胃肠分泌加强，表现出胸怀开畅，食欲增进，因而“喜形于色”。正因为“喜乐”情绪关系到胸怀开畅的现象，因此就有了“喜乐出焉”的概念。

第四节 结论

总结“心主血”和“心生血”两个问题：

认为“心主血”是直接的。它负有循环系统的重要任务。心脏有高度节律性的收缩能，影响全身血液循环，而血液运行所产生代谢物质复能在循环调节方面起一定作用，由于代谢产物的化学刺激，能增加对活动组织的循环量。这种相互作用，完全依靠心脏所主持的。所以说，心脏像一个唧筒，可以主宰血液在血管里“川流不息”，使全身各个器官得到充足的血液供给。

“心生血”是间接的。由于心脏主持血液循环，把营养分搬运到各组织和器官供给其需要，所谓“中焦受气取汁，化赤而为血”。如血液缺氧的时候，红骨髓即产生足够的红血球来带氧，以期补偿，就是一例。因此说，“心生血”是间接的也是主要的。

十二经脉（手足六经），在生理方面是血液循环的基本认识。在病理方面，是分析六个类型症候群和机体抵御病菌进行侵袭的防线。总的说明：1.心脏舒缩和血液环流的规律。2.吞噬病菌和抗体增强的作用。

心包络，位居膻中，膻中即是胸腔。内经说：“膻中者，臣使之官，喜乐出焉。”说明大脑皮质的活动与内脏工作的相互关系。心包络和膻中，都是保护心脏的结构。但心包络并不等于膻中。中医认为，心包络是“心主之宫城”。而是保护心脏的单位是对的。如果说是能“代心主行令”，心脏不受病，受病都在于心包络，这是不对的。