喻嘉言《寓意草》辨黄长人伤寒疑难危证治验详诲门人

黄长人犯房劳，病伤寒。守不服药之戒，身热已退，十余日外，忽然昏沉，浑身战傈，手足如冰。举家忙乱，亟请余至，一医已合就姜桂之药矣。余适见而骇之，姑俟诊毕，再三辞其差谬，主家自疑阴证，言之不人，又不可以理服，只得与医者约曰：此一病药人口中，出生入死，关系重大，吾与文言立担承，倘至用药差误，责有所归。医者曰：吾治伤寒三十余年，不知甚么担承。余笑曰：吾有明眼在此，不忍见人活活泼跳，吾亦不得已耳，如不担承，待君用药。主家方才心安，亟请用药，余以调胃承气汤，约重五钱，煎成，热服半盏，少顷，又热服半盏。其医见厥渐退，人渐醒，知药不误辞去。仍与前药，服至剂终，人事大清，忽然浑身壮热，再与大柴胡一剂，热退身安。门人问曰：病者云是阴证见厥，先生确认为阳证，而用下药，果应，其理安在？答曰：其理颇微，吾从悟入，可得言也。凡伤寒病初起发热，煎熬津液，鼻干、口渴、便秘，渐至发厥者，不便是阴证也。若阳证忽变阴厥，万中无一，从古至今无一事。盖阴厥得之传经，一起便直中为寒，唇青面白，遍体冷汗，便利不渴，一踏舌脉，醒则人也事了了。与伤寒阴证之热起，转入转深，人事昏惑者，万万不同。读书不载阴阳二厥为一门，即明者犹为所混，况昧者乎？如此病先犯房室，后成伤寒，世医无不为阴厥之名所惑，往往投以四逆等汤，促其暴亡，而诿之阴寒极救，致冤鬼夜嚎，尚不知悟，总由传派不清耳。盖犯房劳而病感者，其热不过比常较重，如发热则热之极，恶寒则寒之极，头痛则痛之极。所以然者，以阴虚阳往乘之，非阴盛无阳之比。况病者始能不药，阴邪必轻，每日渐发，尤非暴证，安得以厥阴之例为治？且仲景明言厥多热少则病进，热多厥少则病退，厥愈而热过久者，必便脓[1][注：原作“浓”，据《寓意草》改。]血发痈。厥应下而反汗之，必口伤烂赤。先厥后热，利必自止。见厥复利，热止反汗出咽病者，其喉为痹。厥而能食，恐为除中，厥止思食，邪退欲愈。凡此之类，无非热深热厥之旨，原未论及于阴厥也。至于阳分之病，而妄汗、妄吐、妄下，如汗多亡阳，吐利烦躁，四肢逆冷者，皆因用药差误所致，非以四逆、真武等汤挽之，则阳不能回，亦原不为阴证立方也。盖伤寒才一发发热发渴，定然阴分先亏，以其误治，阳分比阴分更亏，不得已从权用辛热先救其阳，与纯阴无阳、阴盛隔阳之证，相去天渊。后人不窥制方之意，见有成法，转相效尤。不知治阴证以救阳为主，治伤寒以救阴为主。伤寒纵有阳虚当治，必看其人血肉充盈，阴分可受阳药者，方可回阳。若面黧舌黑，身如枯柴，一团邪火内燔者，则阴已先尽，何阳可回耶？故见厥顺丸，存津液元气于什一，未失之晚，且敢助阳劫阴乎？《证法方》云：若证未辨阴阳，且与四顺丸试之。《直指方》云：已辨疑似而与理中丸试之。亦可见从前未透此关，纵有深心，无可奈何耳！因为子辈详辨，并以告后之业医者。

【书后】欲后受寒，果为阴证，必四末清冷，畏寒踡卧，脉细囊缩，唇舌淡白，面色无华，是为直中少阴之真寒，何尝不宜于麻附细辛，姜桂四逆。世俗所称之夹阴伤寒，本即指此。但“夹阴”二字，文义不通，则九芝封翁尝言之，唯纯阴证必不发热，既能发热，必非阴证。如其房帏之后，偶有感冒发热，则仍当以感冒论治，岂可误认房后都是真寒，浪投温燥。此案虽在房帏之后，而病发热，已非阴证，且不服药而身热退，更非重药。乃十余日后，忽然昏厥逆冷者，观喻氏所用治愈之药，明为食滞停积，窒塞不通，热深厥深，洵无疑义。但厥逆之后，脉固不足凭，须凭神色唇舌，二便如何，始有定断。嘉言但出药方，自诩〔1〕[注：说大话，夸耀。《说文》："诩，大言也。"]明见，而绝不提及其他一字，措辞太略，终非金针度人之法。且既回转热之后，某果大便未通，则下药尚是应有之义。然柴胡升阳，岂壮热者所宜。此则许叔微《本事方》误认大柴胡汤，可与承气通府，一例援用，而不以药味情性上，细为辨别，终是古人之颟顸〔2〕[注：糊涂不明事理之意。]处。尝观明人孙一奎治案，动辄引用大柴胡汤，完全与承气毫无分别，其源尚是许学士之误人。嘉言此条，盖亦未脱宋元习气，尚非精密治法。唯论热后变厥，皆是热厥，并说到阳证忽变阴厥，万中无一，则大是确论。又谓房后病感，不过寒热较平常为重，是阴虚而阳乘；非阴盛而无阳，审证尤其精到。盖先犯房帏，其阴必伤，又发大热，更是耗液。所以易到胃实便难之候，亟下即所以存阴，本是先圣心传，又何可妄投刚燥，重劫其阴，惨同炮烙。此案辨析寒热厥，洵可谓饮吾上池之水，所引本论发厥诸条，皆是热厥，读书得间。末后又推论到阳证用药差误，乃有四逆、真武之证。此法只以救误，亦非阳证自变阴证，立论尤其周到。至谓阳虚可用阳药之证，亦必视其人阴液犹存，能受刚燥之性，然后可以回阳，尤其至理名言，亦即所谓先议病后用药之微旨。末段引《证方法》、《直指方》二条，为辨证不审者，授以尝试之法，究非医家正轨，但为浅人设法，原是无可奈何之极思，果能明辨笃行，又何贵乎模棱两可也耶？