二十、痰饮白话解

【原文】痰饮①源，水气②作。水气上逆，得阳煎熬则稠而成痰，得阴凝聚则稀而成饮。然水归于肾，而受制于脾，治者必以脾肾为主。

【提要】本段论述痰饮产生的原因。

【注释】

①痰饮：此处是指水液在体内运化输布失常，停积于某些部位的一类病证。导致痰饮病证发生的原因很多，但不外乎外因和内因两个方面。外因主要包括感受外邪、饮食不节、饮水过量等；内因主要由阳气虚衰、劳倦气伤、血运不利等。这些因素往往又互为影响，导致肺脾肾等脏腑功能失调，其中尤以脾阳不运为发病的关键，使津液停聚化为痰饮，并随其停留部位的不同而产生各种临床症状。

②水气：指因脾不健运而产生的水湿之气。

【白话解】 痰饮病产生的根源是体内水湿之气过盛。

【原文】

燥①湿②分，治痰略③。方书支离不可听。只以燥湿为辨，燥痰宜润肺，湿痰宜温脾，握要之法也。宜参之虚劳、咳嗽等篇。或老痰宜王节斋化痰丸，实痰怪症宜滚痰丸之类。

【提要】 本段论述燥痰与湿痰的区别。

【注释】

①燥：指燥痰。燥痰的产生也可分内因、外因两个方面。外因多由感受燥邪，伤及肺脏，肺失清肃，灼液而成。内因多由久咳不止伤及肺阴，或肺肾阴虚，虚火灼肺，煎熬津液而成。燥痰以痰质胶黏难出，甚则咳吐白色泡沫，量少，或干咳，或痰中带血丝为特征。多伴有口鼻干燥、胸胁胀闷疼痛、舌干红少苔、脉细数等症。治疗应润肺清热化痰。

②湿：指湿痰。病因主要是由于脾肾阳虚不能运化水液，水液积留而成。临床表现为痰多而稀白、胸闷呕恶、咳喘身重、困倦无力、舌体胖大而苔滑腻。治疗宜温脾化痰。

③略：要领、大法。

【白话解】

痰有燥痰和湿痰的分别，治疗燥痰应润肺，湿痰应温脾。这是治痰的要领。

【原文】

四饮①名，宜斟酌②。《金匮》云：其人素盛今瘦，水走肠间，沥沥有声，谓之痰饮。注：即今之久咳痰喘是也。饮后水流在胁下，咳唾引痛，谓之悬饮。注：即今之停饮胁痛证也。饮水流行，归于四肢，当汗出而不汗出，身体疼重，谓之溢饮。注：即今之风水、水肿证也。咳逆倚息，气短不得卧，其形如肿，谓之支饮。注：今之停饮喘满不得卧症也。又支饮，偏而不中正也。

参五脏，细量度。四饮犹未尽饮邪之为病也，凡五脏有偏虚之处，而饮留之。言脏不及腑者，腑属阳，在腑则行矣。《金匮》曰：水在心，心下坚筑短气，恶水不欲饮。水在肺，吐涎沫欲饮水。水在脾，少气身重。水在肝，胁下支满，嚏而痛。水在肾，心下悸。

【提要】 本段论述《金匮要略》的4种饮证和饮停五脏所发生的病证的鉴别。

【注释】

①四饮：是张仲景《金匮要略》对痰饮的分类，分为四种。关于四饮的名称及症状，原文记载说：“问曰：夫饮有四，何谓也？师曰：有痰饮、有悬饮、有溢饮、有支饮。问曰：四饮何以为异？师曰：其人素盛今瘦，水走肠间，沥沥有声，谓之痰饮。饮后水流在胁下，咳唾引痛，谓之悬饮。饮水流行，归于四肢，当汗出不汗出，身体疼重，谓之溢饮。咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿，谓之支饮。” ②[注：此处当给予正确的认识讲]

【白话解】《金匮要略》所述痰饮有四种类型，即痰饮、悬饮、溢饮、支饮，应当予以正确的认识。同时，《金匮要略》又指出以上四种痰饮还能影响五脏。古人认为五脏在抵御饮邪的侵害方面不如六腑，因腑属阳，故饮邪不易在此停留，而五脏属阴，凡有偏虚之处，则饮邪即可停留为患。所以痰饮之邪极易侵及五脏而发生各种病证，正如《金匮要略》所言：水在心，心下坚筑短气，恶水不欲饮。水在肺，吐涎沫欲饮水。水在脾，少气身重。水在肝，胁下支满，嚏而痛。水在肾，心下悸。以上这些，在临证时均需加以仔细分析。

【原文】

补和攻①，视强弱。宜补、宜攻、宜和，视乎病情，亦视乎人之本体强弱而施治也。

十六方②，各凿凿③。苓桂术甘汤、肾气丸、甘遂半夏汤、十枣汤、大青龙汤、小青龙汤、

木防己汤、木防己加茯苓芒硝汤、泽泻汤、厚朴大黄汤、葶苈大枣泻肺汤、小半夏汤、己椒葶苈丸、小半夏加茯苓汤、五苓散、《外台》茯苓饮。

【提要】

本段论述痰饮的治法和《金匮要略》所载治疗痰饮的16个方子。

【注释】

①补和攻：中医临证治疗所常用的8个基本大法（汗、吐、下、和、清、消、温、补）中的3种。补法：是通过滋养、补益人体气血阴阳，从而消除一切衰弱症状，达到愈病目的的一种治疗方法。和法：是针对病邪既不在表，又不在里，而在半表半里之间，用药和解的一种治疗方法。对于和解，应有正确的理解，所谓和解不是药物与邪气和解，而是指寒热并用、表里双解。适用于脏腑气血不和，或寒热混杂，或虚实互见的病证。攻法：即下法，是通过荡涤肠胃，泻出肠中积滞，或积水、瘀血，使停留于肠胃的宿食、燥屎、冷积、瘀血、痰结、停水等从下窍而出，以祛除病邪的一种治疗方法。

②十六方：指《金匮要略》治疗痰饮的16个方子，即苓桂术甘汤、肾气丸、甘遂半夏汤、十枣汤、大青龙汤、小青龙汤、木防己汤、木防己汤去石膏加茯苓芒硝汤、泽泻汤、厚朴大黄汤、葶苈大枣泻肺汤、小半夏汤、己椒苈黄丸、小半夏加茯苓汤、五苓散、附方《外台》茯苓饮。

③凿凿：确实、确切。此处指疗效可靠。

【白话解】治疗痰饮或用补法，或用和法，或用攻法，都应视病人身体强弱来决定。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治篇》中有16个方子，如果运用得当，每个方子的疗效都是很好的。

【解析】关于《金匮要略》一书所载治疗痰饮的16个方剂，为中医临床治疗痰饮的常用方，都有很好的疗效。确如陈修园所说：“十六方，各凿凿。”痰饮的病情，有上下内外之分，具体治法，也有发汗、攻下、和解、温补、分利等不同，其中以温化为正治法。尽管十六方均为治痰饮的方子，但治疗方法和侧重点各有不同，苓桂术甘汤、肾气丸健脾温肾，为治本之道；饮邪上犯，可用小半夏汤、小半夏加茯苓汤、

葶苈大枣泻肺汤以治其标；兼表里证，可用大、小青龙汤以发汗；饮在下焦，可用五苓散、泽泻汤以利小便；饮邪深痼难化，可用十枣汤、甘遂半夏汤以逐水，并可用厚朴大黄汤、己椒苈黄丸去其实。此外，痰饮久留，每多虚实错杂，木防己汤、木防己去石膏加茯苓芒硝汤即为此而设。临证应首先辨清痰饮所在部位，兼证为何，然后选用适当方药，才能达到“各凿凿”的治疗效果。

【原文】

温药和①[注：和，去声，调和也]，博返约②[注：约，要也，博采众方，由博返约也]。《金匮》云：病痰饮者，当以温药和之。忽揭出温药和之四字，即金针之度也。盖痰饮，水病也，水归于肾，而受制于脾；欲水由地中行而归其壑者，非用温药以化气不可也；欲水不泛滥而筑以堤防者，非用温药以补脾不可也。如苓桂术甘汤、肾气丸、小半夏汤、五苓散之类，皆温药也。即如十枣汤之十枚大枣，甘遂半夏汤之半升白蜜，木防己汤之参、桂，葶苈汤之大枣，亦寓温和之意。至于攻下之法，不过一时之权宜，而始终不可离温药之旨也。

阴霾③除，阳光灼④。饮为阴邪，必使离照当空，而群阴方能退散。余每用参苓术附加生姜汁之类取效。

滋润流⑤，时医错。方中若杂以地黄、麦冬、五味附和其阴，则阴霾冲逆肆空，饮邪滔天莫救矣，即肾气丸亦宜慎用。

【提要】本段论述痰饮病的治疗应以温化为主。

【注释】

①温药和：语出《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治篇》：“病痰饮者，当以温药和之。”饮为阴邪，最易伤人阳气。反之，阳能运化，饮亦自除。“温药和之”，温药，指具有温热性质的药物，“温”，具有振奋阳气，开发腠理，通行水道的作用；“和”，指温之不可太过，应以和为原则。陈修园对这句话的自注十分精辟，他说：“盖痰饮，水病也，水归于肾，而受制于脾；欲水由地中行而归其壑者，非用温药以化气不可也；欲水不泛溢而筑以堤防者，非用温药以补脾不可也。”

②博返约：是一句成语，意思是提纲挈领，精简扼要。

③阴霾：参见本书“九、气喘”。

④灼：照耀的意思。

⑤滋润流：具有滋润作用的一类方剂。

【白话解】《金匮要略》说：“病痰饮者，当以温药和之。”这是因为患痰饮病的病人，多半是阳衰阴盛的，所以在治疗原则上，应该用温药来助阳行水化湿。这句话对痰饮病诸多纷繁的治法起了提纲挈领的作用。饮为阴邪，必须使阳气旺盛，才能使阴邪退散，好像拨开阴云浓雾，使阳光普照大地一样。现时有些医生却用滋润性的药物治疗痰饮，这只能更助阴邪，所以说是十分错误的。

【原文】真武汤，水归壑①。方中以茯苓之淡以导之，白术之燥以制之，生姜之辛以行之，白芍之苦以泄之，得附子本经之药，领之以归其壑。

白散方②，窥秘钥。《三因》白散之妙，喻嘉言解之甚详。见于《医门法律·中风门》。

【提要】 本段论述温阳利水法。

【注释】

①壑：山沟、山谷。

②白散方：指三因白散。

【白话解】 真武汤温阳利水，可使泛滥的饮邪下归于肾而排出体外，就好像把泛滥的河水引入山沟里去一样。如若掌握了用三因白散治疗痰饮呕吐、头目眩晕之证，那就如同拿到了一把可以打开治疗痰饮病窍门的钥匙。

【解析】 痰饮是指水液在体内运化输布失常，停聚于某些部位的一类病证。由外感寒湿、饮食不节、阳气虚弱等原因，导致肺脾肾功能失常所引起，其中尤以脾阳不运为发病之关键。痰饮在人体停留的部位不同，表现的症状不同，故有“百病多由痰作祟”之说。痰饮之为病，随处留积，走于肠间，则沥沥有声；留于胁下，则咳唾引痛；溢于四肢，则身体痛重；上逆于肺，则咳逆依息，短气不得卧。痰饮涉及的范围很广，广义的是指《金匮要略》所划分的四饮：痰饮、悬饮、溢饮、支饮。狭义的是指四饮之一的痰饮，至于留饮、伏饮，则因饮邪留而不去、伏而不出而命名，包括在四饮之内。此段论述的是广义的痰饮。

关于痰饮的治疗，一般而论，痰饮为阴盛阳虚、本虚标实之候，治疗以“温药和之”为大法，若痰饮壅盛，其证属实，可采用攻下逐饮、理气分消等法以祛其邪，继则扶脾固肾以治其本，至于脾肾阳虚之痰饮，则以扶正为首务，略参化饮之品，如真武汤、三因白散等。痰饮停积，影响气机升降，久郁又可化热，所以本病有夹气滞、夹痰热的不同，饮邪内蓄，复感外邪，又易诱发而使病情加剧，故治疗本病，应注意辨明有无兼夹。应用中医的痰饮理论和治法方药，治疗西医的有关疾病，如慢性气管炎、胸腔积液、梅尼埃病等，取得了较好的疗效，丰富和发展了中医痰饮理论和辨证论治内容。

附方

1. 苓桂术甘汤 《金匮》。治胸胁支满目眩。并治饮邪阻滞心肺之阳，令呼气短。方见本书“九、气喘”。

2. 肾气丸 治饮邪阻滞肝肾之阴，令吸气短。方见本书“三、虚劳”。

3. 甘遂半夏汤 《金匮》。治饮邪留连不去，心下坚满。

药物：甘遂（大者）三枚，半夏（汤洗七次）十三枚（以水一中杯，煮取半杯，去滓），芍药五枚（约今之三钱），甘草如指一枚（炙，约今之一钱三分）。

用法：水二杯，煎六分，去滓，入蜜半盏，再煎至八分服。

4. 十枣汤 《金匮》。治悬饮内痛。亦治支饮。方见本书“七、心腹痛、胸痹”。

5. 大青龙汤 《金匮》。治溢饮之病属经表属热者，宜此凉发之。

药物：麻黄（去根节）六钱，桂枝二钱，炙甘草二钱，杏仁（去皮尖）十二枚，生姜（切片）三钱，大枣四枚，石膏（碎、以绵裹）四钱五分。

用法：水四杯，先煮麻黄至二杯半，去上沫，纳诸药，再煎八分，温服。

6. 小青龙汤 《金匮》。治溢饮之病属经表属寒者，宜此温发之。方见本书“四、咳嗽”。

7. 木防己汤 《金匮》。人膈中清虚如太空，然支饮之气乘之，则满喘而痞坚，面色黧黑，脉亦沉紧。得之数十日，医者吐之、下之俱愈，宜以此汤开三焦之结，通上下之气。

药物：木防己三钱，石膏六钱，桂枝二钱，人参四钱。

用法：水二杯，煎八分，温服。

8.木防己汤去石膏加茯苓芒硝汤 《金匮》。若水邪实结者，虽愈而三日复发，又与前方不应者，故用此汤去石膏之寒，加茯苓直输水道，芒硝峻开坚结也。

药物：木防己二钱，桂枝二钱，茯苓四钱，人参四钱，芒硝二钱五分。

用法：水二杯半，煎七分，去滓，入芒硝微煎，温服，微利自愈。

9.泽泻汤 《金匮》。治支饮、冒眩、目昏。

药物：泽泻五钱，白术二钱。

用法：水二杯，煎七分，温服。

10.厚朴大黄汤 《金匮》。治支饮胸满。

药物：厚朴二钱，大黄二钱，枳实一钱五分。

用法：水二杯，煎七分，温服。

11.葶苈大枣泻肺汤 《金匮》。治支饮不得息。方见本书“九、气喘”。

12. 小半夏汤 《金匮》。治心下支饮，呕而不渴。

药物：半夏四钱，生姜八钱。

用法：水二杯，煎八分，温服。

13. 己椒苈黄丸 《金匮》。治腹满口舌干燥，肠间有水气。

药物：防己、椒目、葶苈子、大黄各一两。

用法：共为细末，炼蜜丸如梧子大，先饮食服一丸，日三服，稍增之，口中有津液。渴者加芒硝半两。

14. 小半夏加茯苓汤 《金匮》。治卒然呕吐，心下痞满，膈间有水气，眩悸者。即小半夏汤加茯苓四钱。

15. 五苓散 《金匮》。治脐下悸，吐涎沫而颠眩，此水也。方见本书“十九、疝气”。

16. 《外台》茯苓饮 治积饮既去，而虚气塞满其中，不能进食。

药物：茯苓、人参、白术各二钱五分，枳实二钱，橘皮一钱二分五厘，生姜二钱。

用法：水二杯，煎七分服，一日三服。

17. 真武汤 温阳利水。方见本书“九、气喘”。

18.《三因》白散 治呕吐痰沫，头目眩晕。

药物：滑石五钱，半夏三钱，附子(炮)二钱。

用法：共研末，每服五钱加生姜三片，蜜三钱，水一杯半，煎七分服。