第八章 中医对肝脏生理机能的认识

第一节 肝藏血的基本意义

讨论肝脏问题，首先应该提出肝脏形象来说。

难经四十一难说：“肝独有两叶，以何应也……。”四十二难又说：“肝重二斤四两，左三叶，右四叶，凡七叶……”

滑伯仁注：“肝，左三叶，右四叶，所云两叶，总其大者耳。”李梴肝脏赋注释：“肝之系者，自膈下着右脇肋下，贯膈，入肺中，与膈膜相连也，筋脉皆肝所主。”引证这些论据，说明中医对肝脏的位置是了解的。它明确肝只有两大叶，而两大叶又分为七叶，左三右四，这虽说稍有错误，但不是凭空设想的，而是经过初步剖解的。

考肝脏是体内最大的腺，位于隔膜的下部，呈暗赤褐色而柔软。肝面滑洁，上凸下凹，有镰状韧带是由腹膜折成的，从此分肝为左右两大叶。右侧比左侧厚，下面有牛沟状三条，两沟前后纵走，一沟横走，横沟两端连于两侧的纵沟，横沟就叫肝门，是肝管神经和大血管出入的处所。门脉从肝门入肝脏内渐次分枝，终成微血管而分布于肝脏实窦，通肝细胞间更集而成肝静脉，注于下大静脉。

从肝有左右两大叶和右侧比左侧厚，说明中医对“肝独有两叶”和“左三叶，右四叶”，以及“肝系在膈下，着右胁肋上与膈膜相连”。除了肝七叶稍有错误外，其余认识是完全正确的。

另有一说：“肝在左”，这是肝治在左，滑伯仁说：“肝之为脏，其治在左”。而不是说肝脏位置全部在左，必须加以说明的。

由于肝是人体内一个最大的腺，对血液生长和循环关系很大。素问金匮真言论说：“东方青色，入通于肝，开窍于目，藏精于肝......”李梴医学入门指出：“肝藏血。（中略）眼受血能视，足受血能步，掌受血能握，指受血能摄，夜卧则血归于肝。”

这说明了肝脏的作用，是包括“肝藏血”和“藏精于肝”两方面。现在，略加分析于下：

一、“肝藏血”

1. 肝脏能储藏血液，且能储藏多量的铁。李士材说：“是经多血少气，其合筋也，其荣爪也......”。说明肝脏是人体中的储血库。在胚胎第六周肝脏已开始制造血球。

2. 肝有调节血液循环的作用。假如切除肝脏而使门脉直接与大动脉血液通流，心脏便立刻胀大而静脉血郁积。由此可见，肝脏对调节血液循环的关系。曾经有人试验：堵塞通肝的血管，或将肝本管损坏时，先起痉挛，逾时而死。说明五脏生成篇所指“肝之合筋也”。平人气象论所指“脏真散于肝，肝藏筋之气也”，以及“筋脉皆肝所主”的道理。李士材说：“肝见证也，头痛脱色，阴缩筋挛。”是符合事实的。

3. 肝内可以制造阻止血液凝固的肝素（肝磷脂），使血液在血管内不致凝结。又能产生血浆纤维蛋白元以帮助凝血。并能利用维生素子，在肝内制造凝血素原。

二、“藏精于肝”

1. 肝脏对碳水化物的同化作用很大，当淀粉变为葡萄糖后，至肝脏转化为动物淀粉而储存于肝细胞内。血糖缺乏时，肝淀粉分解成为血糖以供给代谢的需要。

2. 肝对脂肪分解作用由于胆汁分泌的协助使脂肪便于乳化，易于在组织中氧化。

3. 肝合筋：谓主身之运动。李梴说：“人身运动，皆筋力所为。肝养筋，故曰罢极之本……。”也是说明动物淀粉储存肝细胞内，能发生体温和动力。

综合来说，“肝藏血”和“藏精于肝”，原则上是相同的。因为肝在体内，好像一个化学工厂，血液运到肝脏的物质，都必须经过这一工厂的提炼作用，肝之所以藏血量多，目的是为了储存大批原料以供给这一工厂的生产所需。

第二节 肝性喜疏泄的学理研究

中医书上说，肝脏性喜“疏泄”。“疏”，是疏通。“泄”，是排泄。“疏泄”是“郁积”的对抗。如果肝脏不能“疏泄”，就会“郁积”起来而发生病变，一般就叫“肝郁”。中医在治疗原则上，所谓“木郁达之”，达是畅达，即“疏泄”的意义。我们认识肝的性喜“疏泄”，就必先明确它为什么要“疏泄”的道理，兹分别简说于下；“疏泄”作用一：肝脏内，由于血液运来的各种毒素，必须在肝内分别处理。有些部分送经胆汁中排泄出去，有的部分截留在肝内而防止急性中毒，能中和重毒为轻毒或将有毒物质化为无毒物质而排出。

“疏泄”作用二：肝脏所产的分泌液，叫胆汁。由肝脏内微胆管不断的分泌，贮藏于胆囊。到需用时，由胆囊再排放于输胆管而流入肠内。

“疏泄”作用三：肝脏能使蛋白质的代谢产物在肝细胞内变成尿素，排出体外。

这些方面，都是“肝主疏泄”的因素。假如，这些方面发生障碍，就可以致病。例如：素问大奇论指出：“肝雍，两肤满，卧则惊，不得小便。”雍，是“郁积”的意思。就说明了由于肝内发生循环障碍，“郁积”于肝的代谢物质和毒质不能“疏泄”，或因胆汁堵塞，结果都要发生肝的退行性变化（如郁闷，脊满痛，不小便，呕吐）和神经症状（如惊悸，谵妄，昏迷）。

这里需要提一提“肝藏魂”的问题：

素问灵兰秘典论说：“肝者，将军之官，谋虑出焉。胆者，中正之官，决断出焉。”“谋虑”、“决断”，都是大脑皮质所主持的。中医所称“肝藏魂”，魂，是精神离开形体而存在的，生活的人，魂就寄藏于肝，这是形而上学的说法。我们知道，精神是物质的反映，精神离开了物质基础就不能存在。而人类的精神作用，如“谋虑”、“决断”，完全由大脑皮质所掌握，不是肝脏的本能，与肝是无关的，必须予以批判。而“肝藏魂”之说，更是毫无根据的了。

古代希腊，指人类有四种气禀。说胆汁质的人，感情兴奋急躁，坚忍不拔，勇敢有为。与内经所说：“胆者，中正之官，决断出焉”的意思相符合的。孙思邈千金方胆腑论也说：“胆腑者，主肝也，肝合气于胆。胆者，中清之腑也，号将军。”也就含有胆汁质的意义。

然而中医书籍有很多地方把神经系统病牵涉到肝脏来，如：

灵枢本神篇说：“肝，悲哀动中则伤魂，魂伤则狂妄不精，不精则不正，当人阴缩而挛筋，两胁骨不举，毛悴色夭……。”

图书集成医部记载：“肝病者，两胠下痛引少腹，令人善怒，虚则目䀮䀮无所见，耳无所闻，善恐，如人将捕之……。”

章潢图书编养肝法言载：“肝藏血，魂所居焉。人之七情，惟怒为甚，故血枯而魂散，善养肝藏者，莫切于戒暴怒。”

这些论据，都是由于七情的冲动，大脑皮质起了某种反常的反射动作，因而使肝脏受到感应性的病变如两胠痛，筋挛缩等等，也就与鲁经讲过“暴怒，则苑于上，使人薄厥，有伤于筋纵”同一道理。我们应该加以分析清楚的。

第三节 胆附于肝和对肝脏所负担的任务

中医学说称“肝与胆相表里”。难经四十二难说：“胆在肝之短叶间，重三两三铢，盛精汁三合。”孙思邈说：“肝合气于胆”。说明肝、胆的相互关系。

胆的系统，是从肝细胞间的胆小管开始。这些毛细管到肝小叶归纳成为微胆管，微胆管合并成为肝管，肝管从肝门分由左右两叶各生一干，在肝门处相并下行与胆囊管相合而成输胆总管，在消化时，乃输送胆汁到十二指肠内。可以说，从胆囊管和胆囊，是从肝管到输胆总管之间的扩大部分。因为它是扩大部分，才能暂时贮存胆汁，即难经所指“盛精汁三合”。

胆囊呈梨形，在肝脏的前下方，即难经所指“胆在肝之短叶间”。囊分底、体、颈部、颚三部，借胆囊管接触肝管而成为输胆总管。胆囊壁，分为四层：从内到外的第一层，是皱起柱状上皮和它的支持层。第二层是滑肌层。第三层是结缔组织层，包括有血管和淋巴管。第四层是最外层，由腹膜脏层所成的浆膜层。

肝脏内所分泌的胆汁，是黄褐色或深绿色牵丝状的液体，其味很苦。它的主要成分是：胆汁色素和胆盐。胆盐与脂酸结合后，对脂肪的消化是重要的。胆汁不含酵素，因之没有直接消化的能力，但能协助胰液的消化作用。胆汁除消化功能之外，还有排泄作用（主要是排泄血色素破坏后的产物）。都因胆盐的存在而解决了这两种任务。胆汁流注肠内，还能刺激肠的蠕动，濡润肠内壁，防止便秘。并可防止肠内容物的腐败性分解及细菌的繁殖。

这都说明胆汁分泌，对肝脏机能所担负的任务。如果胆汁堵塞，没有对肝脏完成这些任务，就要使肝脏实质发生障碍和中毒。但在中医学理上对这些问题，没有明确提出，只说“胆为清净之腑”和“十一脏皆取决于胆也”。如何“清净”，如何“取决”，都没有说出道理来。只有从病理方面，找些肝胆关系的实际例证：

华佗中藏经论胆虚实寒热生死脉证之法指出：“肝厥不已，传邪入胆，呕清汁；胆有水，则从头瞳至足也。胆病，则口苦，太息，呕宿汁，心中澹澹，恐人将捕之。咽中介介然数唾……。”

图书集成医部“脏腑五”针灸注：“呕有苦，胆气逆在胃也。胆气欲升，则长太息以伸之。病则胆气虚，故心澹澹，恐人将捕之。病在胆，逆在胃者，胆汁通于廉泉，玉英（唾腺），故胆液泄，则口苦，胆邪在胃，故胃气逆，则呕苦也……。”

从症状方面研究，可能是肝硬化。肝硬化的原因是；

1. 某种毒质由肝静脉入肝，使肝细胞被损害而退化。

2. 肝之中周组织的炎性增殖。

3. 入肝道路阻塞，而生外傍循环。

这些“肝厥不已”的情况，可能“傅邪入胆”而发生胆汁堵塞，形成胆囊病。由于胆囊内的粘膜充血而肿胀，结果造成胆囊与输胆总管粘膜增厚，胆汁疏泄受到阻碍，因而发生“口苦，太息，呕宿汁”等。由于肝静脉循环障碍，腹膜内积水，肝、脾常因此肿大，小便短少。因此说“胆有水，则从头瞳至足也”。肝藏机能障碍，常发生郁闷、恶心、呕吐，所谓“胆邪在胃，故胃气逆则呕苦也”。甚至影响神经而发生惊、悸等症状，所谓“心中澹澹恐人将捕之”。这都说明了肝、胆在生理上和病理上与神经系统的密切关系，从而认识胆对肝脏所担负的任务的重要性。在中医学理上，认为“肝与胆相表里”，是非常正确的。

中医论肝脏的形象，指出：肝有两大叶，而且认识到“肝之系者，自膈下着右胁肋下，贯膈，与膈膜相连”，和“胆附于肝之短叶”，完全是对的。

知道“肝藏血”和“藏精于肝”的道理，就可以理解肝的功能了，如肝能对营养物质分别处理，“精专”的送入心脏，或截留肝内，或形成尿素排出体外。此外，它对血液循环，体温和动力，都有很密切的关系。

“肝性疏泄”，这是肯定的。如果“疏泄”的作用障碍，就可能使消化系和循环系发生病变，以至于影响神经系。

但是，肝和胆不能代表神经系的功能；如“谋虑”、“决断”，都是受高级神经中枢所支配的，而不是肝的功能。然而，肝脏病变很容易影响神经系，肝硬化在严重阶段常发生肝昏迷，就是一例。可见肝与神经系的相互关系。

胆是代替肝脏行使“疏泄”的职务。胆汁的来源在肝，胆汁构成成分是：胆汁色素、胆盐。胆汁色素的胆红素和胆绿素等进入肠后变成粪胆质，从大便排出。胆盐部分，进入肠内除能与脂酸结合对脂肪的消化而外，又被吸收入血而刺激肝内胆汁的分泌。

肝病最容易影响胆的病变，所谓“肝厥不已，傅邪入胆”。这是很普通的现象，如肝硬化，很可能引起胆病。严重的胆病，也就没有不妨碍肝脏功能的。由此可见，胆对肝所负担的任务是非常重要的。