陆九芝论阳明用承气法

仲景于阴邪入腑，势将劫阴之际，既有急下之法，而又垂慎下之训。盖示人以阴之欲伤者，不可不下，即警人以阳之未实者，不可早下也。此中关键，究在何处勘出，盖必先问其汗出之多与不多，小便利与不利，以验邪热之炽与不炽，即可知津液之伤与不伤。再问其脐腹之痛与不痛，矢气之转与不转，而后可辨其燥矢之结与不结，以消息乎大下微下之间。大约欲用承气，所重在问。如上所说，即有不可不用下之势，若见其热已潮，而又大烦大渴，昏沉谵妄，目中不了了，睛不和，或则循衣摸床，撮空理线，或则扬手掷足，恶闻人声，或则口噤啮齿，背反张，卧不着席，脚挛急。此时病入阳明则狂，病入阴则厥，不急用大承气下其燥屎，则阳实劫阴，津枯神涸，热极生风，危在旦夕。世人于于此，杜撰一阴虚邪恋之名，又杜撰一养阴退阳之说，置承气三方于不问，始则以臣豆子或之不杜发者表，此三日，继以生地、元参、麦冬之滋腻留邪者，又三日，而后犀角、珠黄、至宝、紫雪之类，将未入心包之邪，一举而送入心包。迨心包洞开，燥屎仍在，阴之将竭，事不可为，终之以一服去五味之生脉散，或一服去姜桂之复脉汤，此何意也？孰知前此之邪热，非承气不能除，前此之津液，非承气不能保。《内经》云：得后利则实者活，《千金方》云：补五脏者首推大黄。可见承气三方，专为此生死关头而设，此时此际，岂能舍大黄而别有所谓补药也乎？此所以《本经》之于大黄，谓其有安和五脏之能也。若夫下之宜慎，固有不待言者，仲景许多斟酌，只在屎未定鞭之时，而益见屎已硬之不可不下矣。

九芝自注：伤寒之于承气为燥屎也。而燥屎之甚者，或先有热结旁流，病家每谓其已有所下，而不审其结之尤甚。至温热病，则不尽燥结，又为胶闭，其急于待下则同。病家又因其所下如胶，以为不可再下，此以病本不是燥结，医先不能言之，遂以启病家之疑耳。若其为两阳合病，三阳合病之自下利，则皆协热利也。又为葛根柴胡与芩连柏之证，不在承气之例。是皆当有分别，奈何一见下利，便云土败，辄议滋补耶？

【书后】阳明府实之需于承气急下者，为热结也。夫热本无形，胡为能结？其所以结者，无非胃肠宿食，因病不化，加以邪热入里，煎熬津液，釜下不行。斯时不去其窒，则热愈结，尿愈闭，而液愈枯。是阳明之急下，固其燥屎，而非仅泄其腑热也。然在仲景既垂急下之训，而复拳拳于不可误下多条，岂仲圣之顾虑徨，故以昭其慎重耶？则为伤寒立法，其始本是阴邪，热未入里，屎未燥结，误攻于早，非特先硬后溏，大伤中气，抑且腹满加啰，寒陷太阴。盖病由寒邪而来，苦寒之药，非可浪用，如是其严。若夫温热为病，乍感之初，即是热邪，当其病作之时，身热即不恶寒，多属阳明经证。而兼有太阳之发热仍恶寒者，殊不多有，以视伤寒之必由寒邪传变者，皎然不同。则热结阳明腑实之症，尤为易易。且也东南地方卑湿，土薄水浅，湿浊生痰，窒塞胸脘之人，本已十之六七，一感温邪，即并其胸中固有之浊阴，煎熬燔灼，凝结肺胃，于是病人之胸膈闭塞者，乃十恒八九。凡舌苔浊垢，气填膺胸者，无一非痰涎为患。斯时纵无阳明腑实确证，亦必开泄痰浊导以下行，俾热邪失其凭依，重镇巢穴，而迎刃自解，乃不酿成阳明府实之重候。此无形之功德，防患于未然，而轻病不重之病化轻。病家仅以为此病之幸而不大，断不悟医家突徙痈薪①[注：比喻防患于未然。语出《汉书·霍光传》。突，烟囱；薪，柴。原意是说将直烟囱改为曲烟囱，并远徙积薪以防火灾。]之无等等呢也。昔贤所谓伤寒下不嫌迟，温病下不嫌早者，其病情之所以不同在此。若至大渴大烦，昏沉谵妄，脉大坚实，苔厚焦干，种种腑实确证，则仲景于伤寒传里者，已示以急下之法，况在温热，而犹可迟回审顾，听其灼尽阴津乎？自叶氏《温热论》以“首先犯肺，逆传心包”八字提纲，遂著温热为病，非肺即心，非心即肺，竟将阳明最多最重之证，略而不言。于在表一层，只云辛凉轻剂，挟风者加薄荷、牛蒡之属，而继之以营分受热，用犀角竹叶花露云云。试读叶氏全论，洋洋洒洒者四千言，但注重于清营凉血，如犀羚玄参、丹皮生地、牛黄至宝之属，再三言之，而绝少阳明在经在腑之症治。（叶氏亦有里结一段，及舌黄甚当下一段，然所论又东牵西扯，不着痛痒，甚不可训。）遂令后之学者，皆以此老是一代宗工，转相仿效，造出阴虚邪恋之病名，谬以养阴退阳，为模棱两可，有利无弊之无上妙法。于是阳明炽热，胸闷舌腻，痰热互阻之时，竟以生地麦冬玄参石斛甘腻之物，庞杂乱投，而痰涎得以助虐，则愈闭愈塞，然势弥甚，灼热上蒸，脑经骚扰，以致知觉运动，顿失常度谵妄昏迷，时歌时哭，撮空痉厥，循衣摸床，种种恶候，渐以瘫集②[注：瘫，通“群”。瘫集，汇集之意。]。医者此处，复有犀羚牛黄紫雪至宝之秘，悉将阳明之热，一例送到心肝两家，乃为外闭内脱，不可救药，无一非药力造成，举世滔滔，已为惯例。而长沙承气三方，可以起死回生之妙法，群且视如蛇蝎，望而却步。此虽劫运之作，若辈亦只奉天承运，而不自知其罪。然就医法言，固不得不叹息痛恨于夫氏之敢于为俑也。九芝窃承是论，大声疾呼，掲③[注：原作“掲”，据文辄改。]蒙尽破，绘影绘声，冀是众醉独醒手段。凡吾学子，不可不三复此言。至其论温热不为燥结而为胶闭一证，正是胃肠痰垢，粘腻胶凝，故恒有大便不闭，而所下物如胶，粘结不爽者，亦有早时不为开泄化痰，渐致为热邪煎灼，则由胃入肠，愈熬愈稠，尚复何能畅解，其症虽与伤寒之燥屎异，而有待于急下正同。寿颐尝谓王氏孟英专长温热，其所得力处，不过善用化痰一法。医案四种，无奇奇幻，既能泄化于先，并无待于入腑胶凝，再投承气，是亦九芝封翁之不谢方也。每颐又按“痰”之一字，不独《素问》所不见，抑亦长沙《伤寒论》中所未闻。长沙之时，只有痰饮已耳。此古今民病之不同者，盖古多饮邪，而今多痰热也。然长沙虽未详痰之见证，而半夏泻心、旋覆代赭、瓜蒌薤白诸药，无一非痰病正治。今之号称化痰开泄之药，试问除此数物外，亦复有何谬巧？特患有桨法而不知用，则病家之厄运使然耳。寿颐又谓：凡百病证，苟能泄化其痰，胥有事半功倍之效，然试观普通之号为医家而能如是者果有几人？呜呼！此是医学之极粗浅者耳。而知音之人，已几如广陵散④[注：琴曲名。散，曲类名称，如操弄序、引之类。后称人事凋零或事或绝响为广陵散。]，则中医二字，无惑乎举国轻之而以为不值一晒也。悲夫！又按热病至津液消耗殆尽之时，病人神志已昏，往往手足自动，有如惊惕，实缘血液枯竭，神经不安之状态。从前未知神经之作用，无以名之，名之为热盛生风，附会于风之为训，原是无可奈何之理想。在今日，神经为病，尽人能知，则“热极生风”四字，未免不可能动。亟应废弃，今之理所当确，用麻黄连轺判，确是发表药，果是恶寒无汗，轻量用之，未始不应。惟热病表有大热，必不可用表药，误表之祸，变态最多。今九芝乃谓豆卷豆豉，不足发表。盖九芝意中，尚谓热病表热，须当发表，此陆氏大误会，不可不辨。陆氏又谓二阳合病、三阳合病之自下利，皆为热利，为葛根柴胡证，则亦是误会。凡温热病之泄利，诚然是热。然葛根治太阳阳明之下利，仲景为伤寒病而设，以其本是寒邪，惟恐泄利之后，脾胃清阳大伤，故以葛根升清，防其下陷。而温热兼自利，近人且谓是热邪自寻出路，不可升清止利。若柴胡治下利，则仲景本无此法，况在热病，而妄以柴胡升提，则祸变必在眉睫。