陆九芝哕逆有冷热两种说

哕有胃风胃火之呃，有因病致虚之呃，阳明病之最危者也。《说文》：呃，气牾[2][注：逆，不顺。《汉书·王莽传上》：“财饶势足，亡所牾意。”]也。《广韵》十七薛：呃，逆气。《唐韵》于月切，音黝。《集韵》呃又音郁，与《诗》哕哕之读作翙音，及《玉篇》所谓火外切，鸟语也者不同。盖呃有郁音，即有郁义，音义既明，然后以《伤寒论》若呕若吐若干呕若咳若噫若哕等病，同为气逆上冲，及气息不调者，分别观之，乃知呃之一证为病最险，治之必分冷热两者，设利害差，动关生死，徒曰气逆而已，正不足以救此证之危也。先论呕吐，东垣云：呕者声物兼出者，吐物出无声，精言之，则吐为直吐以出，呃必作势而出，呕有声，吐无声，而皆有物，则呕与吐分，而皆非呃也。再论干呕，东垣以其声出而无物，即与呃并举，徒以呃亦声出无物耳。然呃与干呕，虽同为声出无物，而病则截然两种，王安道谓干呕为呃之微，呃为干呕之甚，虽分微甚，而仍作一病观，不思干呕之有声也，为物不出而有声，其声混浊而若断；呃之有声也，为但有声而无物，其声短促而联属，病大不同，岂仅微甚之谓乎？至成无己且云哕即咳逆，则“咳逆”两字，屡见于《金匮》痰饮病中，与嗽则不甚相近，与哕则大相悬绝，尤不能视为一病，安敢取之良是。然安道又出“噫忒”两字，谓咳逆即是噫忒，噫忒非即哕。岂知哕正可称噫忒，噫忒正不可名咳逆。若以咳逆谓即噫忒，则仍以哕为咳，而误亦与成氏同矣。况《内经》治哕，有以草刺鼻鼻取嚏之法，又曰无息而疾引之立已，大警之亦已。则未闻以咳者而可以嚏止，可以疾引大警而止者。《内经》论咳，又有咳逆甚而见血一条，正以咳之不止，血随咳出，又未闻以哕之不止而因咳见血者也。余读《内则》子事父母，不敢哕噫嚏咳。既数哕，又数咳，则哕之非即是咳，不更可意会欤。夫噫忒已是后世俗称，而后世方言，又各不同，即如吾苏俗称于安道所谓噫忒者，又称为打呃，打呃又称为冷呃。自有冷呃之称。而一见有呃，遂以为呃无不论，竟用丁香柿蒂汤之辛温，施诸阳明病热极垂危之际，则称名之不正害之也。不知呃之出于平时者，则如《灵枢》所云谷入于胃，胃气上注于肺，今有故寒气与新谷气相乱，气相逆逆，而为哕者，则无端呃作，并不兼见他病，此呃定属于寒，则谓之冷呃，而予以丁香之温正合。即不然而用《金匮》呕吐哕一门生姜半夏汤，桔皮竹茹汤，亦有合者。然此仅哕之轻浅者耳。若在伤寒温热病中，则有冷热两途，而其为病也大矣。如阳明病不能食，攻其热必哕。又曰大吐大下之，极虚复极汗出者，固得哕。此则因攻致虚，几于虚脱，即名之以冷呃，亦无不可，因其本宜于温中也。独有太阳中风，火劫发汗后，久则谵语，甚者致哕。又若阳明中风，有潮热嗜卧，一身及面目悉黄，小便难，时时哕。又若腹满不能食，欲饮水，与水则哕。又若阳明不尿，腹满加哕者不治。此则皆为胃中实热，不急用大小承气撤其热即死，而亦因“冷哕”二字之相沿，竟若不哕则已，哕则未有不冷者，而仍用丁香之温剂，否则仅用桔半竹茹之轻剂，则其误于称名之不正者，奢且不可胜言。前人只从气逆图治，安得救此阴阳最危之病耶？且仲景之时之哕，多得之极汗下，属冷者多，今则每由失汗失下得之，故属热者多。余于同治癸酉，在上海病中见哕，不省人事者旬日，余子润痒以大承气一服得生，越八年辛未，余友青浦胡海霞明经，亦见此证于温热病中，飞神延治，至则医已连进丁香，且议投肉桂矣。余曰：此证必五臭全方可活，谓臭汗、臭痰、臭尿、臭屎及放空[1][注：即矢气]亦臭也。乃仅予以芩连丹栀，少佐玄明粉，而未及三日，五臭已全，病若失，则其病之为胃风胃火，而非冷哕，不甚明哉？嗟乎！此证之以称为冷哕而死者，不知凡几，惟其愈用辛热，愈见寒象，故病家终不悟耳。世又以哕为噫者，《说文》噫，饱食息也。《一切经音义》引作饱出息。《玉篇》同。此皆伤食所致，与鲁论孔子之噫，一为伤痛声，一为心不平声者异。亦与《诗·噫嘻》成王庄子大快噫气，汉梁鸿作王噫歌，并异，而皆不可以哕当之。又有以哕为噎者，噎，则《说文》曰饭室也。《通俗文》塞喉曰噎。《续汉书·礼仪志》民年八十九十赐玉杖，端以鸠鸟为饰，鸠不噎之鸟也。《后汉书·明帝纪》祝哽在前，祝噎在后，亦皆防其伤食，与《诗·王风》中心如噎，传云：噎，忧不能息也者，尤不可以哕当之也。至呃字仅见《玉篇》中，《广韵》无呃字，有[2][注：（e厄）为“呃”的异体字]字，皆子革切。呃之与哕，字虽不同，而其为气逆则同。《玉篇》释作鸡声，《广韵》释作鸟声，正是苏省所谓呃而联属[3][注：连接不断的意思]之音，虽为气逆所致。而所关系者，尤在冷热两途，明乎此而如罗卿者亦弥之皆谓冷，独不得囿于吾苏之所谓冷呃，则宜温宜清之辨，即可生可死之分，病家于此最危之证，其可安于不知也哉？九芝自注：周鹤亭太史云：明人作《正字通》，识者谓其疏舛[4][注：疏，分条说明的文字；舛，错误。意为注释错误]颇多，不可为典要，独其于哕字释作呃逆，则大可从也。信然。《书后》哕字有去入二音，在去声泰颧，则音呼会切，训为鸟声，读者鹳。在入声月颧，则音于月切，训逆气，议若貌。又薛馥音乙劣切，亦训逆气，则其读近于噎，是哕字之解作气逆者。当读入声与去声字义，皎然不同。九芝引证最细，无庸再赞一辞。惟哕字见于《诗》、《礼》，皆读去声，本是习见，而谈医者误将逆气之哕，亦读去声，于是其意蕴晦，所以历代医家，遂有干呕咳逆等许多不经之说，愈讲而愈差。岂知一读入声，正与呃逆之呃，音意悉同，孰不恍然大悟？吾吴俗语有所谓打呃者，小儿及高年人，中气不充，偶吸冷气，即气为之逆而作呃，其自然之声，亦正如呃字，此哕字之音必当读如呃者，即证以呃逆之声而尤为明显。可知哕之与呃，本是一字，哕为古文，而呃乃后人之孳生字，但吸冷打呃，初非大病，气渐调而其呃自止，且无待于服药。惟久病胃气欲绝之呃，及热病胃热闭之呃，均是重症。而一属虚寒，一属实热，却是遥遥相对。古书治呃，止有丁香柿蒂一方，而无清热养阴之法，本是古人之缺典。九芝此论，补出承气一法，是从古未言之秘钥。若吾苏冷呃一语，则专指老人小儿吸冷发呃而言，亦是确论，与大病之呃，本不相涉。俗人谚语，何知大病中有此冷热两途，此不可与医家一例观也。