二十一、消渴白话解

【原文】

消渴证①，津液干。口渴不止为上消，治以人参白虎汤。食人即饥为中消，治以调胃承气汤。饮一溲一小便如膏为下消，治以肾气丸。其实皆津液干之病也，赵养葵变其法。

七味饮②，一服安。赵养葵云：治消证无分上、中、下，但见大渴、大燥，须六味丸料一斤、肉桂一两、五味子一两，水煎六七碗，恣意冷饮之，睡熟而渴如失矣。白虎、承气汤皆非所治也。

【提要】本段谈消渴病的成因和治疗。

【注释】

①消渴证：是指因饮食不节、情志失调或劳倦肾虚等因素引起的以多饮、多食、多尿、形体消瘦，或尿有甜味为特征的病证。其病理变化主要在于阴津亏损，燥热偏盛，而以阴虚为本，燥热为标，两者互为因果，形成恶性循环。

②七味饮：即六味地黄丸加肉桂、五味子(实应为八味饮)。

【白话解】消渴证的病因病机是阴津干涸，燥热内生。治用六味地黄丸加肉桂、五味子，水煎至冷，频服，很快就可痊愈。

【解析】消渴为临床常见病，现代医学的糖尿病多用中医治疗消渴的方法辨证治疗。根据症状特点的不同，临床上常将消渴证分为上、中、下三消，并分别代表相关脏腑，即《内经》所谓：“心移热于肺，传为膈消”（上消）、“瘅成为消中”（中消）、“肾热病……苦渴，数饮身热”（下消）的病变。以口渴不止为上消，主要责之于肺，肺主气而为水之上源，主宣发敷布津液，肺为燥热所伤，则不能布津而直趋下行，随小便排出体外，故口渴多饮、尿频量多。以食入即饥为中消，主要责之于脾胃，胃为水谷之海，主腐熟水谷；脾为后天之本，主运化，为胃行其津液，脾胃为燥热所伤，胃火炽盛，腐熟过快，故消谷善饥、多饮多食。脾脏的气阴两伤，不能转输水谷，则水谷精微下流而为小便，故小便味甘，水谷不能充养肌肉，故形体日渐消瘦。《类证治裁·三消论治》说：“小水不臭反甜者，此脾气下脱证最重。”说明脾胃与消渴病，特别是中消证的发病关系密切。以饮一溲一，小便如膏为下消，主要责之于肾。肾为先天之本，主藏精而寓元阴元阳。肾阴亏损则虚热内生，上燔心肺则烦渴多饮；中灼脾胃则消谷善饥；阴虚阳盛，肾的开阖失司，则水谷精微直趋下势成为小便排出体外，故尿味甘甜甚则混浊如脂膏。

消渴证虽有上、中、下三消的分型，有肺、脾（胃）、肾的不同病位，但三者并不是彼此孤立，互不相干的，而是彼此联系，互相影响的。如肺燥津伤，津液失于敷布，则脾胃不得濡养，肾精不得滋助；脾胃燥热，上可灼伤肺津，下可劫损肾阴；肾阴不足虚火旺盛，亦可上灼肺胃之阴。所以消渴证常可见肺燥、胃热、肾虚同时存在，只是有所侧重罢了，其中尤以肾的关系最为密切，全身症状也最重，故有消渴证以肾为本之说。

【原文】

金匮法，别三般①。能食而渴者，重在二阳论治。以手太阳主津液，足太阳主血也。饮一溲一者，重在少阴论治。以肾气虚不能收摄，则水直下趋，肾气虚不能蒸动，则水不能上济也。不能食而气冲者，重在厥阴论治。以一身中唯肝火最横，燔灼无忌，耗伤津液，而为消渴也。《金匮》论消渴，开口即揭此旨，以补《内经》之未及，不必疑其错简也。

二阳②病，治多端。劳伤荣卫，渐郁而为热者，炙甘草汤可用，喻嘉言清燥汤即此汤变甘温为甘寒之用也。热气蒸胸者，人参白虎汤可用，《金匮》麦门冬汤即此汤变甘寒而为甘平之用也。消谷大坚者，麻仁丸加甘草、人参、当归可用，妙在滋液之中攻其坚也。盖坚则不能消水，如以水投石，水去而石自若也。消证属火，内郁之火本足以消水，所饮之水本足以济渴。只缘胃中坚燥，全不受水之浸润，转从火热之势，急走膀胱，故小便愈数而愈坚，愈坚而愈消矣。此论本喻嘉言，最精。

少阴③病，肾气寒。饮水多小便少名上消，食谷多而大便坚名食消、亦名中消，上中二消属热。唯下消症饮一溲一，中无火化，可知肾气之寒也，故用肾气丸。

厥阴⁴证，乌梅丸。方中甘、辛、苦、酸并用。甘以缓之，所以遂肝之志也。辛以散之，所以悦肝之神也。苦以降之，则逆上之火顺而下行矣。酸以收之，以还其曲直作酸之本性，则率性而行所无事矣。故此丸为厥阴症之总剂。治此症除此丸外，皆不用苦药，恐苦从火化也。

【提要】

本段论述了消渴的治疗。

【注释】

①别三般：《金匮要略》把消渴病分成为3种类型来治疗，大致与《内经》的分法相同，也是将肺胃肾阴伤燥热作为消渴病产生的原因，此外，《金匮》还提出了足厥阴肝火热伤津也可发为消渴。认为“能食而渴者，重在足阳明胃论治。饮一溲一者，重在少阴论治。……不能食而气冲者，重在厥阴论治”。并提出“以一身中唯肝火最横，燔灼无忌，耗伤津液，而为消渴也。”《金匮要略》中有关消渴病病因病机的理论，弥补了《内经》所未言。

②二阳病：指足阳明胃，二阳病指中消，以

食谷多，大便坚为特点。

③少阴：指足少阴肾，以饮一溲一为特点。

④厥阴：指足厥阴肝，以口渴、气上冲心、食少便稀为特点。

【白话解】

《金匮要略》把消渴病分成3种类型来治疗。属于足阳明胃病，治疗的方法是很多的，如消谷、大便干燥的可用麻仁丸加甘草、人参、当归；如热气蒸胸，口渴显著的可用人参白虎汤。属于足少阴肾病肾气虚的可用肾气丸治疗。至于厥阴肝病，可服甘、辛、苦、酸并用的乌梅丸。

【原文】

变通妙，燥热餐。有脾不能为胃行其津液，肺不能通调水道而为消渴者，人但知以清润治之，而不知脾喜燥而肺恶寒。试观泄泻者必渴，此因水津不能上输而唯下泄故尔。以燥脾药治之，水液上升即不渴矣。余每用理中丸汤倍白术加瓜蒌根，神效。

【提要】

本段谈对一些不属于燥热伤阴而成的消渴病的治疗。

【白话解】正如前述，消渴病是由于燥热过盛、阴津干枯所致，因此，治疗总以滋润养阴清热为其正治之法，但临证十分复杂，总会有一些不典型的病证，如有一种脾虚不运，津液不能上承所致的消渴证，那就要变通治法了，可考虑使用燥湿温脾的药物，因脾喜燥恶湿的缘故，以恢复脾运化的能力，水液上升即不渴了，方药可用理中汤之类。

附方

1. 麻仁丸

药物：火麻仁二两，芍药、枳实各五钱，大黄、厚朴各一两。

用法：研末，炼蜜丸如桐子大。每服十丸，米饮下。

2. 白虎汤 治消渴热气蒸胸，口渴显著。方见本书“五、疟疾”。

3. 白虎加人参汤方 《伤寒论》。

药物：知母六两，石膏一斤（碎，绵裹，甘草（炙）二两，粳米六合，人参三两。

用法：上五味，以水一斗，煮米熟，汤成，去滓。温服一升，日三服。

4. 肾气丸 方见本书“三、虚劳”。

5. 乌梅丸 方见本书“七、心腹痛、胸痹”。

6. 理中汤 方见本书“五、疟疾”。