陆九芝温热病说

余既取《难经》伤寒有五之文，明仲景撰用《难经》之意。凡温热之治，即当求诸《伤寒》之论者，无疑义矣。而其二曰伤寒，与四曰热病，五曰温病，则伤寒自是伤寒，温热自是温热，正有不可不辨者。而余谓此亦最易辨也。何以辨之，则仍辨以《伤寒论》太阳阳明两经之证。以经言之，太阳在外，阳明在内；以证言之，太阳为表，阳明为里。伤寒由表入里，其始仅为太阳证；温热由里出表，其始即为阳明证。苟非能识伤寒，何由而识温热；苟非能识伤寒之治，何以而识温热之治。人苟于太阳阳明之部位，既从两经历辨之，再勘定其人之所病，或仅在于太阳，或已在于阳明，而寒与温之分途，自截然而不爽，故必能识伤寒，而后能识温热也。用药之法，伤寒起自太阳，惟辛温始可散邪，不得早用辛凉。温热起自阳明，惟辛凉始可达邪，不得仍用辛温。寒与温皆称汗病，病之初皆当汗解，而辛温之与辛凉，则有一定之分际而不可混者。故必识伤寒邪之内传，而后能识温热之必欲就里，故两方之用青龙白虎膏，盖因伤寒初起，夹用温散，寒邪治，便能成温。治必也。且夫《伤寒论》之有膏，而其分则在一用桂枝，一不用桂枝。有桂枝者，不可用于温热病传属阳明之候，但可用于伤寒病欲入阳明之候，即不可用于温热病发自阳明之候。盖其时阴为热伤，伤津液，惟寒凉之撤热，方始足以救阴。热之不撤，阴即有不克保者，所以芩连膏黄，皆以治温，非以治寒，只除去起首桂桂二物，则《伤寒论》方中，大半皆治温治热方矣。凡伤寒发热者不渴，如服桂枝汤已而渴，服柴胡汤已而渴，不恶寒反恶热，始初恶寒，一热而不复恶寒；凡伤寒欲解时，寒去而热也罢，若寒去热不罢，汗出仍然，而脉躁疾，皆温病之候也。病之始自阳明者为温，即始自太阳而已入阳明者亦为温，是故太阳病发热而渴不恶寒者为温病。此一条本以“太阳病发热”五字为句，而以“渴不恶寒者”六字为句，盖上五字为太阳，而下之渴不恶寒即阳明也。又太阳病桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也，喘而汗出者，葛根黄连黄芩汤主之。此一条，桂枝证本太阳病，而以医误下，遂入阳明，盖上六字为太阳，而下之脉促喘汗，即阳明也。观此两条之渴也、喘也、汗也、脉促也、不恶寒也，皆属温热，即皆属阳明，而条首仍冠以太阳字者，正令人于渴利等字，知其病之已从太阳传入阳明，急当专就阳明治也。若因其上有太阳字，仍作太阳观，仍用太阳方，或遂认作太阴病者，皆非能识温热者也。

【书后】伤寒初起，感邪在表。温热初起，感邪亦在表。但伤寒是寒邪，初感必为太阳经寒病；温热是温邪热邪，初感已为阳明经温病。成注《伤寒论》于太阳病发热而渴不恶寒者为温病一条注曰：“阳明也”三字，最是轩爽醒目。即此可知病在阳明之表，已无一而非温病，则凡阳明少阳之经热腑热，又何一而非温病热病。九芝论中所谓：“芩连膏黄，皆以治温，非以治寒，只除去起首桂桂二物，则《伤寒论》中方，大半皆治温治热大方”，其用至显，其理至浅，一朝揭破，谁不恍然。无如二百年来，谈温热者，名贤辈出，未闻有肯从此浅显二字着想者，岂非明察秋毫而不能自见其睫。且伤寒温热之所以异者，在乎气化之不同，究竟同是外因为病，同是感受时邪，自明以前，无不知有四之外感。盖时令之温凉寒暑，但有愆期，即气候之燥湿晦明[1][注：旸（yáng阳）太阳出来。《说文》：“旸，日出也。”]，更无定轨。人在气交之中，感而为病，其理又极浅显，尽人能知。不意自明季以来，有喻西昌之论温三篇，谓背读能《素问》之冬伤于寒春必病温，及藏于精者春不病温二节，说得离奇诞怪，想入非非，而后贤之接踵以起者，乃相率而借用平脉篇之“伏气”二字，作为温病一定不易之资料。遂使春温夏热为病，止许有伏气之内发，不准有新受之外感，笔锋所指，各呈其长，可谓纵横横家之能事。实则按之病情，新感为病，毕竟最多，而乃可以一概抹煞，至堪骇异。原夫诸家之所以倡此高论者，无非以外感为病，平易近情，从此落墨，恐无以表异于庸众，遂不惜过求其深，借重伏气一门，发为警世骇俗之论，然后可以自炫其过人之才智，方是鸡群鹤立，卓尔不凡，究之所论病源，则五花八门，各呈异彩。而至于用药疗病，仍是见证治证，了不异人[2][注：了不异人，了，全、完全；异人的，不同于寻常的人。意即指正常人。]，却与自己所论之伏气为病，彼此各不相关，则好为高论，宁非王顾无当[3][注：王顾无当，当，底。即无的标靶。]，不适于用？此近贤所论温热之一大弊窦，不可不揭其隐。九芝论温，注重阳明，实事求是，浅显易知，脱尽诸家妄谈伏气恶习，最是学者益智之粽[4][注：益智之粽 用中药益智拌合米所做的粽。见《十六国春秋》：“卢循遗刘裕益智粽，裕乃答以续命汤。”言益智穷力也。]。而此篇犹有温热由里出表一句，未免为近人伏气一说所误。要之为温为热，初起无非外感，无非表病，阳明亦是表病，不得谓太阳是表，阳明是里，不过太阳之表，宜于辛温祛寒，阳明之表，宜于辛凉泄热耳。篇中又谓寒与温皆称汗病，病之初皆当汗解，以论伤寒之太阳病，固无不可，若移之于温热阳明病，殊多弊窦。要知《素问·热论篇》所谓三阳经络，皆受其病，而未入于脏者，可以汗而已一节，仲景书以阳明证治，必非上古医学之真。盖三阳为病，各有条理，安可一汗而概法之。读不使但三为病人，治多端，何尝以一汗为能事，已可知热论此条，大不可训。今乃曰，寒之与温，皆当汗解，此乃乡曲妇人之见。凡有发热，每每盼得有汗，以为大病悉去，额手可庆，似此俗说，何可出之于医家笔下？而九芝先生能言之，殊所不解。须知温病在表，惟宜轻疏泄化，如荆芥、牛蒡、桑叶、蒌蒙、薄荷之属，疏风泄热，即是解表，亦不以取得汗出为必要。仲景风温一节，种种变证明言温病误发其汗，乃致身灼热而脉阴阳俱浮，岂非升散发散之咎？只因注家不能于“若发汗已”四字，申明源委，乃令读者不得要领。不佞惟恐九芝既有此言，而后学误会，必有从事于柴葛解肌、九味羌活等方以治温病者，是不得不为之更申一义者也。又按温热病初起时，多有微恶寒而头痛者，若以仲景理法言之，何尝非太阳之病。但既是温热，则恶寒必不盛，或初起稍感恶寒而旋即发热，迨一发热即不复恶寒。此时治法，辛凉以泄风热，其病易解，既非所谓太阳病之桂枝汤麻黄汤证，亦非阳明病之葛根汤证。盖肌表轻邪，并未入于经络，固不必以太阳病阳明病高谈阔论也。又按伏气为病，是其人先有伏邪在内，积久而后发者。其将发也，先觉昏昏嘿嘿，无情绪，无神采，即病者也不能自言其苦。追迟之三五日，或八九日，而寒热乃作，此则其病之确乎由里达表者。平脉篇之所谓伏气，是专指此等言之，然仅为温热病中伯中之伯耳。初不料自喻嘉言误读冬不藏精之“精”字，乃以春必病温之温，属之少阴，而后人之谈温热病者，遂无一不依傍伏气立说，合其常而侈言其变，无病好治之属，有以误之。其人拘执而不化者，则王孟英之《温热经纬》也。将《素问》、《伤寒论》诸书许多病证，几乎无一条不纳入伏气病中，而世问竟不容有新感之温病热病，岂非咄咄怪事！然孟英虽知是说，而毕生治入伏气病中，案，亦惟温热最多，试问其医案四集十余卷中（《孟英医案》本有三集，又《归砚录》四卷之后二卷，亦多治案），属伏气为病者，能有几条，以子之矛，陷子之盾，即可证《经纬》之言伏气，亦多不确，而余子碌碌，复何足道。寿颐原不谓世间必无伏气之病，然其所以能伏者，最多伏暑而不多伏寒。盖长夏所受暑邪容有尚未发泄，而秋凉束之，则更无透泄之路，遂致郁遏日久，而为病愈剧，此秋冬伏邪之病，所以发于早者，治之犹易，而发之愈晚，则治之益难。若夫冬令之寒，虽间有伏藏而不即发病者，然至春时，地气发泄，草木萌动，人在气交之中，纵有伏邪，也必随气化而透泄，安有久久潜伏，不即为病之理。《素问》凡病伤寒而成温者，先夏至曰为病温，后夏至曰为病暑一节，盖言温病暑病，其因亦伤于时令之寒，但病在夏至之前，则为病曰温，在夏至之后，则为病曰暑。本以新感之邪而言，随时令而定其病名，初非谓冬令所伤之寒，直至夏至先后而始发病。但依本文直解，其义极为明白，何必过求其深，多所穿凿。最奇者，《伤寒论》中之伤寒例篇，竟将此节二十二字，衍作中而即病者名曰伤寒，不即病者，寒毒藏于肌肤，至春变为温病，至夏变为暑病云云，乃以春夏新感之病，都作冬令伏藏之变。然即如其说以解之，虽曰寒毒，亦仅伏藏于肌肤，伏之并不甚深，何以竟能久久伏藏，经春历夏，而毫不为患，及至悠久之后，乃始一变而为温病暑病。其藏也，已藏得莫名其妙；其变也，更变得光怪离奇，竟是《西游记》中孙行者本领，当其伏藏不动之时，纳须弥于芥子，无臭无声，必至久藏之后，乃忽然摇身一变，顿觉气焰万丈，不可响迩。试读用一“藏”字一“变”字，颇觉二字之中大有作用。然以此论病，竟是象纬天文，大不近情。玩其仲景六经各篇，何尝有此奇怪文字。而世颇有以黜然必以伤寒例认作仲师手笔者，岂非厚诬古人。（不佞尝谓是篇文义，浅陋最甚，与仲师本论极多矛盾，必非仲师手笔，且亦必非叔和手笔，试以叔和《脉经》与此互证，文字亦多不类也。）惟此书确为近贤喜言伏气之鼻祖，敢就拙见，以搏高贤一粲[1][注：露齿笑貌。《正字通》：“粲，笑貌。”]，何如？

寿颐又按：《素问》疟论、温疟一节，也有温疟者，得之冬中于风，寒气藏于骨髓之中，至春则阳气大发，邪气不能自出，因遇大暑，脑髓烁，肌肉消，腠理发泄云云。其措辞命意，颇与伤寒例此节如出一手。所谓藏于骨髓，且较伤寒例之藏于肌肤者为深，所以至春阳气大发，而邪气尚不能自出，必至大暑脑髓烁，肌肉消，而后腠理始能发泄。喻嘉言、王孟英诸贤，莫不引为伏气病之确据。然既谓冬中于风，则不过仲景太阳病之桂枝汤证，何以风邪竟至深藏于骨髓之中，其言已觉不类。又谓至春阳气大发，而伏藏之邪，犹不能自出，则其病之深可知，所以必至大暑之时，而始发泄。然上文则曰藏于骨髓，而下文则曰腠理发泄，是骨髓之深，又不知何时而移于腠理之浅，其文又不可通。且脑髓烁矣，肌肉消失，而后腠理乃能发泄，恐其人已无可生之望。然下文所谓其气先从内出之于外者，又不过阳盛则热，阳虚则寒，先热后寒云云，却仍是寻常之病，试问与藏于骨髓之大病，类乎不类？