七、释浮沉迟数

自来谈脉学者。皆以浮沉迟数为四纲。测其用意无他。以此四字容易了解耳。然自吾意言之。正复不尔。仅言浮沉迟数。不言何故见浮沉迟数。则浮有多样。沉有多样。迟数亦复有多样。正复不易明了。浮沉迟数既不明了。其他种种更不易明了。复因脉有多种。以不明了之浮沉迟数为纲。从而为之说曰。浮芤为何。浮洪为何。是不明了之上。更加不明了也。故濒湖脉学浮脉云。如循榆荚似毛轻。又云。拍拍而浮是洪脉。余则以为费辞已甚。如循榆荚似毛轻。其语颠倒无界限。拍拍而浮。则更不知所谓。形容词愈多。界限愈不明了。此是通病。若能明何故见浮脉。则不必言浮之状何如。自不至误认。更能参以病证。详其理由。虽见例外之脉。亦且不至淆惑。故四纲之说当废。无疑义也。

热病而见浮脉。乃因体温集表之故。语详伤寒论辑义按太阳篇。兹不复赘。然有一事可以推理而得者。即热病见浮脉。可以浮与紧并见。与缓并见。决不与迟并见。何以故。热病之初步。有已发热未发热之辨。当未发热之时。因感寒而恶寒。血脉有凝泣意。反射未起。其脉迟。然因体温未集表。脉必不浮。反射既起。则为壮热。筋脉兴奋。因兴奋之故。浮必不迟。其在脑脊髓受病者。迷走神经因刺激而兴奋。其脉亦迟。然神经总汇之区既受病。不复能调节血行。因迷走神经兴奋。其他筋脉竟不兴奋。热度虽高。病不在表。其脉近乎迟。然而不浮。此外急性肺病及水睡病。末期有见浮脉者。此种浮脉与热病之浮脉迥然不同。内经微微如羹上肥六字。形容最为入妙。羹上肥者。即浮在菜汤面上的油。所以说明他继毫无力。此种脉已无胃气可言。只是在皮肤最外层跳动。轻轻按之即已无有。凡见此种脉者。不过三日必死。又惟肺病与脚气之变睡胀者有之。其理由可得而言者。仅如下。此种睡胀。皆系皮下聚水。病在皮。就一身之最外层。故当浮。见此脉者。三数日即死。可见脏气全坏。故脉无胃气。其他或有若何深奥之理由。则非我辈今日所能知。其睡胀有脉沉候而任按者。攻之可以得生。

沉脉见于伤寒者为多。他种病则偶然遇之。非诊病主要之点。故无特殊病理可记。其伤寒阳明府证。与少阴证之脉沉。确是要点。阳明府证为燥矢结于回肠。矢燥者。必谵语。可知与神经有关系。又燥矢已结。有下粪水不已者。谓之热结旁流。其脉皆沉。热结旁流之理。乃肠胃之反射作用。所以为救济者也。盖肠胃之职。皆下降。今患停积不行。至于矢燥。初一步肠壁必竭力蠕动。迫粪下行。迫之不去。则纤维神经紧张。以为救济。又不应。肠液分泌增加。以为救济。是为热结旁流。又不应。则神经紧张之甚。各脏器必起非常变化。直接为筋脉拘挛。而见循衣摸床撮空理线诸凶恶症状。间接影响于大脑而昏不知人。此阳明府证。自始至终。重心在躯体之里面。故沉脉应之。有沉之甚至于伏。两手之脉。完全不见者。亦至危极险之大证也。少阴证。脉沉。其脏结亦在肠。其影响亦及脑。其理由已见前述。其与阳明府证之脉沉不同者。有虚实之辨也。然虚实之辨别。正自不易。苟不明真相。横说不矣。竖说不矣。初学既不了解。即老于医者。亦不能灼然无疑也。古人以阳明府证。脉沉而任按。少阴证。脉沉而虚细。谓虚实寒热之辨准此。然阳明府证有脉伏者。少阴证有脉鞭者。泥定任按虚细为辨。鲜有不误事矣。然则奈何。曰。当明原理。古人阴阳之定义。实者为阳。虚者为阴。吾言病邪之中于人身。不能单独为厉。必有所凭借。而后证情乃剧。病邪究何所凭借。曰。正气而已。凡病至于痛苦不可堪者。乃本身之正气与本身为难而已。(读者须知凡属病状。皆体工救护作用。故死体不病。例如咳嗽本体工自然的反射动作。所以救护气道者。谓咳嗽为病。名之云尔。为达意便利云尔。风寒入肺。咳以祛之。咳何尝是病。若风寒入肺。竟不能咳。乃真病矣。发热之为体温反射。亦正与咳嗽同。)三阳为实证。热壮病势剧。脉无论浮沉。皆有胃气。故阳明府证而见沉脉。无有不任按者。少阴为虚证。少阴病之沉脉。无有或任按者。然阳明府而有脉伏。少阴证而有脉鞭者何故。阳明府之脉伏。与郁血不同。郁血脉本不伏。爪甲则紫。阳明府脉伏。爪甲不紫。又阳明府之脉伏者。必耳不能闻。目无所见。全无知觉。而见循衣摸床种种。用药攻之。得燥粪则止。而脉亦出。执果以溯因。是脉之伏。乃回肠闭塞不通所致也。两手虽无脉。人迎乳下则有脉。吾曾见有两日无脉。而水下血色不变者。如云心藏势力不及四末。不当如此。是必回肠与寸口有特殊关系。藏气窒塞。四末之脉管亦窒。至其真相不能知矣。少阴病之脉鞭。乃体工最剧烈之反应。不止神经反射之一端。观其神藏昏蒙。神经之变化自属最为重要。然仅仅神经变化。则脉弦而已。吾意与体内腺体之分泌或有关系。古人谓无阳和之气者近是。以上但言脉。论证则有余不足。更有显然不同之点。少阴踡卧但欲寐。其肤静。阳明则恶热引冷饮频。其肤动。此指神藏昏蒙之后。其他症状均无可辨识。惟动静两字。则无论如何变幻。皆可识也。所以古人于识脉之外。必注意兼证。而内经色脉并举。其色字实蔽种种症状而言。今但言脉之浮沉。恶足以知病乎。

迟数两脉。自浅人观之。亦以为易懂。岂知其难更甚。在热病热壮而脉迟缓者。古人谓是阳证阴脉。西人则谓是迷走神经兴奋所致。近来时医不复能识此。即遇此等脉证。亦不甚措意。只本其普通应酬方子。以为敷衍。西医虽知之。而治法亦不健全。故病此者多死。吾于静安寺路史姓米店中一小孩。本西医之学说。用仲景之大建中汤。竟于万分绝望之中。回生起死。然后知此种迟脉。于中西医学双方皆有极大关系。史姓小孩之病状。及何故用大建中汤。其理由详医案。兹不俱赘。

其非热病之迟脉。吾所见者有两种。其一为商务书馆同事酆蔚强之弟。患吐血。其脉一分钟仅二十至。此殆崔希范四言举要所谓一损二败。病不可治者。此其理由。当是心脏衰弱之极。已臻于寂静者。其人三数日即逝。其二为周积萱先生之夫人。初诊其脉仅觉异常迟缓。每两至之间。有一至不至。是三至之脉。仅见两至也。叔和脉经谓三至一代者。即日死。若周太太之脉。可以证明王说之非是。

至于数脉。则更有当讨论者。谓一呼吸之顷。脉几何至者为数。谓一分钟之久。脉几何至为数。皆不足以知数脉。鄙意仍当以有胃无胃为主。有胃为阳。无胃为阴。阳为热。阴为寒。热当清。寒当温。西医治病用药无寒热之分。中医药则最讲寒热。以成效言之。寒热自确有其事。安得云无。惟时医以脉数为热。迟为寒。此犹之认舌干为热。润为寒。知其一。未知其二也。其理稍赜。甚难说明。姑为解释如下。

何谓阴阳寒热。曰。实者为阳。虚者为阴。实者属热。虚者属寒。是故三阳皆热。三阴皆寒。问阳病有寒者乎。曰有之。在体工未起反射以御外击之前。阴病有热者乎。曰有之。在藏气扰乱。体温反射失败之后。代偿救济之时。故内经曰。阴胜则寒。谓外寒侵袭躯体。毛窍洒淅恶寒。曰阳胜则热。谓体温集表。驱除外寒而发热。曰阳虚则寒。谓病之重心在里者。阴争于内。阳扰于外。汗出不止。体痛恶寒之寒。曰阴虚而热。谓神经起反射。以为救济。血行失其调节。体工互助之机能。悉数毁坏。躯体内蕴之热力。毕露于外之热。阳胜而热。其脉数。阴虚而热。其脉亦数。阳胜而热者。脉数有胃气。阴虚而数者。脉数无胃气。

阴胜则寒。阳胜则热。阳虚则寒。阴虚则热。前三项已见于伤寒论辑义按太阳篇。惟第四项。尚未说明。兹更释之如下。人身之有热。其一从呼吸来。空气中含有酸素。即体温从来之大源。其二从食物来。食物中含有酸化成分。当亦发生体温之一大原因。其三曰摩擦。热则血行速。行速则愈热。假如不流动。则血中所含养化成分。无由发生热力。故知摩擦亦生热原因之一。其四为骨髓中所含燐质。古人以躯体中各种液体为水。以躯体中所含之热为火。凡急性病初期发热与末期发热。有迥然不同者。初期之热。肌肉不削。津液不渴。涕泪汗溲。以药行之则行。末期则反是。种种治初期病之方。施之末期。无一可以取效。非但不效。反足增病。例如口渴唇干舌燥。初期以凉药解之则解。末期非但不解。反增痞满。又如急病闭证。无涕泪者。以卧龙丹搐鼻则作嚏得解。若妄施之热病末期。则增其气促而已。他如初期热病。汗之而汗。攻之而便。分利之而溲。施之末期。无一而可。强发汗则失血。强攻下则息高。凡初期可以愈病方法。误用于末期。无一非促其生命者。所以然之故。就病之形能推测。急性热病为时愈久。则液体全消耗。而热力不消耗。病至末期。液体消耗殆尽。热力反见增加。热力实际并不增加。就外状观之。唇焦齿枯。舌干且萎。凡此热状。正因液体减少之故。故古人于此下一定义曰。阴阳互相承制。又如患痨瘵者。色欲过度。髓骨蒸。骨蒸者。其热从骨中出。

此即所谓消耗热。健体何以不热。则因精液不竭之故。以故古人谓为水不涵火。亦是阴阳不能承制之义。不过其语较明显矣。惟液体耗竭。热象愈炽。故名此种热曰阴虚而热。

阳盛而热。与阴虚而热。其热同。病状则不同。脉数同。有胃无胃则不同。然虽不同。毕竟病是热。脉是数。今云有胃为阳无胃为阴。阳当清。阴当温。是谓阴虚而热者当用温药。既云阴虚。自异于阳虚之当回阳。既云热。更从而温之。岂热因温而得解耶。是何理也。曰此所谓从治也。内经有从治之法。自古注家。未能明其界说。若其所以然之故。则更模糊影响。无一人能详言者。

读者须知。第一步之阴胜则寒。即伏第二步之阳胜则热。第二步之阳胜则热。正从第一步之阴胜则寒来。故曰。阴胜则阳复(其阳胜则阴复句非热病范围)。盖胜则必复。乃体工之良能。其少阴病之阴争于内。阳扰于外。至于亡阳者。乃第三步。盖体温之集表者失败于外。斯病邪之入里者猖獗于内。是为阳虚则寒。而第四步之阴虚则热。亦正从第三步之阳虚则寒来。何以然。有第三步之寒。斯有第四步之热。乃经文重寒则热之理也。阴胜则寒。阳胜则热。为浅一层病。阳虚则寒。阴虚则热。为深一层病。浅一层病反射救济以气化。深一层病反射救济以实质。风寒为天之气。体温为人之气。若体温既已失其调节。脉管壁之神经起反射以为救济。是实质矣。阳虚而寒之病。脉虽沉细。按之则硬。且脚踡神昏。并见郑声振空理绪诸症。谓神经起反射。其理甚真确。假如大汗淋漓之顷。不知治法。则遍身强直而成痉病。是直接侵脑。痉为另一种病。伤寒而成痉。是为转属。不在前举四层范围之内。若大汗淋漓之顷。虽不知治法。却能止其汗。则汗腺开者得闭。而反射之热以起。即入第四步之阴虚而热。此热乃躯体所固有。其与第二步之体温反射。截然不同。且影响所及。起反射者无一非实质。其始神经紧张以为救济。不足。则肌纤维兴奋以为救济。又不足。各腺体起兴奋以为救济。因是血中仅存之养气。悉数呈露。故阴虚而热者。其唇舌绛如猪肝。因肌纤维兴奋以为救济。故舌生毛刺干涩。因腺体起兴奋以为救济。故遍身肌肤甲错。瞋热无汗。喉头肿痛。津液涸竭。面部鼻旁毛窍如刺猬。① 甚且男子则肾囊缩入。女子则两乳缩入。则其病在必死之数矣。曰神经。曰肌纤维。曰腺体。皆实质也。内经指实质之影响为入脏。入脏而不甚者可救。入脏而甚者不可救。故曰。病入于脏者。半死半生也。夫曰半死半生。初非约略之辞。盖同是入脏之病。仍有深浅难易。若以战事为喻。浅一层为病。比诸阵地交绥。深一层为病。比诸攻城内掳。至于腺体起救济。则有析骸而炊易子而食光景。是即喘息仅属之时。故内经又有病温虚甚者死。索泽息高者死。阴阳交者死诸条。伤寒论下之息高者死。及强责少阴汗。必动血。若从口鼻出。为下厥上竭。为难治之文。若尽量搜辑。为之列表。则固厘然可以指数。不至模糊影响也。

既知阴虚而热之热。是实质之变化。寡为救济阳虚之寒。是一寒一热。实居对抗地位。今见为热。治以寒药。直接是增病邪之势力。间接减本身之抵抗力。故阴虚而热者。以凉药治之。愈凉则愈热。(旧说以此为阴火。故寒之则愈增热。其词意不明了。必如吾说。然后尽人可喻也。)若用热药治之。则适得其反。直接为遏抑病邪之势力。间接为安辍本体之抗暴。故经文又曰。若顺逆也。逆正腤也。审是。虽脉数。安得不治之以热哉。此所谓治以热者。不是辛温。凡用辛温而愈者。须未离第三步阳虚境界者方可。既详下文。病至于入脏。虽深明从治之理。亦只得半之数。难在衡量毫厘分际之间。其不愈。乃衡量未稍之故。非医理背谬之咎。吾侪以藏书明理自期。此种大关键可不讲乎。

以上所言实是生理范围。为读者便利起见。遂不再分析。

今吾当继续言脉，阳胜则热。其脉必数。因热而数也。(其有不数者，为例外，乃兼有脑症状之故。)其起落必宽。其搏动必圆滑(所谓胃气)。所以然之故，因体工未坏，为病尚浅，故脉象如此。阴虚而热，其脉亦数。因热而数也。其有不数者，并非例外，乃病在第三步之阳虚而寒，若既入第四步之阴虚而热，则无有不数者。但与阳胜而热者不同，其起落必不宽，其脉管必不浑圆。起落不宽又不浑圆，至数则数。此种脉，可以已坏之时表为喻。时表之力在法条，而动机则在游丝。游丝下之轮俗名甩水轮，随游丝之收放而左右摆宕。命周围为三百六十度。甩水轮之左右摆宕，若得一百八十度而羡，如此则秒针之进行安详而有程序，反复颠倒，均不停止。若时表之坏者，游丝收放之弹力每不及数，甩水轮之摆宕，仅及九十度。秒针虽亦进行，其跳动则较促。计时既不准确，略一摇动，便停止矣。阴虚而热之数脉，以拟九十度宕力之甩水轮，可谓神似。此种数脉，岂脉经脉诀之言能道其近似者。故尽人以为浮沉迟数之脉易知，余则以为最不易知。若浮沉迟数而能彻底明了，脉学亦觉无余蕴也。

第四步阴虚而热，有脉硬舌枯如荔枝壳，肌肤润而自利者，真寒假热也。当用大剂温药，阳回则阴随之，是即其谓从治。虽舌色干枯，得辛温反润。其有肌肤瞋燥，或自汗盗汗，舌干绛如绨面者，不可温，亦不可寒。寒则躁愈甚，温则阴不能副而动血。东垣所谓甘温能除大热者，即是此种。在温病用甘凉可愈十之六七，伤寒则多死，所谓病温虚甚死也。

前文所言从治，只在说理，若施之实用，有不能以此为口实者。今就所知，补充言之。

阴虚而热，共有三种治法。其一以热治热。伤寒末传，舌苦干枯作赭石色，如荔枝壳，神志不安详，反侧都无所可，或者叉手自冒，此即所谓阴躁，其脉则鞭而数，甚者男子归缩。

女子乳癌。如此者必须治以温药。得附子。舌枯者禁酒。脉鞭者禁和。乳癌阳痛者得恢复常态。其药方甘草温附子地黄锡是也。脉鞭阴躁。为必具条件。否则非是。舌苔枯如荔枝壳亦必具条件。不过有微甚之辨。甚者易知。微者难晓。是在阅历。第二种不限定伤寒。东垣所谓甘温能除大热者是也。以上两种。若误治以凉药。其热愈高。其躁益甚。胸脘痞闷。可以转属肺病脑病而死。亦有汗出不止。直至于死者。第三种暑温证未传阴虚而热。此却与伤寒异治。当治以甘凉。若误用附子。必面色晦败。头汗发润。气喘发肿而死。此第三种以白瘩为标准。其未见白瘩之先。手掌手指肌肤必膜干。此是鄙人经验所得。根据我说。重病可以保全者得十分之六七。当然尚有未尽。有待乎继续发明。是在读者。