陆九芝丹痧斑疹辨

丹、痧、斑、疹四者，丹与斑类，痧与疹类；痧轻而丹重，疹轻而斑重；丹与斑皆出与肤平而成片，痧与疹皆高出于肤而成点。痧自痧，丹自丹也，浑言之则通曰痧。疹亦自疹，斑自斑也，浑言之则通曰疹。而痧之原出于肺，因先有痧邪而始发表热，治痧者当治肺，以开达为主，而稍佐以清涤。疹之原出于胃，因表热不解已成里热而蕴为疹邪，治疹者当治胃，以清凉为主，而少佐以升达。痧于当主表散时，不可用寒凉；疹于当主苦泄时，不可更从辛散。大旨升达主升葛柴之类，清凉主芩栀桑丹之属。惟宗仲景葛根芩连一法，出入增减，则于此际之细微层折，皆能曲中而无差忒，此治痧疹之要道也。自来治此证者，主辛散则禁寒泄，主寒泄则禁辛散，故两失之。至不仅为痧与疹，而为丹为斑，则皆里热之甚，惟大剂寒药，乃克胜任，非第痧疹之比矣。有是四者脘必闷，四者之齐与不齐，以脘闷之解与未解为辨；有是四者热必壮，四者之解与不解，以汗出之透与未透为辨。故当正治痧疹时，必兼行升清两法，表里交治，务使痧疹与汗并达。惟痧疹当发出之际，病人每闷极不可耐，稍一辗转反侧，其点即隐，病邪反从内陷，此正不必有外乘之风也。即袖被墙角间，略有疏忽，其汗便缩，一宿之后，旋即周身皆干。此时厥有二弊：一则汗方出时，毛孔尽开，新风易入；一则汗已大出，不可再汗，非特痧疹立隐，且津液既泄，热必益炽，后此变端，皆从此起。病家只道未愈，医家亦但说变病，孰知皆汗不如法之故耶！凡病之宜从汗解者，无不皆然，而兼痧疹者尤甚，故特于此发之。

九芝自注：近见有刻《烂喉痧证辑要》者，教人宜从表散，固不误也。而又切戒寒凉，则并表散而亦鲜当矣。开首先载叶天士先生医案一则，云此证一团火热内炽，医见火热之甚，投以犀羚芩连栀膏之类，遇至遂伏昏眊，转辗危笃。孰知初起时解肌表散，痧毒外达，多有生者，火热之甚，寒凉强遏遂至不救，良可慨也云云。此却都是假肌。夫此证之在初起，宜从解肌表散时，但有表热无里热，自当从表解散，固无所谓毒也。若既云一团火热内炽，则有表热，复有里热，而其毒成矣。热既成毒，安得不用寒凉？乃又曰火热之甚寒凉强遏，只此八字，如何连贯？况以犀角之本不当用者，与他药浑作一例，遂连芩连膏栀之当用者而并斥之，既不识病，又不识药，一例加以良可慨也等字。后人遂以此为叶先生语而信之，则此病从此无治法矣。试思仲景于青龙汤已用石膏于白虎汤不复用麻桂，盖于宜青龙时，已不独是表热，宜白虎时，直是独有里热，岂有叶先生而并表热里热之不分者哉？况明明说是一团火热，而尚不用寒凉，则寒凉之药，直到何时方可耶？凡病已到里热地步，而仍一味表散，则汗大出而液且涸，热更灼，所有温毒，何由消散？事不外达，自当内陷，遂至不救，皆此等澜语害之也。此册本为烂喉而发，乃后半插入爱中、少商挑痧刮痧等语，立载藿香正气一方，则此痧非彼痧，尚且浑而一之，似此妄谈，直堪捧腹。近又有重刻《喉痧论》，前半意亦略同，独后半载祖鸿范一论，则平允之至，因亟登之。祖云：此证解表清热，无非两法而已。初起自须透达，即或宜兼清散，总以散字为重，及外闭之风寒已解，内蕴之邪火方张，惟有寒泻，方能泄热，热一尽而病自愈。若仍执辛散之方，则火得风而愈炽，势始燎原，杀人最暴，要惟于此先后之间，随机应变，斯各中其窾[1][注：空处；中空。《庄子养生主》“依乎天理，批大郤，导大窾。”注：“窾，当为款。款，空也。”]耳。此则胜于他说万万，若彼之妄戒寒凉者，正未识此奥窔[2][注：奥，深处；窔，深邃之意。即指深奥的道理。]也。

【书后】痧与疹皆，其形相类，痧是吴下之名词，浙人多谓之麻，宁绍则谓之瘖。方言不同，其实则一。成点高起，扪之有迹，盖以状其疏者敷布如散沙，密者攒簇如沙土，故以痧子为名，象形之义也。痧之与瘩，其形近似，但痧属血热，其色红赤，较疹子尤为鲜艳，故曰疹[3][注：原作“痧”，据文义改。]

红痧。痞属湿邪，色如水晶，若白如垩[1][注：即白土]土，则败征也，故曰白痞。此三者皆肺家之郁邪，惟痧为时行之厉气，辄至传染成疫，而疹痞皆时病中之坏症，必其先用药不当，历久而肺邪未清，内无泄化之路，然后发见于肌表。（如肺有郁热，不知清解其热，而但与疏散透表，则发红痧；肺有湿痰，不知泄化其痰，而但与升散发汗，则为白痞。故疹痞之见，常在身热不解十余日，或二十余日之后，从未有恶寒发热二三日，而即见疹痞者。往往有疹痞既见，而大命随倾，非医者误治之坏症而何？苟能早清其热，早化其痰，而不徒从事于表药，则必无疹痞，可断言也。）若丹之与斑，则无形而有色，视之可见，扪之无迹，其状亦复相类。惟斑是胃家之郁热，必然病传入阳明，迟之久久，内无泄导之法，而仍服表药，乃以胃家热郁之象，透达肌肤，小如蚊啮，大如豆点，尤大者则如云霞成片，而悉于肤平，毫不高起，轻者色红，重者色紫，尤重则为蓝为黑，而血络窒塞，不可救药。向来谓是胃烂斑黑，尚是理想之辞，无从证实，亦有中气已虚，频服表散，而浮阳外露，则斑色隐隐淡红，古人所谓阴斑，亦多是误治之坏病。而丹之形色虽与斑相似，为病亦属血热，然却与阳明胃热之发斑，毫不相涉，斑之发也，恒在热甚昏闷昏瞀迷惘之中，而丹之发也，不过肌肤之色，泛赤赪霞一片，而其人无寒无热，不疼不痒，任餐如平常，得胃大者如掌之亦小，如钱之一例。（苏属夏月壮年人，夏月间诸无所苦，但肌肤片片如红霞，胃热发斑，亦正浅淡，肌理如常，不燥不热，全无痛痒，授以凉血清热，如丹皮栀子玄参鲜地等物，三四服而肤色复故，此即丹也，字亦作痧。）惟古书恒有丹疹连举之文，则已混疹与丹，又以痧疹麻疹连类言之者，则又混疹于麻，而近人又有《烂喉痧疹辑要》等书盛行于时，又以无形之痹与有形之疹淆乱为一，遂致疹痹麻痧，是一是二不易辨别，究之证情病状，皎然不同，断不容浑淆不清，疑误后学。（巢氏病源》三十一卷，论丹候，谓丹者，人身忽然焮[2][注：原作“炊”，形近之误，据文义改]赤，如丹涂之状，故谓之丹）则有色无形，已可想见，而别立一门，不与伤寒斑疮并为一类，则丹与斑截然不同，又其明证，今予以丹与斑，并认为里热之甚，殊有误会。九芝此论谓丹与斑皆与肤平而成片，痧与疹皆高于肤而成点，其说甚是。而世补斋刻本，竟作丹与痧类，斑与疹类，当系刻误。然又谓痧与丹浑言之通曰痧，疹与斑浑言之通曰斑，亦是未妥，若治疗之法，痧则全系感触之邪，故始宜轻扬升发。（止宜辛凉，如荆芥蒡蒺之属，不可辛温。其有全身见点而面鼻未透，可用葛根三四分，亦不可重用，古人治麻，以升麻葛根为主剂，今宜审慎）其继即须清解，必不可升柴太过，致成喘脱。疹则肺热泄于肌表，宜清肺火，更不可升散。痞则脾湿未化，而肺气已虚，宜清养肺胃，参以化湿，不可发散，亦不可凉润。斑则胃家一团毒火，惟有大剂清胃，古法多有以升麻葛根作透斑计者。今则竟以毒药，万不可用。九芝之言，尚嫌粗率，未尽熨贴，至其所谓有是者必应问，齐与不齐，如笼鸟之解与不解为辨；有是者热必壮，解与不解，以汗出之透与不透为辨，则全为痧之一证而言，最为精警。而丹疹与斑，殊不可一概而论。盖痧是感触之时邪，闭结于肺胃之间，所以胸脘无不满闷，而本为外来之邪，则惟有疏通肌表，驱之透泄于外，而其毒乃解，取汗宜也。然亦不可大汗淋漓，重伤津液，必多变幻。若疹之与斑，本非新感之邪，丹则只是皮肤间轻微之恙，皆不得以透汗为必要之诀。寿颐又按：治痧之法，先宜疏散，继则清解，古今名贤，无不持此主旨。凡有发泄未透，而胸脘痞塞者，万不可早投寒凉，遏而郁之，致令邪无出路，必为喘急闭塞，不可救药。惟近数年来烂喉痧疫盛行，阖门传染，变幻极速，一二日间，痧子尚未透达，而喉烂不堪，已成不治，则其势汹涌，一朝病发，内热如焚，不及待解表透泄，而已燎原莫遏。治此者苟非于大剂凉解中，参入荆茅等物，多不可救。若必定决次序，俟其表解痧透之后，再投清凉，病势万不能待，此时邪疠气之急于星火者，必不能拘守恒法。不佞尝以大剂凉血，愈此重证，亦不可不知之园机也。又西法有治喉痧之血清，皮下注射，其效甚捷，盖病势孔[1][注：即很、甚的意思。《诗·郑风·羔裘》：“孔武有力。”]急，汤药入胃，犹嫌其不能速达病所，而注射之法，即从血络中以解其毒，确是捷径，此西医之长，可以补中医药力之不逮，治疗重症尤不可缺，亦验之屡矣。