第一节 脾与胰腺功能的分辨

中医对脾脏的生理机能，认为是助胃消化的。

素问阴阳应象大论说：“谷气通于脾”。灵兰秘典论说：“脾胃者，仓廪之官，五味出焉。”

由于内经这样认识，后来医家往往脾胃并举，把脾脏列为消化系统的主要器官。

胰腺为中医学说所缺。但考难经四十二难说：

“脾重二斤三两，扁广三寸，长五寸；有散膏半斤，主裹血，温五脏。”

所称“散膏”，就是指胰腺而言。因为胰尾接触脾门，共同靠近胃部，因此叫“散膏”而附属于脾脏（又称脾之大络）。

脾脏机能是制造白血球，脾内的间质细胞吞噬外来的微粒。红血球在脾内毁灭，铁质存于脾的网状细胞内。

胎儿在临产一个月以前，脾是制造血液的。出生以后，脾是网状内皮一部分，是破坏血液的。为了调整循环系统的血球数量，脾在平时储存大量没有毁坏的红血球，在血液缺氧时，脾收缩放出红血球到血液内供给其需要。

这样说明“脾统血”的真实意义。统者，统理也。旧的废除而保留其有用部分，如旧红血球内的铁质。新的产生和储存作为准备血液的需要。这就含有“统血”的重要意义。

胰腺，是消化系统的器官。位于脊柱的前面，横于胃与十二指肠之间，为一腺体。右侧较粗，叫胰头，左侧较细，叫胰尾，胰尾接触脾门。所以说“有散膏半斤”。

胰腺是生产胰液的腺体。这种液体，经过胰腺导管和输胆总管所入十二指肠。胰岛是一种不规则的细胞，布满在胰腺内，是产生胰岛素的。胰腺的血管和淋巴管很丰富。胰腺受交感神经所控制，胰腺分泌，由胰腺上神经节而发，因此刺激神经纤维即开始分泌稠粘澄明而呈强碱性胰液，贯通十二指肠的胰腺导管，输入小肠而发挥其消化作用。

此外，并有一种内分泌刺激素输入血液内。这种刺激素，对肝脏内肝糖转化葡萄糖的机能有抑制作用以维持正常的血糖量，因此，把动物胰腺全部摘出，尿中就发现糖，由于肝脏内制造葡萄糖的机能没有受到限制而血液内糖分过多之故。如果留存胰腺三分之一乃至五分之一，或结扎其分泌小导管，就不致发生糖尿。因为刺激素还有产生可能而有其抑制作用的。

由此可知，中医所指“脾能助胃消化”，证明它是有理由的。所以素问太阴阳明篇说：“脾与胃以膜相连耳”。李梴医学入门进一步把整个脾(包括胰腺)胃关系具体说明，它说：

“脾之有大络，其系自膈下正中，微着左胁于胃之上与胃包络相附，其胃之包在脾之上，与胃相并，结络周回，漫脂逼布。上下有二系；上者贯膈入肺中与肺系相并而在肺系之后，其上，即咽门也，咽下，胃脘也，胃脘下，即胃之上口也，其处谓之贲门，水谷自此而入胃，以胃出谷气传之于肺，肺在膈上，因曰贲门。其门，膈膜相贴之间，亦漫脂相包也。若胃中水谷灼热，则自幽门而传入于小肠。故言太仓之下口为幽门，散膏为裹血。……”

细玩本节，从“脾大络”说起，至“散膏为裹血”止，包括消化系统大部分的消化器，概括了脾脏和胰腺。而且把胰腺附于脾脏范围以内，认为是脾脏的“散膏”。因此，把胰腺的消化作用，作为是脾脏的消化作用。胰腺是一个血管丰富的脏器，就认为是“裹血”的。这样认识，使得脾、胰的工作责任界限不清。必须加以批判的。

由于中医很长时期，都是把脾脏与胰腺混为一谈，说：“甘入脾”，脾脏有甜肉质，是帮助胃消化作用的概念。于是把胰腺体的甜肉，直接作为脾脏部分看待。从而说明，中医所指脾脏是包括脾、胰而言的，毫无疑问。

然而，脾脏本身是否有消化能力呢？根据生活中实际经验，饱食后，行动急速，每多引起左季胁部疼痛，说明食后脾内增集多量血液而增大所致。有此一说，脾脏对于消化作用是有关系的，就是食入消化的时候，脾脏增大。如摘出脾脏，消化力就减退了，多食多粪。这种粪便的增量，据研究系由脾脏刺激素缺损之故。另有一说，脾脏有调节脂肪、蛋白质、碳水化物的新陈代谢作用。这都有其一定论据的，例如：东垣指出“脾病则怠惰嗜卧，四肢不收，大便泄泻”。李士材说：“脾虚见症，五泻善饥。”正与多食多粪的说法相符合的。医宗金鉴也说：“脾疳面黄肌消瘦，身热困倦喜睡眠，心下痞硬满腹胀，卧冷食泥腹痛坚。”说明小儿营养不良，饮食不节，粪便便度而不化，面黄肌瘦，腹大青筋，大都由于脾脏肿大的征象。由此可见，脾脏是帮助胃消化的主要脏器，看法固然是错误的。如果说，脾脏对消化作用完全无关，也是不对的。

第二节 脾为胃以行津液的概念

“脾为胃以行津液”的基本论点，就是在于脾能帮助胃的消化作用。虽然帮助胃消化的实际作用在胰，但是中医学说，是把胰附于脾脏的，因此，有“脾为胃以行津液”的观念。

素问经脉别论说：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾……。”如果从脾脏本身来说，是不恰当的。如果从胰腺（假定它为脾脏附属脏器）来说，那就完全正确的。为什么这样说？因为胃所受纳的物质，经过胃的运动和胃液消化送入十二指肠后，就必须通过小肠运动和肠液、胆汁、胰液的消化作用，特别是胰液消化作用很强，很完善的，它对脂肪、蛋白质、碳水化物都起到一定的消化作用。

由于胰腺液的消化作用，在整个消化工作，非常重要。所以，素问太阴阳明篇说：“四肢皆禀气于胃，而不得至经，必因于脾乃得禀也。今脾病，不能为胃行其津液，四肢不得禀水谷气，气日以衰，脉道不利，筋骨、肌肉，皆无气以生，故不用焉。”

说明食物进入胃肠以后，如果没有胰液的消化和分解“而为胃行其津液”的话，就没有办法把营养分吸收到血液里去。那末，四肢肌肉组织都得不到营养，体内热和能也就减弱了。正如东垣脾胃论中所说：“脾受胃禀，乃能熏蒸腐熟五谷者也。”进而又说：“脾禀气于胃而浇灌四旁，营养气血者也。”它又从病的方面说：“形体劳役则脾病，脾病则怠惰嗜卧，四肢不收，大便泄泻。脾脏病，则其胃不能独行津液……。更具体说明胰腺液是助胃消化和分解营养物质经肠吸收后而输入血液以供给各组织的需要。如果胰腺受病，“其胃不能独行津液”以解决消化问题，那就牵涉很宽了。胃肠间的物质不能消化和吸收而下流入大肠，致使“大便泄泻”，组织内的营养不能供给，体温降低而肌肉疲劳，致使“怠惰嗜卧，四肢不收”。这都是很明显的理由吧。

因此，内经脾胃并重。东垣发挥内经的理论结合它的实际经验，着脾胃论。直至今日，在中医学术上尚有其特殊医疗价值，就在于此。

第三节 脾统血的分析

“脾统血”，这是就脾脏本质而言。上节已经概略谈过，“统”是统理的意思；废除旧的，制造新的，这种分别处理方法，是脾脏生理上对待血球的自然规律。

张氏医通诸血门，大致提出：“归精于肝而化清血，归精于心而化真血，以养脾脏，以司运动，以奉生身，莫贵乎此。”“精”，是“精微”，即营养分。显然，营养分摄入肝脏，经选择成为“清血”“真血”。输入心脏，我们知道脾脏功能，是制造血球，破坏血球，为了调整循环系统内血球的数量，脾脏内并且能储藏一部分没有被破坏的红血球，在血液缺乏氧的情况下，以供给循环内的需要。因此说“以养脾脏，以司运动”。是完全正确的。

灵枢本藏篇又讲到脾脏的病变问题，写出：

“脾小则藏安，难伤于邪也。脾大则苦悗胠而痛，不能疾行。脾高则胠引季胁而痛。脾下则下加于大肠，下加于大肠则藏苦受邪。脾坚则藏安难伤。脾脆则善病消瘅、易伤。脾端正则和利难伤。脾偏倾则善满善胀也。”

这是对脾脏是否受病从现象来分析的。“脾小”、“脾坚”、“脾端正”，都是指脾脏机能正常而言。如果脾脏增大，就不能疾行，疾行时，常发现左边腰肋下疼痛，这在饱食后疾行最为显著。因为，食后脾脏忽集多量血液而增大，疾行就“苦悗胠而痛”。胠，髂骨下，凑，集也。说明脾脏增大，肿内血管扩张的现象是符合的。由于脾的肾面肿大，所谓“脾高则胂引季胁而痛”。脾的下端增大，所谓“脾下则下加于大肠”。脾的胃膈面肿大，所谓“脾倾则善满善胀”。脾脆，就是指脾脏脆弱的病人，如小儿疳疾的脾脏重大，嗜酒的人患酒癖病和慢性疟疾的病人，都很可能使脾脏重大，所以说，“脾脆则善病消瘅易伤”。

有人说，中医认为“脾在右”，这是完全诬蠛的。其实，中医所指“脾在右”，是言其治在右，所谓“左病右取”，而不是说脾脏在右。若谓不然，为什么李梃说：“脾之有大络，其系自膈下正中，微着左胁于胃之上与胃包络相附”呢？可见前人已明确认识了脾脏一面贴着胃大弯的左侧，脾门在胃面上的情况。

第四节 脾主肌肉的理论基础

中医认为“脾主肌肉”。肌肉的生理作用，是由脾脏所支持的，没有脾供给它的需要，它就会有“怠惰嗜卧”的现象发生，亦即东垣所指的“劳倦”状态。由于脾脏机能衰弱（脾虚），固属可以形成肌肉失养以致“劳倦”，但因“劳倦”过度，也可以伤脾的。这是一种相互影响，东垣脾胃论中每多强调这一点。它的饮食劳倦所伤始为热中论指出：“脾胃之证，始得之，则气高而喘，身热而烦，其脉洪大而头痛，或渴不止，皮肤不任风寒而生寒热。（中略）脾胃之气下流，使谷气不得升浮，是春生之令不行，则无阳以护其营卫，不任风寒乃生寒热，此皆脾胃之气不足所致也。”说明以“劳倦”所伤为起因的肌肉张力疲劳，炭酸郁积体内，“气高而喘，身热而烦，脉洪大而头痛，皮肤不任风寒”这一连串的症状发生，由于“劳倦伤脾”而得。如此认识，是否有其正确性？必须加以初步分析。

素问平人气象论说：“脏真濡于脾，脾藏肌肉之气也。”说明肌肉所发生的张力和动力，是由脾（胰）脏所濡布的。正如喻嘉言所说“人之饮食，皆入于胃而运以脾”的道理。运者，转动也。如果因于“劳倦所伤”，脾胃受病特别是胰腺病变不能行使其消化和节制肝糖的作用，前者对于“助胃消化”的机能减弱了，而使肌肉得不到足够的营养物质，所谓“脾胃之气下流，使谷气不得升浮，是春生之令不行，则无阳以护其荣卫。”以致“怠惰嗜卧，四肢不收，大便泄泻。”等状态。后者由于胰腺细胞内分泌减少，使糖过大的损耗，血糖即行增加而见于尿中，妨碍了肝脏动物淀粉的储存，损害了组织中葡萄糖的供给或氧化，甚至于脂肪和蛋白质的代谢也被扰乱，以致“气高而喘，身热而烦，脉洪大而头痛，或渴不止……。”等现象。同属“脾不能运”而造成严重的结果。

所以李东垣脾胃论中更指出：“脾胃俱旺，则能食而肥，脾胃俱虚，则不能食而瘦，或少食而肥，虽肥而四肢不举……。”大抵“脾胃俱旺”的人，体力健康，肌肉组织内的营养供给充足，当然能食而肥胖，肌肉发达。“脾胃俱虚”，不能吸收足够营养的人，自然会赢瘦起来了。另外有一种人，不能多食而肥胖的，虽然肥胖，而四肢没有气力以动作的，由于脂肪超出体内的需要，叫肥胖病。这是不好的。

由此看来，中医对“脾主肌肉”的认识，是符合科学原理而且明朗化了。

中医生理论，是把胰腺列为脾脏体系以内。在难经论述脾脏下“有散膏半斤”，是指胰腺体而言的。因为胰位置在腹腔内，贴腹腔后壁，在胃的后面，从十二指肠伸延到脾。胰的血液供给：动脉血由脾动脉的胰枝和肠系膜上、下动脉而来的；静脉血经脾静脉和肠系膜上静脉回到门静脉。由于脾、胰的连系密切，因此，中医把脾、胰，统称脾脏。既认识脾是“统血”的，又说它是“助胃消化”的。于是把胰腺功能混为是脾脏的主要作用。

“脾为胃以行津液”，是有关消化的重要问题；主要是胰腺的功能。因为胰腺内、外分泌液对消化和分解以及节制肝糖等作用很强，以适当供给各组织的需要。

“脾统血”是控制红血球，白血球，在血液内的活动。废旧生新，权衡处理，是它的主要任务。

“脾主肌肉”的论点，由于胰对脂肪、蛋白质、炭水化物的消化、分解而吸收入血运以供给肌肉组织中燃料的需要，以维持体温，增进语力，即难经“温五脏”的意义。

第七章 中医对胃、小肠、大肠生理机能的认识

第一节 胃为食廪之官的认识

胃是内脏的一个极大的消化管。食物的摄入，都是要在胃内得到一定的消化作用。因此，素问灵兰秘典论说：“脾胃者，食廪之官，五味出焉。”说明胃好像是人体内的一座仓库，“五味”就是代表所有一切食物都要经过胃的消化以维持人类全身的活动。东垣脾胃论说：“胃为十二经之源，水谷之海，平时则万化安，病时则万化危，六腑乃承胃气而生，胃病则六腑俱病，六腑俱病，则皮肤、血脉、筋肉不得滋养，则全身俱病。”由此可知，胃腑之在人身的重要性。

孙思邈千金方胃腑脉论中说：“胃腑者，主脾也，口唇者，是其候也。脾合气于胃，胃者水谷之腑也。重二斤十四两，迂曲屈伸，长二尺六寸，大一尺五寸，径五寸，受水谷三斗五升，其中常留谷二斗，水一斗五升，五谷乃容而满。上焦泄气，出其精微，慓悍滑疾。下焦下溉，泄露小肠，此肠胃所受水谷之数也……。”

说明丁胃的形象和作用。消化系统，始于口唇，终于肛门，在这一个相当长的消化道内把食物逐步予以消化和吸收，胃实负有主要的任务。胃的消化作用，分运动的和化学的两种；

胃在腹腔的上方，紧贴膈肌以下的左侧；胃上端与食管相衔接的地方叫贲门部，有贲门括约肌。下端与小肠相连接的地方叫幽门部，有较厚的肌环，是幽门括约肌。胃上小弯有凹状的边缘，胃下大弯有凸状的边缘，胃壁内粘膜折成皱襞，它比食管壁薄，比肠管壁厚，从内到外，是四层组织构成的，即：粘膜层、粘膜下层、肌层和浆膜层。它在粘膜层与粘膜下层之间，夹有粘膜肌层，这层有两种肌纤维，内是环肌，外是纵肌。肌层有三种肌纤维，内是斜肌，中是环肌，外是纵肌。以上这些组织对胃完成运动消化具有重要作用。

胃的腺体，是胃粘膜内多数小腺。分为两种，即胃腺和幽门腺，胃腺约有数百万分布于胃底，由主细胞和周围细胞而成的，主细胞分泌胃蛋白酶，周围细胞分泌盐酸。幽门腺，腺体细胞与胃底腺相同，能分泌粘液蛋白。以上这些，合起来都叫胃消化液。

胃消化液，是无色透明呈酸性反应的液体。胃蛋白酶，分解蛋白质是它的主要作用。盐酸，由胃粘膜表面和胃腺排泄管中呈酸性的胃液，盐酸能防止发酵，有防腐作用，如果有混入胃内的病菌，可以杀减或消失它的毒性。这是胃的化学消化作用。

食物入口，经牙齿磨碎和唾液混合变成粥块，送到胃内，胃遇物质的刺激，就发生化学和运动作用特别是摩擦运动的作用，将柔软润滑的粥块，变成容易吸收的食糜，再作定期性的蠕动运动，使幽门括约肌开放把食糜送入十二指肠。

在十二指肠即开始胰液的分泌，使食糜进一步的消化和分解这就是“脾合气于胃”的道理。经过消化和分解作用后，营养物质吸收入血供给体内的需要，这就是“出其精微，漂悍滑疾”。形容营养物吸入血液内很迅速的送到组织需要的处所。至于所残存的糟粕，正如灵枢五味篇所指：“胃者，五脏六腑之海也，水谷皆入于胃，五脏六腑皆禀气于胃，谷气津液已行，营卫大通，乃化糟粕以次传下。”就说明由肠蠕动运动使肠内容物推移下去的意思。

我们知道，一般糖类进入胃后，即时便到十二指肠里去。蛋白质在胃内停留时间，两倍于糖在胃内消化的时间。脂肪在胃内停留时间更长，如因其他食物和脂肪混合一起，那末其他食物和脂肪一样在胃停留时间与之俱长的。

所以周书集成医部胃病门指出：“过食厚味之人，积成膈热，以致津液不行，清渴相于，或痞痛不思食，或噎噫腐气、吞酸，或嘈难膨满，如此蔓延，自气成积，自积成痰，此为痰欱吞酸之由也。”

说明胃对脂肪消化能力是不足的，厚味主要是脂肪，而过食脂肪的食物，很可能影响胃的消化功能，久之形成胃病，造成严重的消化不良。其次，胃对酒的吸收能力很强，凡是嗜酒厚味的人，也很容易得胃病。因为，酒能使胃机能改变的；东垣内外伤辨惑论中论酒客病，认为“酒性大热，已伤元气”，是正确的。这都应当加以注意。

再提到饮食入胃，胃（代表消化系统）对食物消化而起的作用，总括起来，在灵枢五味篇中也具体说明了，它说：

“谷，始入于胃，其精微者，先出于胃之两焦，以溉五脏，别出两行营卫之道，其大气之搏而不行者，积于胸中，命曰气海，出于肺，循喉咽，故呼则出，吸则入，天地之精气，其数常出三入一，故谷不入，半日则气衰，一日则气少矣。”

谷是一般食物的总称，食物进入胃肠以后，经消化、分解和吸收后，其营养分“先出于胃之两焦”。就是说必须通过中焦肝脏的选择和上焦肺脏的吸氧作用，才能把营养物质中的“精微”营养分和氧由血液输送到体内各组织以供给其需要。所谓“以溉五脏”和皮肤、血脉、筋肉的滋养。因此，“别出两行营卫之道”，其“清者为营，浊者为卫，营行脉中，卫行脉外”。就是说使“精微”的营养分和吸入的氧，经血液循环的运输，以行“营”的道路。物质遇氧的燃烧而发生热和能，以行“卫”的道路。两条道路是交互的，是相辅而行的，正与东垣脾胃论中所说“血不可不养，卫不可不温，血温卫和，营卫通行”的意义相符合的。主要是依靠“大气”，又叫“宗气”，就是大小循环的原动力。医宗金鉴名医方论中按：“水谷入胃，其精气行于脉中之营气，其悍气行于脉外之卫气，大气积于胸中，司呼吸，通内外，周流一身，顷刻无间之宗气，总之诸气随所在而得名，实一元气也。”很显然的说明了这一点。这些，主要又是依靠于胃的消化能力。内经说：“天食人以五气，地食人以五味。”包括空气和物质，所谓“天地之精气”，是人类生活中不可少的，它在体内经常不断的需要。其次，新陈代谢的产物，“其糟粕、津液、宗气分为三隧。”饮食进入之后，在胃肠内吸收了营养物质，因而产生存于体内的废物，分作三个方面排出，肠内“糟粕”即粪渣从大肠排出。“津液并尿”的尿酸和水分，从肝脏和膀胱排出。炭酸和水蒸气，借“宗气”的动力从肺脏排出。这就是“出三入一”的看法。

因此，感觉到“胃气者，元气之别名也，冲和之气也，虽病甚，有胃气生，无胃气死矣。”也就是说，“谷不入，半日则气衰，一日则气少矣。”等基本概念。

第二节 小肠为受盛之官的正确概念

素问灵兰秘典论说：“小肠者，受盛之官，化物出焉。”说明小肠是受纳胃所移下的食糜，盛于肠内，进行食物消化和吸收的任务。小肠分为三段，上段是十二指肠，中段是空肠，下段是回肠。小肠上端接连幽门，纡回下接大肠，以回盲瓣为分界，叫阑门。十二指肠的内侧壁，围抱着胰头，胰腺导管和胆管都开口壁内。空肠、回肠，同占小肠大部分。

小肠壁也是四层，从内到外，即：粘膜层，粘膜下层，肌层，浆膜层。粘膜表面，有无数皱襞和绒毛，绒毛在十二指肠和空肠为最多，它有吸收作用，是依靠绒毛内血管和乳糜管以吸收已经被消化的营养物质；并且布满了小肠腺以分泌肠液，而营肠消化作用。粘膜下层里面，也有血管和淋巴管。肌层的外层是纵肌，内层是环肌，接近结肠的肌层渐薄。浆膜层，是腹膜的脏层。

小肠的运动机能，使食糜与胆汁、胰液及肠液接触完成消化作用，渐渐向下移动。它的运动方式，有振动运动和蠕动运动两种；振动运动，是依靠肠壁环节律性收缩而起的运动，使肠内容物充分混和，而获得“受盛”“化物”的作用。蠕动运动，是可以从小肠任何地方起始，它的蠕动波使肠内容物作推移的运动，逼使小肠内容物向大肠方面推移，而取得“泄诸小肠”的作用。

小肠腺细胞的分泌液，由于肠内容物的刺激所引起的，稀薄透明，呈强碱性反应，它与胰液、胆汁的共同作用，分解糖类成为单糖，消化蛋白质成为氨基酸，使一部分脂肪经胰脂肪酶乳化分解，其已经消化的营养分，被肠内壁的血管、乳糜管、淋巴管所吸收输送于血液，从而经血液循环传运体内各组织和器官以供给其需要。其不能消化的“糟粕”经过回肠下段送到大肠里去。

这里必须指出，中医既然知道膀胱是泌尿器官，但尿是从什么地方灌入肾脏。李士材医宗必读说：“小肠下口，至是而泌别清浊，水液渗入膀胱（包括肾脏），滓秽流入大肠。”李梴医学入门大肠附脏注：“滓入广肠（即大肠），水入膀胱，关阑分隔，故曰阑门。”由于小肠下端吸收水分的功能最强，所以说“小肠下口，至是泌别清”### 第三节 大肠为传导之官的正确概念

素问灵兰秘典论说：“大肠者传导之官，变化出焉。”说明大肠接受了小肠所移来的“糟粕”，形成粪便而下移的作用。

大肠上端，起于阑门，肠较小肠粗而短，分为盲肠、结肠、直肠三段。大肠组成，与小肠相似，但是粘膜层没有皱襞和绒毛。盲肠是大肠上段，与小肠的回肠下端相衔接，以回盲瓣为分界，叫阑门。盲肠的下端闭塞，以盲囊为终点，它的后壁下端，出细长的突起，叫刺状突，又叫阑尾，内壁有小口通盲肠。结肠是大肠中段，占大肠大部分，上接盲肠，弯曲成穹窿状，回旋腹腔的周围，分为升结肠、横结肠、降结肠，由腹腔左侧下行，一弯而成乙状结肠遂连于直肠，直肠是大肠下段，衔接结肠的下端，以肛门为终点。肛门部分，有内外括约肌，司粪便的排泄与闭锁任务。

因为大肠对消化作用不大，仅在大肠上段有些吸收作用。由它是继小肠的“传导”途径。更由于它把肠内“糟粕”起分解作用而形成粪便，所以说“传导之官，变化出焉”。

从小肠的“受盛”、“化物”和大肠的“传导”、“变化”来分析，对大、小肠的功能是有一定的认识。“受盛”和“化物”，就标志着小肠是储存食物以进行消化、分解和吸收作用的。“传导”和“变化”，也就标志着大肠是接受小肠移下的“糟粕”形成粪便以排出体外。这都是很简明的道理。

因为如此，东垣脾胃论以大肠、小肠、五脏皆属于胃，在“胃虚则俱病篇”中着重指出：“大肠主津，小肠主液，大肠、小肠，受胃之营气乃能行津液于上焦，灌溉皮毛，充实腠理。若饮食不节，胃气不支，大肠、小肠，无可禀受，故津液涸竭矣。”

灵枢五癃津液别篇说：“三焦出气以温肌肉，充皮肤为其津，其流而不行者为液。”

这是指体内的体液：如唾液、汗液、尿液等，凡出于体外的叫“津”。如淋巴液、组织液、血液等，凡流于体内的叫“液”。这些体液，都必须通过胃、小肠、大肠的消化作用特别是在小肠内的消化作用，才能使体液充实起来。如果，营养缺乏，消化不良的话，那就不能供给各组织间营养的需要，“津液涸竭”，就是必然的现象了。

中医学说，“津液”是有分别的，正如上面所举五藏津液别篇所说。但是，中医文献上往往“津液”相提并论，如灵兰秘典论：“膀胱者，州都之官，津液藏焉”。这就把膀胱所储藏的尿液称为“津液”。张氏医通汗门：“自汗虽由卫气不固，胃中之津液外泄”。这又把汗腺所分泌的汗液，也称它为“津液”。说明“津液”又是体内水分之总称。东垣提出“大肠主津，小肠主液”的问题，强调肠功能对体内水分有调整作用是对的，比如说，霍乱的剧烈失水现象，这就是一个很显明的例证。如果片面地认为“大肠主津，小肠主液”，那就毫无根据了。

胃是机体内一座食库，它在消化系统中也有重要作用。所以说“谷入于胃，洒陈于六腑而气生，和调于五脏而血生”。脉经也说：“有胃气则生，无胃气则死。”说明胃的消化作用对人体来说，是很重要的。

胃的消化作用有两种：一是器械的，一是化学的，前者是依靠它的肌层构造的精密而起强烈收缩的摩擦运动，使进入胃内的食块变成容易消化和吸收的食糜，再作定期性的蠕动运动送入小肠，这就给小肠消化，分解和吸收做好准备工作。后者由于食物对胃腺的刺激而分泌胃消化液，它能分解蛋白质、凝固乳汁、分解蔗糖及防腐杀菌作用，这又给小肠消化工作减轻了一些负担。

“营”“卫”运行的衰旺，决定于新陈代谢率的高低，新陈代谢率的高低，又决定于“胃气”的强弱。代谢产物，由“糟粕，津液，宗气，分为三隧。”排出体外。因此，胃也是机体内消化系统的重要脏器。

小肠是“受盛”和“化物”的器官。小肠液是结合胃液、胰液、胆汁等而成的。小肠的工作是复杂而有条理的。它的设置也非常完善，它既能够结合胃液、胆汁对脂肪、蛋白质、碳水化合物等的消化和分解，又能够经过肠内壁的血管、乳糜管、淋巴管等的吸收工作。同时对“糟粕”的处理。“下焦下渡，泄露小肠。”就是借小肠蠕动波向下推移的作用。因此有“化物出焉”的概念。

“小肠泌别清浊”，说明泌别“精微”的营养分和“糟粕”的粪便。小肠下端吸收水分入血由肾输入膀胱，渣滓从阑门排入大肠，所谓“关阑分膈”，是指阑门而言的。

大肠是“传导”和“变化”的器官。它对消化作用是很小的，只能是肠内“糟粕”经“变化”形成粪便而排泄的“传导”路径。大肠因有很多细菌的存在，有腐败性分解作用。

“津液”，总括体内液体而言。外泄的叫“津”，内流的叫“液”，认为“津液”的源流，都是由于食物进入胃肠经消化后而产生的，因此有“大肠主津，小肠主液。”和“胃为水谷之海。”的概念。认为“津液”是“灌溉五脏”，“洒陈六腑”及滋养皮肤、血脉、筋肉的要素。

第八章 中医对肝脏生理机能的认识

第一节 肝藏血的基本意义

讨论肝脏问题，首先应该提出肝脏形象来说。

难经四十一难说：“肝独有两叶，以何应也……。”四十二难又说：“肝重二斤四两，左三叶，右四叶，凡七叶……”

滑伯仁注：“肝，左三叶，右四叶，所云两叶，总其大者耳。”李梴肝脏赋注释：“肝之系者，自膈下着右脇肋下，贯膈，入肺中，与膈膜相连也，筋脉皆肝所主。”引证这些论据，说明中医对肝脏的位置是了解的。它明确肝只有两大叶，而两大叶又分为七叶，左三右四，这虽说稍有错误，但不是凭空设想的，而是经过初步剖解的。

考肝脏是体内最大的腺，位于隔膜的下部，呈暗赤褐色而柔软。肝面滑洁，上凸下凹，有镰状韧带是由腹膜折成的，从此分肝为左右两大叶。右侧比左侧厚，下面有牛沟状三条，两沟前后纵走，一沟横走，横沟两端连于两侧的纵沟，横沟就叫肝门，是肝管神经和大血管出入的处所。门脉从肝门入肝脏内渐次分枝，终成微血管而分布于肝脏实窦，通肝细胞间更集而成肝静脉，注于下大静脉。

从肝有左右两大叶和右侧比左侧厚，说明中医对“肝独有两叶”和“左三叶，右四叶”，以及“肝系在膈下，着右胁肋上与膈膜相连”。除了肝七叶稍有错误外，其余认识是完全正确的。

另有一说：“肝在左”，这是肝治在左，滑伯仁说：“肝之为脏，其治在左”。而不是说肝脏位置全部在左，必须加以说明的。

由于肝是人体内一个最大的腺，对血液生长和循环关系很大。素问金匮真言论说：“东方青色，入通于肝，开窍于目，藏精于肝......”李梴医学入门指出：“肝藏血。（中略）眼受血能视，足受血能步，掌受血能握，指受血能摄，夜卧则血归于肝。”

这说明了肝脏的作用，是包括“肝藏血”和“藏精于肝”两方面。现在，略加分析于下：

一、“肝藏血”

1. 肝脏能储藏血液，且能储藏多量的铁。李士材说：“是经多血少气，其合筋也，其荣爪也......”。说明肝脏是人体中的储血库。在胚胎第六周肝脏已开始制造血球。

2. 肝有调节血液循环的作用。假如切除肝脏而使门脉直接与大动脉血液通流，心脏便立刻胀大而静脉血郁积。由此可见，肝脏对调节血液循环的关系。曾经有人试验：堵塞通肝的血管，或将肝本管损坏时，先起痉挛，逾时而死。说明五脏生成篇所指“肝之合筋也”。平人气象论所指“脏真散于肝，肝藏筋之气也”，以及“筋脉皆肝所主”的道理。李士材说：“肝见证也，头痛脱色，阴缩筋挛。”是符合事实的。

3. 肝内可以制造阻止血液凝固的肝素（肝磷脂），使血液在血管内不致凝结。又能产生血浆纤维蛋白元以帮助凝血。并能利用维生素子，在肝内制造凝血素原。

二、“藏精于肝”

1. 肝脏对碳水化物的同化作用很大，当淀粉变为葡萄糖后，至肝脏转化为动物淀粉而储存于肝细胞内。血糖缺乏时，肝淀粉分解成为血糖以供给代谢的需要。

2. 肝对脂肪分解作用由于胆汁分泌的协助使脂肪便于乳化，易于在组织中氧化。

3. 肝合筋：谓主身之运动。李梴说：“人身运动，皆筋力所为。肝养筋，故曰罢极之本……。”也是说明动物淀粉储存肝细胞内，能发生体温和动力。

综合来说，“肝藏血”和“藏精于肝”，原则上是相同的。因为肝在体内，好像一个化学工厂，血液运到肝脏的物质，都必须经过这一工厂的提炼作用，肝之所以藏血量多，目的是为了储存大批原料以供给这一工厂的生产所需。

第二节 肝性喜疏泄的学理研究

中医书上说，肝脏性喜“疏泄”。“疏”，是疏通。“泄”，是排泄。“疏泄”是“郁积”的对抗。如果肝脏不能“疏泄”，就会“郁积”起来而发生病变，一般就叫“肝郁”。中医在治疗原则上，所谓“木郁达之”，达是畅达，即“疏泄”的意义。我们认识肝的性喜“疏泄”，就必先明确它为什么要“疏泄”的道理，兹分别简说于下；“疏泄”作用一：肝脏内，由于血液运来的各种毒素，必须在肝内分别处理。有些部分送经胆汁中排泄出去，有的部分截留在肝内而防止急性中毒，能中和重毒为轻毒或将有毒物质化为无毒物质而排出。

“疏泄”作用二：肝脏所产的分泌液，叫胆汁。由肝脏内微胆管不断的分泌，贮藏于胆囊。到需用时，由胆囊再排放于输胆管而流入肠内。

“疏泄”作用三：肝脏能使蛋白质的代谢产物在肝细胞内变成尿素，排出体外。

这些方面，都是“肝主疏泄”的因素。假如，这些方面发生障碍，就可以致病。例如：素问大奇论指出：“肝雍，两肤满，卧则惊，不得小便。”雍，是“郁积”的意思。就说明了由于肝内发生循环障碍，“郁积”于肝的代谢物质和毒质不能“疏泄”，或因胆汁堵塞，结果都要发生肝的退行性变化（如郁闷，脊满痛，不小便，呕吐）和神经症状（如惊悸，谵妄，昏迷）。

这里需要提一提“肝藏魂”的问题：

素问灵兰秘典论说：“肝者，将军之官，谋虑出焉。胆者，中正之官，决断出焉。”“谋虑”、“决断”，都是大脑皮质所主持的。中医所称“肝藏魂”，魂，是精神离开形体而存在的，生活的人，魂就寄藏于肝，这是形而上学的说法。我们知道，精神是物质的反映，精神离开了物质基础就不能存在。而人类的精神作用，如“谋虑”、“决断”，完全由大脑皮质所掌握，不是肝脏的本能，与肝是无关的，必须予以批判。而“肝藏魂”之说，更是毫无根据的了。

古代希腊，指人类有四种气禀。说胆汁质的人，感情兴奋急躁，坚忍不拔，勇敢有为。与内经所说：“胆者，中正之官，决断出焉”的意思相符合的。孙思邈千金方胆腑论也说：“胆腑者，主肝也，肝合气于胆。胆者，中清之腑也，号将军。”也就含有胆汁质的意义。

然而中医书籍有很多地方把神经系统病牵涉到肝脏来，如：

灵枢本神篇说：“肝，悲哀动中则伤魂，魂伤则狂妄不精，不精则不正，当人阴缩而挛筋，两胁骨不举，毛悴色夭……。”

图书集成医部记载：“肝病者，两胠下痛引少腹，令人善怒，虚则目䀮䀮无所见，耳无所闻，善恐，如人将捕之……。”

章潢图书编养肝法言载：“肝藏血，魂所居焉。人之七情，惟怒为甚，故血枯而魂散，善养肝藏者，莫切于戒暴怒。”

这些论据，都是由于七情的冲动，大脑皮质起了某种反常的反射动作，因而使肝脏受到感应性的病变如两胠痛，筋挛缩等等，也就与鲁经讲过“暴怒，则苑于上，使人薄厥，有伤于筋纵”同一道理。我们应该加以分析清楚的。

第三节 胆附于肝和对肝脏所负担的任务

中医学说称“肝与胆相表里”。难经四十二难说：“胆在肝之短叶间，重三两三铢，盛精汁三合。”孙思邈说：“肝合气于胆”。说明肝、胆的相互关系。

胆的系统，是从肝细胞间的胆小管开始。这些毛细管到肝小叶归纳成为微胆管，微胆管合并成为肝管，肝管从肝门分由左右两叶各生一干，在肝门处相并下行与胆囊管相合而成输胆总管，在消化时，乃输送胆汁到十二指肠内。可以说，从胆囊管和胆囊，是从肝管到输胆总管之间的扩大部分。因为它是扩大部分，才能暂时贮存胆汁，即难经所指“盛精汁三合”。

胆囊呈梨形，在肝脏的前下方，即难经所指“胆在肝之短叶间”。囊分底、体、颈部、颚三部，借胆囊管接触肝管而成为输胆总管。胆囊壁，分为四层：从内到外的第一层，是皱起柱状上皮和它的支持层。第二层是滑肌层。第三层是结缔组织层，包括有血管和淋巴管。第四层是最外层，由腹膜脏层所成的浆膜层。

肝脏内所分泌的胆汁，是黄褐色或深绿色牵丝状的液体，其味很苦。它的主要成分是：胆汁色素和胆盐。胆盐与脂酸结合后，对脂肪的消化是重要的。胆汁不含酵素，因之没有直接消化的能力，但能协助胰液的消化作用。胆汁除消化功能之外，还有排泄作用（主要是排泄血色素破坏后的产物）。都因胆盐的存在而解决了这两种任务。胆汁流注肠内，还能刺激肠的蠕动，濡润肠内壁，防止便秘。并可防止肠内容物的腐败性分解及细菌的繁殖。

这都说明胆汁分泌，对肝脏机能所担负的任务。如果胆汁堵塞，没有对肝脏完成这些任务，就要使肝脏实质发生障碍和中毒。但在中医学理上对这些问题，没有明确提出，只说“胆为清净之腑”和“十一脏皆取决于胆也”。如何“清净”，如何“取决”，都没有说出道理来。只有从病理方面，找些肝胆关系的实际例证：

华佗中藏经论胆虚实寒热生死脉证之法指出：“肝厥不已，传邪入胆，呕清汁；胆有水，则从头瞳至足也。胆病，则口苦，太息，呕宿汁，心中澹澹，恐人将捕之。咽中介介然数唾……。”

图书集成医部“脏腑五”针灸注：“呕有苦，胆气逆在胃也。胆气欲升，则长太息以伸之。病则胆气虚，故心澹澹，恐人将捕之。病在胆，逆在胃者，胆汁通于廉泉，玉英（唾腺），故胆液泄，则口苦，胆邪在胃，故胃气逆，则呕苦也……。”

从症状方面研究，可能是肝硬化。肝硬化的原因是；

1. 某种毒质由肝静脉入肝，使肝细胞被损害而退化。

2. 肝之中周组织的炎性增殖。

3. 入肝道路阻塞，而生外傍循环。

这些“肝厥不已”的情况，可能“傅邪入胆”而发生胆汁堵塞，形成胆囊病。由于胆囊内的粘膜充血而肿胀，结果造成胆囊与输胆总管粘膜增厚，胆汁疏泄受到阻碍，因而发生“口苦，太息，呕宿汁”等。由于肝静脉循环障碍，腹膜内积水，肝、脾常因此肿大，小便短少。因此说“胆有水，则从头瞳至足也”。肝藏机能障碍，常发生郁闷、恶心、呕吐，所谓“胆邪在胃，故胃气逆则呕苦也”。甚至影响神经而发生惊、悸等症状，所谓“心中澹澹恐人将捕之”。这都说明了肝、胆在生理上和病理上与神经系统的密切关系，从而认识胆对肝脏所担负的任务的重要性。在中医学理上，认为“肝与胆相表里”，是非常正确的。

中医论肝脏的形象，指出：肝有两大叶，而且认识到“肝之系者，自膈下着右胁肋下，贯膈，与膈膜相连”，和“胆附于肝之短叶”，完全是对的。

知道“肝藏血”和“藏精于肝”的道理，就可以理解肝的功能了，如肝能对营养物质分别处理，“精专”的送入心脏，或截留肝内，或形成尿素排出体外。此外，它对血液循环，体温和动力，都有很密切的关系。

“肝性疏泄”，这是肯定的。如果“疏泄”的作用障碍，就可能使消化系和循环系发生病变，以至于影响神经系。

但是，肝和胆不能代表神经系的功能；如“谋虑”、“决断”，都是受高级神经中枢所支配的，而不是肝的功能。然而，肝脏病变很容易影响神经系，肝硬化在严重阶段常发生肝昏迷，就是一例。可见肝与神经系的相互关系。

胆是代替肝脏行使“疏泄”的职务。胆汁的来源在肝，胆汁构成成分是：胆汁色素、胆盐。胆汁色素的胆红素和胆绿素等进入肠后变成粪胆质，从大便排出。胆盐部分，进入肠内除能与脂酸结合对脂肪的消化而外，又被吸收入血而刺激肝内胆汁的分泌。

肝病最容易影响胆的病变，所谓“肝厥不已，傅邪入胆”。这是很普通的现象，如肝硬化，很可能引起胆病。严重的胆病，也就没有不妨碍肝脏功能的。由此可见，胆对肝所负担的任务是非常重要的。