第一节 肾为水脏在学理上的根据

肾脏机能，考之中医学说，除了“水气通于肾”的排泄功能而外，还有“藏精于肾”的说法，这种说法，是把生殖系统的作用混为一谈。其次，“命门”概念的产生，也是中医对肾脏生理论的重要环节，必须分别地加以分析和批判。

首先谈一谈“肾为水脏”在中医学理上的根据问题。

素问阴阳应象大论认为“水气通于肾”。李士材说：“肾水主五液，五气所化之液，悉归于肾。”这就是说“水气”和“肾水”是身体各组织引注而来的。因为由血液所运出的水分和代谢废物，大部分经肾脏的滤过作用而排出体外，所以说“水气通于肾”。

因为肾脏的生理机能，主要是泌尿。它有无数的肾小球和肾小管，由肾动脉在肾脏内分布而成的肾小球，血内水分，在肾小球部借滤过作用，排泄到肾小管中。同时，尿的成分容易溶解于水一部分也随之排入肾小管中，在此与滤过的水分合而成尿，经肾盂移入输尿管，借输尿管的蠕动送达膀胱。

尿呈淡黄色或琥珀色，透明有咸味，常呈酸性反应。所含成分是：尿素、肌素、尿酸、马尿酸和无机物等，尿的成分除马尿酸而外所有含氮废物，都不是肾脏制造的，不过肾脏把它从血液中清除出去。但肾脏对于维持血液渗透压的均衡有很大能力，因为肾脏对血液成分的浓度，有敏感性。例如：血中尿成分浓度达到定量以上，排尿作用便发动起来，降低定量以下，刺激减低，排尿作用就减少了。

素问水热穴论指出：“肾者，至阴也，至阴者，盛水也……。”

“至阴”，言其在下，因为“水就下”，所以说“肾者至阴”。

再从病理论中找寻中医学说对肾脏的认识。水热穴论又说：“帝曰：‘肾何以能聚水而生病？’岐伯曰：‘肾者，胃之关也，关门不利，故聚水而从其类也，上下溢于皮肤，故为跗肿，跗肿者，聚水而生病也。’”

唐容川医经精义，对“肾为胃关”的解说是：“前阴是膀胱下口，主出溺，膀胱者，肾之府也。肾主水，溺藏内通于膀胱。后阴是大肠下口，宜属于肠胃，然其体在下，以部位言之，凡在下者，皆肾所司。肾液无阙，则肛门不结。故经言肾者胃关，以饮食之实，皆从二阴出也。”

这就概括说明“肾为胃关”的意义。特别说明肾脏是泌尿机关。由于肾脏病而发生水肿，病人尿量异常减少，故说“上下溢于皮肤”而遍身肿胀。究其原因，由于肾脏炎的病人，血液渗透压的改变，血内液体有邀入组织空间的趋势，因此，发生水肿。

喻嘉言医门法律水肿论中更具体说明肾脏对维持血液渗透压均衡的重要性，它说：

“肾者，胃之关也。肾司开阖，肾气从阳则开，阳太盛则关门大开，水直下而为消。肾气从阴则阖，阴太盛则关门常阖，水不通而为肿。”

由此可知，肾脏功能，不但是排尿的，正是由于排尿作用使得血液渗透压的维持均衡。假如发生糖尿病或肾脏炎，那就是要造成多尿和水肿病患了。前者也就如金匮所说“肾消者，小便浑浊如膏，饮一溲一”的现象。后者也就如藏气法时论所说：“肾病者，腹大胫肿”的症状了。

因为如此，证明肾脏排泄尿液对血液内代谢物质的清理起到很大的作用。就是说，血液内水分和废物由于肾小球发生障故而渗透入于组织空间，可以形成“水肿”症状。这在中医学说上对“肾为水脏”的认识比较明确的一面。

第二节 肾与膀胱相表里所起的生理作用

膀胱，可以说是左右输尿管的总合。它是输尿管的扩大部分，把尿暂时潴留一下，到了要小便的时候，就把尿经过尿道排放出来。难经四十二难说：“膀胱重九两二铢，纵广九寸，盛尿九升九合，口广二寸半。”因为它需要“盛溺”，必须在左右输尿管下合起来

成为一个平滑肌囊，就叫膀胱。当膀胱内贮满了尿的时候，就把输尿管口压闭，在输尿管开口处有由粘膜皱成的瓣，是防止尿液逆流的。

素问灵兰秘典论说：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。”

说明膀胱功能，完全是接受肾脏和左右输尿管输送下来的尿液而暂时潴留。由于它居腹腔内最低位置，所以说是“州都之官，津液藏焉”。再谈到“气化则能出”的问题，怎样叫“气化”呢？就是说，尿液渐满时，膀胱内压增高引起一种排尿的感觉。膀胱逼尿肌收缩，括约肌开放，尿液便从尿道中排放出来，中医叫“气化”作用。

又因膀胱潴尿和排尿作用，都受神经的控制。交感神经是逼尿肌的抑制神经，能使尿液潴留。副交感神经，是逼尿肌的运动神经，能引起排尿，因这二种神经的相反作用，共同完成了潴尿和排尿的功能。所谓“气化”作用，可能是指这种功能而言。

华佗中藏经论膀胱腑虚实寒热生死逆顺脉证之法：“膀胱者，津液之腑也，与肾为表里，足太阳是其候也。总通于五腑，所以五腑有疾，即应膀胱，膀胱有疾，即应胞囊，小便不利。热入膀胱，甚则气急而小便黄涩也。膀胱寒，则小便数而清白也……。”

孙思邈千金方胞囊论指出：“胞囊者，肾、膀胱候也，贮津液并尿（水和尿素等）。若脏中热病者，胞涩，小便不通，尿黄赤。若腑中寒病者，胞滑，小便数而清白……。”

这样，从病理方面更说明肾与膀胱的关连。中医认为“肾为水脏，膀胱为水腑”。“胞囊”，也是指膀胱而言，因为膀胱是一种平滑肌囊，俗称“尿脬”。如果膀胱发生了病变，小便就不利了。这种情况，多半由于膀胱炎，所谓“热入膀胱，甚则气急，小便黄涩”。膀胱炎之发生，多半由于尿道炎而来的继发性感染，或尿道狭窄，或膀胱瘫痪而使尿液潴留。又说：“脏中热病者，胞涩，小便不通。”脏是肾脏，进一步指出可能由于肾盂炎而引起膀胱的病变，发生小便不通。至于“腑中寒病”，膀胱功能减竭，由于排尿的反射动作失去控制，形成所谓“胞滑，小便数而清白”的小便失禁现象了。

从这些方面看出“肾与膀胱相表里”的相互作用，从而认识肾脏是排泄尿液的主要器官。

至于，中医古代文献对膀胱构造的记载，有的认为“有上口，无下口”，有的认为“有下口、无上口”，有的认为“上下俱有口”，各凭臆测，莫衷一是，而不知尿道和左右输尿管的开口呈三角形于膀胱底部。清代王清任医林改错记载：“幽门之左寸许另有一门，名曰津门，津门上有一管，名曰津管，是由胃出精汁水液之道路。津管一物，最难查看，因上有总提遮盖，总提俗名胰子。（中略）从肝之中间穿过入脾，脾中间有一管体相玲珑，名曰珑管。水液由珑管分流两边，入出水道，出水道形如鱼网，俗名网油，水液由出水道渗出、沁入膀胱而为尿。

考王氏所指的“津门”，就是胰腺导管在十二指肠的开口处。“津管”，就是胰腺导管。“总提”，就是胰腺体。“遮食”，就是十二指肠内侧的乳头突。“珑管”，可能是指小肠淋巴结，因为通肝，脾的淋巴管是小肠淋巴结的属枝。“出水道”，可能是指肠系膜。王氏曾把给以喂食的动物和三四日不给以喂食的动物，同时杀掉，检验喂食的动物“网油满水铃铛”，没有喂食的动物“网油无水铃铛”。因此断定“网油”即是“出水道”。王氏没有认识到，古人对“脾为胃以行津液”的胰腺关系，错误地指着胰腺导管在十二指肠开口处“津门”是胃内水与谷分流界限；他说：“水液自津门流出，其处胃体甚厚，四围紧靠缩小，所以水能出而食不能出。况胃之内，津门之左一分远有一疙瘩，形如枣大（十二指肠内侧乳突），名曰遮食。”他不但不能了解胰腺的分泌，而且输胆总管共同进入十二指肠以分泌胆汁，也是不了解的。因此认为输胆总管和胰腺导管相接的地方是“津管寸许外分三杈”。“出水道”主要是通过小肠的吸收作用，肾脏的滤过作用和输尿管的输送作用来完成，也是不够了解的。但是王氏对人体的脏腑构造，曾留心钻研四十年，对过去解剖上的错误观点，也改正了不少。由于受到当时历史条件所限，因而不能完全正确地理解人体内的排泄作用，也是自然的。

第三节 肾藏精的观念论

中医对生殖系的功能归于肾脏，认为肾是藏精的。这种概念的产生，因为肾脏与生殖器官接近的关系。

素问上古天真论说：“女子七岁，肾气盛，齿更发长，二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子，三七肾气平均，故真牙生而长极，四七筋骨坚，发长极，身体盛壮，五七，阳明脉衰，面始焦，发始堕，六七三阳脉衰于上，面皆焦，发始白，七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”

又说：“丈夫八岁，肾气实，发长齿更，二八肾气盛，天癸至，精气溢泻，阴阳和，故能有子，三八肾气平均，筋力劲强，故真牙生而长极，四八筋骨隆盛，肌肉满壮，五八肾气衰，发堕齿槁，六八阳气衰竭于上，面焦，鬓发须白，七八肝气衰，筋不能动，天癸竭，精少，肾气衰，形体皆极，八八则齿发去。肾者主水，受五脏六腑之精而藏之，故五脏盛乃能泻。今五脏皆衰，筋骨懈堕，天癸尽矣，故发鬓白，身体重，行步不正，而无子耳。其有年已老而有子者，何也？此其天寿过度，气脉常通，而肾气有余也。此虽有子，男不过尽八八，女不过尽七七，而天地（指男女）之精气皆竭矣。”

细味所录全文意义，是把生殖作用完全归之于肾。女子“二七 天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下”。就是说，女子普通在十四岁的时期，性功能变为成熟，生殖腺分泌开始了，子宫内膜有了周期性变化，卵巢也开始排卵了。这些工作，中医认为，都是围绕着“肾气”进行的。内经所谓“天癸”，可能是指生殖腺分泌而言。后来把“天癸”代表月经是错误的。“任脉”是子宫和子宫周围部分。“太冲脉”是卵巢和输卵管部分。由于生殖腺内分泌素的刺激而使性生活活动不断的交互作用。女子的内分泌素，有卵泡刺激素和黄体生成素，都是由大脑垂体前叶产生的。前者使卵巢内卵泡生长排卵，同时刺激卵泡分泌求偶素（动情素）。后者阻抑再排卵，生长黄体而分泌黄体素（助孕素）。求偶素和黄体素，是卵巢内分泌素。求偶素能抑制卵泡激素的分泌使黄体激素增加，使子宫、输卵管、阴道、乳腺生长。黄体素影响子宫内膜有分泌期的变化使内膜准备受孕，抑制子宫平滑肌的收缩，使乳腺发育。这些方面主要是大脑垂体生殖腺的作用，就叫“天癸”。中医谓脑部在躯干之上，象征着天，天干，癸属水，所谓“天一生水”。因有“天癸”的命名。

因为如此，就有男子“二八肾气盛，天癸至，精气溢泻”的道理。也就说明了男子到十六岁时大脑垂体生殖腺对睾丸的生精作用和生殖发育的重要关系。如果，人类到了衰老的时候，“天癸竭”了，就表现出皮肤皱折，毛发脱落，牙齿脱落，基础代谢率降低，体力衰减，生殖器官萎缩，机能衰退，正如上古天真论所指出的完全一致。

不但如此，大脑垂体激素，对肌体各部的发育也有重要作用。更证明人类在“天癸竭”的时期，“发堕齿稿”、“形体皆极”的正确认识。

不过，把这些认识，归纳到“肾藏精”方面，如六节脏象论所说：“肾者主蛰封藏之本，精藏之处也。”上古天真论说：“肾者主水，受五脏六腑之精而藏之。”不知另有储精囊、睾丸的储精和生精作用，应当予以批判的。

第四节 命门的研究

中医在肾脏的功能里面，划出命门部分。这种说法，从难经开始记载，难经把左右两肾分别开来，说：“左为肾，右为命门。”它在三十九难中指出：“五脏亦有六脏者，谓肾有两脏也，其左为肾，右为命门，命门者精神之所舍也，男子以藏精，女子以系胞，其气与肾相通，故言脏有六耳。”注中接着写道：“其气相通，实皆肾而已。”

后来，赵献可医贯，引记内经“七节之旁，中有小心”的说法而推衍到“命门在人身之中，对脐，附脊骨，自上数下则为十四椎，自下数上则为七椎，经曰：‘七节之旁，中有小心。’此处两肾所寄……。”由此看来，好像说明命门是寄托在两肾之间了。

从这两种不同的说法进行研究，似乎前人发现肾脏另有一种功能，叫“命门”。疑在右肾方面，又有一个“两肾所寄”的概念。

究竟它另一功能是什么呢？考景岳全书命门余义指出：“命门为精血之海，脾胃为水谷之海，均为五脏六腑之本。然命门为元气之根，五脏之阴气，非此不能滋，五脏之阳气，非此不能发，而脾胃之气，非火不能生。岂非命门之阳气在下，正为脾胃之母乎？吾故曰，脾胃为灌注之本，得后天之气也。命门为化生之源，得先天之气也。此其中固有本末之先后，观东垣曰，补肾不若补脾，许知可曰，补脾不若补肾。

李梃医学入门记载：“虚乏四体软而头旋，耳聋精力不锐。”他自注：“火衰则脾不运，而四体若无骨然。头旋者，命门系上透泥丸，阳虚则头旋也。耳聋者，肾开窍于耳，虚气壅塞则聋也。精力不锐者，交感精来不快，平时无力不足以息。”

陈士铎石室秘箓论命门：“心得命门而神明有主，始可以应物，肝得命门而谋虑，胆得命门而决断，胃得命门而能受纳，脾得命门而能转输，肺得命门而治节，大肠得命门而傅导，小肠得命门而布化，肾得命门而作强，三焦得命门而决渎，膀胱得命门而收藏，无不借命门之火以温养之也。”

从这一系列的命门生理和病理现象和它的实质安排来看，可能近似肾上腺。肾上腺位于脊柱和左右两肾上极之间，并贴着后者即“附脊骨”和“两肾所寄”是符合的。

肾上腺皮质的分泌素，叫皮质素，关系生命至巨。皮质素缺乏，就可发生基础代谢率降低，厌食，胃肠障碍，体温下降，使身体极度衰弱，不能站立，即“火衰则脾不运，而四肢若无骨然”和“精力不锐，交感精来不快，平时无力不足以息”的严重现象。同时，肾上腺皮质分泌素与脑垂体有关，所谓“命门系上透泥丸”，“泥丸”，指大脑而言。“头旋”、“耳聋”，可能由于肾上腺机能减退而引起，这都说明近似命门另一重要因素。

陈士铎所指命门的概念，分析起来，也有部分是合理的。这说明肾上腺素的刺激作用：如对心跳加强，血压升高，冠状动脉扩张，小动脉收缩的作用。对肝使分解动物淀粉，增加血糖。对胃肠阻抑其运动，增加胃液分泌。对脾使收缩而放出红血球。对肺使枝气管扩张。对肾血管收缩使尿量减少。对膀胱使逼尿肌舒张，括约肌收缩。它的活动，关系许多脏器的活动，因此说“无不借命门之火以温养之也”。“火”是什么？就象征肾上腺功能。这就是说明肾上腺的生理作用的重要性，也就说明陈士铎对命门功能的概念有其正确的一面。

另外一说：“命门者，精神之所舍，元气之所系也，男子以藏精，女子以系胞。”这种认识，也只能是肾上腺对性器官的发育关系。

当然，这种分析，是根据内经、难经，以及后人的著作来理解的。因为它是“元气之根，精神之舍”的机构，故定其名曰“命门”。因此，理想地说“左为肾，右为命门”。或者说“七节之旁，中有小心，此处两肾所寄。”等揣度之词来说明它的机能和所在。中医对“命门”作用是非常重视的，认为“命门”是“小心”，值次于中枢神经的功能。并且说“相火以位，君火以明”及“命门，相火所居”的道理。说明了“命门”是接受大脑的命令而进行它范围以内的生理活动的。

景岳全书三焦火候论记载：“凡变化必着于神明，而神明必根于阳气。盖此火生气，则无气不至，此火化神，则无神不灵，阳之在下则温暖，故曰‘相火以位’。阳之在上则昭明，故曰‘君火以明’。凡人之声、色、动、定，何莫非阳德为之用。”

神明智慧，必出于脑。而大脑皮质，是领导机体完整统一的最高机关。它在人体内和天空的太阳一样。本篇所指的“阳气”、“君火”，以及“此火生气”和“此火化神”的火，都是象征着大脑皮质的。“此火生气，则无气不至”。气是活动力，是指着大脑皮质领导运动中枢的作用而言的。“此火化神，则无神不灵”。灵是灵感，是指着大脑皮质领导感觉中枢的作用而言的。由于大脑皮质功能的健全，一切视觉、听觉、嗅觉、味觉、触觉等都非常灵敏，这就是“阳在上则昭明”的论点。所以“君火”是象征脑作用的。根据前面所谈，“相火”是象征肾上腺作用的。肾上腺就叫“命门”，“命门”的活动，大部分符合肾上腺的功能。因为古人已经发现了这一事实，无以名之，名之曰“命门”。必须说明，不是说古人已知有肾上腺，而是肾上腺功能适合古人所阐述的“命门”的作用，从而作出了如上的结论，提供学者作为今后进一步研究。

“水气通于肾”，说明肾脏是泌尿器官。体内代谢所产的废物和水份，都必须经过肾脏的滤过作用而输入膀胱，放出体外。肾脏是调节和维持血液渗透压均衡的重要脏器。

‘肾司开阖，肾气从阳则开，阳太盛，则关门大开，水直下而为消。肾气从阴则阖，阴太盛则关门常阖，水不通而为肿’。正说明血液渗透压不能维持均衡，就可能发生水肿病，体内水分损失，就可能发生消渴病。

肾脏左右输尿管到尿道扩大一段是膀胱。膀胱接受尿液以后，潴留一下，如果膀胱尿液容量渐满时，因而内压增加，尿液就能经由尿道排放出来。说明膀胱是输尿管的总合。膀胱的‘气化’作用，可能是指膀胱排尿反射动作而言。

‘肾藏精’的论点，是把生殖系的功能归之于肾。由于肾与生殖系接近。因此，把生殖作用认为是肾脏作用。上古天真论所指出的‘天癸’，从字义和实质来看，可能就是大脑垂体生殖腺激素，对女子而言，它是刺激卵巢内卵泡生长排卵和分泌求偶素；同时生长黄体和分泌黄体素。对男子而言，能促使睾丸生精作用。

‘命门’的概念，是因肾脏除泌尿功能外，还有一种功能。因此，臆测‘右肾为命门’或是‘两肾所寄’的道理。根据‘命门之火，以温养脾胃’的说法，而且牵涉到很多脏器必须得‘命门之火以温养’，才能够独擅它们的作用。由这些推断，可能是肾上腺的作用。如果认为‘命门’是男子藏精，女子系胞的，也只能从肾上腺对性腺的发育关系来理解。