陆九芝论叶氏所谓内闭外脱之误

[注：《世补斋医书》此篇题为“犀角升麻辨三。”]

聂久吾《痘疹慈航》，以升麻葛根汤为主方，痛惩犀角牛黄引毒内攻，当其时他医治小儿用牛黄散，一服痰喘止，神气稍平，自是而此儿遂无言矣。故久吾谓应从升散时，切不可遏其毒出之势，立致内攻告变。君寿绣曰：邪在阳明，与心包相近，虽见神昏，未必便入心营，自宜疏达向外，不得以犀角引贼入室，予于此病多由表失所救，表不解而入内者也。二家之论内外均极明显，不意《临证指南》亦论内外，而曰内闭外脱，则其所说之内外乃大相反矣。夫此时外为邪闭，其为闭也，是为外闭，不是内闭。若因外闭不开以至于脱，则是内脱，不是外脱。惟其认作外脱，故不敢一用疏达肌表之药；惟其认作内闭，故独敢用走散元阳之药。同一脱也，究以外闭内脱为是，然亦能既脱矣，谁更辨内闭外脱之非，只四字之颠倒，用药迥乎不同，生死于以立判。欲明闭脱必究内外，病家可不知耶。夫人死自可云脱，然此病只是外闭，外闭得开，内本不脱。谓之脱者，实还非是，及其外闭既久，立解散之不能，以致阴阳离决，即名曰脱，却无不可。然闭之与脱，总不一时并见，此时之外闭者，邪束阳郁之谓也；此时之内脱者，阳盛阴涸之谓也。以轻扬散表者解其外，而外不闭；以彻热存阴者救其内，而内不脱。温病以之，伤寒之成温者亦以之此仲景之法，所以一解表一清里而了无余事也。至于开穷逐秽，自是温疫治法。总因诸书于伤寒外，但有瘟疫门而无温热门，故人之所病者为温热，而医之所称者皆温疫耳。嗟呼！一转瞬间事耳，夫岂异人任哉！

【书后】九芝此论，本为犀角升麻辨之第三篇，故引聂氏法，痉疹在当用升麻葛根解表之时，误投犀角牛黄，表邪内陷，必不可救，而又引韦氏邪在阳明，虽有神昏，不得以犀角引邪入室一节，则须知阳明神昏之时，已非升麻解表之证。韦氏所谓失表所致，表不解而入内者，乃指未神昏以前失于解表，驯致[1][注：驯致，逐渐达到。《易坤象辞》：“履霜坚冰，阴始凝也，驯致其道，至坚冰也。”]热入阳明，而为神昏，初非谓阳明热炽之神昏，尚可用聂久吾之升麻葛根法。此中关系甚大，读者万不可误会。其后则专为叶氏《指南》“内闭外脱”四字纠正大误，谓当作出闭内脱，却是为阳明热结之病，而投犀角牛黄引邪深入，及用至宝紫雪、脑麝开者，终外闭内脱，而为闭。盖热实在阳明为神昏，或为黄引之邪结，或为燥矢之不行，确是阳证。但闭于肠胃，总在五脏之外，则止可谓之外闭，而斯时之心脏依然发血通血，随气而行，尚无所谓闭也。惟叶氏误于温热传手不传足一句，谬以阳明闭症认作心包，终不肯一泄胃家热结，而早用清心香窜诸药，则胃之闭塞者愈塞愈结，心之不闭者大开大泄，元气耗散，乃为内脱。是外之闭者病为之，而内之脱者医为之也。须知芳香开窍辟秽除浊一法，在疫病时间天地恶疠之气非此不除，而寻常温热病中应用绝少。乃叶氏治案顾喜用之，且用之而无一不误，正以死认传手不传足之故，只有心包病不识阳明病，聚六州之铁，铸此大错。当时则杀人如草，抑且谬种流传，贻祸后世，作俑之咎，必不可这[2][注：这(huàn 浣) 逃避。《尚书·太甲》：“天作孽，犹可违；自作孽，不可这。”]，如有鬼神，吾谓叶老灵魂，定当永堕泥犁，万劫不得超脱。惟以寿颐所见言之，则撷九芝此文于“外闭”二字，不从阳明实结着想，误以散表解外立言，则于温热病情亦多贻误。要知温病热病，阳明表热而微有恶寒，可以轻扬外解之时，升麻葛根升发太猛，用之过度，亦必为害，须知仲景所谓宜以汗解者，专为太阳恶寒立论。如其阳明表热恶热，仲景即无升葛升散之法，九芝于阳明腑热一层，大声疾呼，再三致意，最是暮鼓晨钟，发人深省。独于阳明表证，推重升麻葛根，则其流弊亦必不小。如本篇之中，一则曰疏达肌表，再则曰轻扬散表，颇似阳明神昏之时，尚宜如此治法，则界限太不分明，初学读之尤易误会，此则即其命题之犀角升麻两相较之，遂令语气之中自生弊窦，如何竟以叶氏内闭外脱为题，则似此辨折，何等晓畅，中人读之，当亦易于领悟。因是不揣愚陋，暂易其目，庶乎于内闭二字为内外二字，一心折，一指明阳，不为表邪一层纠结缭绕，反多葛藤。或谓此是移花接木手段，强人就我，恐非陆氏本旨。寿颐则谓：昔戴天章著《广瘟疫论》所详见证，本指疫病而言，多属猛厉之候，而九芝先生为之重订，改其书名为《广温热论》，每使卷中证状与戴氏语气多不符合，寿颐今改此篇名，确也不免此病，要之欲使读者易悟，则亦九芝之志云尔。