七、心腹痛、胸痹白话解

【原文】

心胃疼①，有九种。真心痛不治。今所云心痛者，皆心包络及胃脘痛也。共有九种，宜细辨之。

辨虚实，明轻重。虚者喜按，得食则止，脉无力。

实者拒按，得食愈痛，脉有力。二证各有轻重。

痛不通，气血壅②。痛则不通，气血壅滞也。

通不痛，调和奉。通则不痛，气血调和也。

高士宗云：通之之法，各有不同。调气以和血，调血以和气，通也。上逆者使之下行，中结者使之旁达，亦通也。虚者助之使通，寒者温之使通，无非通之之法也。若必以下泄为通，则妄矣。

【提要】

本段论述心胃部位发生疼痛的九种原因。

【注释】

①心胃疼，有九种：心胃泛指心胸脘腹部位。这个部位的疼痛按病因分类有九种，即虫痛、注痛、气痛、血痛、悸痛、食痛、饮痛、冷痛、热痛。

②壅：堵塞、滞塞的意思。

【白话解】

心胸脘腹部位的疼痛，按病因分类有九种。临证时必须详细辨别它们的虚实、明了它们的轻重。中医学认为疼痛的产生虽有虚实寒热等的不同，但都不外乎气血滞塞不通这个总的病机，如果气血通畅就不会产生疼痛，所以，欲要预防或治疗疼痛，就应该遵守和奉行“和调气血”这个原则。

【解析】

引起心胃部位疼痛的原因很多，远远不止九种。心胃疼痛作为一种症状，发生的诸多原因，从病因上粗分可有外感、内伤两大类；从病理变化上分又有属寒、属热、属虚、属实之别，所以涉及面相当广泛，正如张景岳所说：“痛有虚实，凡三焦痛证，唯食滞、寒滞、气滞最多，其有因虫、因火、因痰、因血者，皆能作痛。”本章所述的九种，并没有囊括全部，例如心胸部疼痛比较多见的还有真心痛，疼痛时伴身冷肢厥，手足发青，疼痛掣背等。故临证时应具体问题具体分析，不要拘泥这九种痛。

【原文】

一虫痛①，乌梅圆。虫痛，时痛时止，唇舌上有白花点，得食愈痛。虫为厥阴风木之化，宜乌梅丸。

二注痛②，苏合研。入山林古庙及见非常之物，脉乍大乍小，两手若出两人，宜苏合丸，研而灌之。

【提要】

本段谈了虫痛、注痛的治疗方药。

【注释】

①虫痛：是指胃肠中寄生虫所致的疼痛。疼痛以时作时止，甚则吐泻蛔虫，痛后饮食如常为特点，常伴内热烦躁，小儿可见嗜食异物，唇舌上可见小白点。如虫过多，还可形成虫积，症见面色乍赤乍白乍青，消瘦，肚大青筋暴露。

②注痛：《诸病源候论·食注候》说：“注者，住也。言其病连滞停住，死又注易旁人也。”所以，注，有传染的意思。如尸注、殃注、食注等。“注痛”系入山林古庙古墓及感一切异气而痛，注痛除有心腹痛外，还伴有神志不清、言语错乱、肢厥、口噤不开，两手脉象不一致，乍大乍小等症状。

【白话解】心腹疼痛的第一种是虫扰作痛，治疗可用温脏安蛔的乌梅丸。第二种是注痛，多因感受了山林古墓等地的秽浊不正之气，蒙蔽心窍所致，可用《局方》苏合香丸治疗，以芳香开窍除秽，行气止痛。

【原文】

三气痛①，香苏专。因大怒及七情之气作痛，宜香苏饮加延胡索二钱，七气汤亦妙。又方，用百合一两、乌药三钱，水煎服。

四血痛②，失笑先。瘀血作痛，痛如刀割，或有积块，脉涩，大便黑，宜桃仁承气汤、失笑散。

【提要】

本段论述了气痛、血痛的治疗方药。

【注释】

①气痛：因大怒及七情忧郁，气滞不舒等原因所致的疼痛，多见于胸胁少腹等部位，以胀痛，痛随情绪变化而增减为特征。

②血痛：即瘀血引起的疼痛。瘀血本是一种病理产物，但它又可以作为一种病因作用于人体，阻塞脉络，致使气血不通而发生疼痛。多见于外伤后瘀血未能消散、慢性胃肠疾患、妇女月经不调、妊娠病、产后瘀血停留及症积聚等病证。疼痛以痛处固定不移，痛如刀割针刺为特征，并伴有瘀血阻络，血不归经而出血和新血不生机体失荣等症状。

【白话解】

第三种是气滞作痛，根据“气顺则痛止”的治疗法则，可选用疏肝理气、解郁止痛的香苏饮、七气汤、百合汤等方药加减治疗。第四种是瘀血作痛，可用活血化瘀、散结止痛的失笑散、桃仁承气汤等方药来治疗。

【原文】

五悸痛，妙香诠①。悸痛，即虚痛也。痛有作止，喜按，得食稍止，脉虚弱，宜妙香散或理中汤加肉桂、木香主之。

六食痛②，平胃煎。食积而痛，嗳腐吞酸，其痛有一条扛起者，宜平胃散加山楂、谷芽主之。伤酒，再加葛根三钱、砂仁一钱。然新伤吐之、久伤下之为正法。

【提要】本段论述了悸痛、食痛的治疗方药。

【注释】

①诠：这里当适宜讲。

②食痛：指由于饮食不节或不洁所导致的脘腹疼痛。主要脉症为消化不良、嗳气吞酸、矢气腐臭、粪如败卵，胃脘部胀满，疼痛拒按，脉滑实有力。

【白话解】第五是悸痛，属于不荣则痛范围。“虚则补之”，治疗应从温补入手，可用温补中焦、调气止痛的妙香散或理中汤加肉桂、木香治疗。

第六是食滞作痛。饮食失宜所致的疼痛一般列入实证范围，积去则痛止，治疗以消食化滞为重点，邪去正自安，可选用平胃散加山楂、谷芽，也可用保和丸加味或枳实导滞丸等。

【原文】

七饮痛①，二陈咽②。停饮作痛，时吐清水，或胁下有水声，宜二陈汤加白术、泽泻主之。甚者，十枣汤之类，亦可暂服。八冷痛③，理中全。冷痛，身凉、脉细、口中和，宜理中汤加附子、肉桂主之。兼呕者，吴茱萸汤主之。

【注释】

①饮痛：指停饮作痛。胸腹部的饮痛因水饮停留部位和症状的不同而有不同名称，如"水走肠间，沥沥有声"的痰饮；"饮后水停胁下，咳唾引痛"的悬饮等等。饮痛的主要症状是疼痛伴有时吐清水，或肠间胁下有水声。

②咽：服用。

③冷痛：即因寒作痛。寒邪主收引、主凝滞、主痛，故无论外受寒邪，还是内伤脾胃虚寒，都可出现疼痛症状。外感寒邪或过食生冷，寒积于中的实寒证往往起病急骤，疼痛剧烈，得热则痛减；虚寒证的疼痛往往不甚剧烈，多为隐隐作痛，绵绵不断，喜暖喜按，并伴有阳气虚的常见症状。

【白话解】

第七为饮痛，对其治疗可用燥湿化痰、理气和中的二陈汤加白术、泽泻等。如停饮严重，应先治其标，可用十枣汤之类暂服，或用利小便的方法使水饮从小便而去，方用五苓散等。

第八是冷痛，以虚寒证多见，由脾胃虚寒所致可用理中汤加附子、肉桂治疗；如果兼有呕吐可用吴茱萸汤温中补虚，降逆止呕。

【原文】

九热痛①，金铃痊②。热痛，身热、脉数、口中热，宜金铃子、延胡索各二两，研末，黄酒送下二钱。名金铃子散，甚效。如热甚者，用黄连、栀子之类，人生姜汁治之。

【提要】以上论述了饮痛、冷痛、热痛的治疗方药。

【注释】

①热痛：因热作痛，多由热结火郁，胃失通降所致，以实热证多见，常伴有身热口渴喜冷饮，溲赤便结，脉数苔黄等症状。

②痊：病愈。

【白话解】第九是因热作痛，可用行气泻火止痛的金铃子散治疗，如果热很重，可加用黄连、栀子等清热泻火药，这样治疗，就能痊愈。

【原文】

腹中痛，照诸篇。脐上属太阴，中脐属少阴，脐下属厥阴，两胁属少阳，厥阴之交界地面，宜分治之，然其大意，与上相同。

金匮法，可回天①。《金匮要略》中诸议论，皆死证求生之法。

诸方论②，要拳拳③。《中庸》云：得一善则拳拳服膺，而弗失之矣。腹满痛而下利者，虚也。吐泻而痛，太阴证也，宜理中汤；雷鸣、切痛、呕吐者，寒气也，宜附子粳米汤。此以下利而知其虚也。胸满痛而大便闭者，实也。闭痛而不发热者，宜厚朴三物汤专攻其里；闭痛而兼发热者，宜厚朴七物汤兼通表里；闭痛、发热、痛连胁下、脉紧弦者，宜大黄附子汤温下并行，此以便闭而知其实也。若绕脐疼痛，名寒疝，乌头煎之峻，不敢遽用，而当归生姜羊肉汤之妙，更不可不讲也。

【提要】

本段论述了治疗腹痛应参考《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证并治篇》中所记载的理论和方剂。

【注释】

①回天：是指治愈疾病，挽救生命的意思。

②诸方论：指《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证并治篇》中所记载的理论和方剂。

③拳拳：遵守不渝的意思。

【白话解】腹中疼痛，应按照张仲景的著作中有关治疗腹痛的各篇方论[注：指《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证并治篇》中所记载的理论和方剂。]分别处理。在《金匮要略》的许多篇章中都论及了腹痛的症状及治疗方法，还有“胸痹心痛短气”“腹满寒疝宿食”等论胸腹诸痛的专篇，其中载有许多卓然有效的方剂，可在临证时酌情选用。但最根本的办法还是应学习和掌握张仲景的辨证论治体系，以灵活准确地辨治各种疾病，对此，我们应遵守不渝[注：遵守不渝的意思。]。

【原文】

又胸痹①，非偶然。胸膺之上，人身之太空也。宗气积于此，非偶然也。

薤白酒，妙转旋。瓜蒌薤白白酒汤或加半夏或加枳实、薤白桂枝汤之类，皆转旋妙用。

虚寒者②，建中填。心胸大寒，痛呕不能饮食，寒气上冲，有头足，不可触近，宜大建中汤主之。上中二焦，为寒邪所痹，故以参姜启上焦之阳，合饴糖以建立中气，而又加椒性之下行，降逆上之气，复下焦之阳，为补药主方。

【提要】本段论述了上焦阳虚和中焦虚寒所致胸痹的治疗方药。

【注释】

①胸痹：指心胸部位疼痛、胀满、气塞，心痛彻背、并伴喘息上气等症状的病证。形成原因主要是上焦阳虚，阴邪上逆，闭塞清旷之区，阳气不通所致。

②虚寒者：指虚寒性的心腹部疼痛，症见心胸中大寒痛，不能饮食，寒气上冲，不可触近。

【白话解】又有胸痹疼痛一症，它的发生绝不是偶然的。主要是由于上焦阳虚，阴邪闭塞胸阳所致，治疗可用瓜蒌薤白白酒汤加味，以辛温通阳宣痹止痛，有扭转病情的妙用。如心腹部疼痛是由中焦虚寒，寒气冲逆所致，可用大建中汤以祛寒止痛，急建中气。

附方

1. 乌梅丸 治虫痛。

药物：乌梅九十三枚，细辛六钱，干姜一两，当归四钱，黄连一两六钱，附子（炮）六钱，蜀椒（炒）四钱，桂枝、人参、黄柏各六钱。

用法：各另研末，合筛之，以苦酒浸乌梅一宿，去核，饭上蒸之，捣成泥，入炼蜜共捣千下，丸如梧子大，先饮食白饮服十丸，日三服，渐加至二十丸。

2.苏合香丸 治注痛。

药物：白术、木香、乌犀屑、香附子（炒、去毛）、朱砂（研、水飞）、诃黎勒、白檀香、安息香、沉香、麝香、丁香、荜茇各二两，龙脑、苏合香油各一两，薰陆香（乳香）一两。

用法：为细末，入药研匀，用安息香膏并炼白蜜和剂为丸如梧桐子大，每服四丸，老人、小儿可服一丸。

3.香苏饮 治气痛。一切感冒俱佳。

药物：香附（制研）二钱，紫苏叶三钱，陈皮、甘草各一钱。

用法：加生姜五片，水二杯，煎八分服。

4.七气汤 亦名四七汤，治七情之气郁逆。

药物：半夏、厚朴、茯苓各三钱，紫苏叶一钱。

用法：加生姜三片，水二杯，煎八分服。

5.百合汤 治心口痛诸药不效。亦属气痛。

药物：百合一两，乌药三钱。

用法：水二杯，煎八分服。

6. 失笑散 治一切血滞作痛如神。

药物：五灵脂（醋炒）、蒲黄各一两。

用法：共研末，每服三钱，以醋汤送下，日二服。

7. 桃仁承气汤 治心腹痛，大便不通，其人如狂，属死血。

药物：桂枝二钱，桃仁（去皮尖）十七枚，大黄四钱，芒硝七分，甘草七分。

用法：水二杯，煎八分，去滓，入硝二沸，温服。

8. 丹参饮 治心胸诸痛神验，妇人更宜。亦属血痛。亦可通治诸痛。

药物：丹参一两，白檀香（要真者，极香的切片）、砂仁各一钱。

用法：水二杯，煎八分服。

9. 妙香散

药物：怀山药二两，茯苓、茯神、龙骨、远志、人参各一两，桔梗五钱，木香三钱，甘草一两，麝香一钱，朱砂二钱。

用法：共为末，每服三钱，莲子汤调下。

10. 平胃散 方见本书 "六、痢证"。

11. 二陈汤 方见本书 "二、中风"。

12. 十枣汤 治水饮作痛。峻剂，不可轻用。

药物：大戟、芫花（炒）、甘遂各等分。

用法：研末，用大枣十枚，水二杯，煎七分，去滓，入药方寸匕约有七分服。

13. 理中汤 治冷痛。方见本书 "五、疟疾"。

14. 吴茱萸汤 仲景。治冷痛。通治食谷欲呕，头痛如破，烦躁欲死者，及大吐不已之症。

药物：吴茱萸（汤泡）二钱五分，人参一钱五分，大枣五枚，生姜（切片）五钱。

用法：水二杯，煎八分，温服。

15. 金铃子散 治心口痛及胁痛、腹痛，如神。属热者。

药物：金铃子（去核）、延胡索各二两。

用法：研末，每服三钱，黄酒送下。

16. 厚朴三物汤 治心腹实痛，大便闭者。

药物：厚朴四钱，大黄二钱，枳实一钱五分。

用法：水二杯，煎八分，温服。

17. 厚朴七物汤

药物：厚朴四钱，大黄二钱，枳实一钱五分，

桂枝、甘草各一钱五分。

用法：生姜二钱五分，大枣五枚，水二杯，煎八分，温服。

18. 附子粳米汤 治腹中寒气，雷鸣切痛，胸胁逆满、呕吐。

药物：制附子二钱，半夏四钱，炙甘草一钱，粳米五钱（布包），大枣一枚。

用法：水三杯，煎八分，温服，日夜作三服。

19. 大黄附子汤 胁下偏痛，发热脉紧弦者。

药物：大黄、附子各三钱，细辛二钱。

用法：水二杯，煎八分服。

20. 瓜蒌薤白白酒汤 治胸痹喘息咳唾，胸背痛，寸沉迟，关上小紧。

药物：瓜蒌（连皮子捣）五钱，薤白三钱（生者用六钱）。

用法：白酒三杯，煎八分服。

21. 大建中汤 治心胸寒痛，呕不能饮食，腹中寒上冲，皮起出见有头足，上下痛不可触近。

药物：川椒（微炒出汗）二钱，干姜四钱，人参三钱。

用法：水二盅，煎一盅，去滓，入胶饴四钱，

煎取八分，温服。