（一）温病的四个时期

我对于温病的认识，在总的方面分为四项：①病因，感受时令温邪，属于外感病范畴之一。②分类，由于时令的不同，因素的夹杂和症状的特异，有春温、暑温、秋温、冬温、风温、湿温、温毒、温疫等，应以风温为主。③性质，属于热性，其特点为易于化热，易于伤津伤阴，易于动血。④传变，以上、中、下三焦和卫、气、营、血为纲，从上焦肺到中焦胃（包括肠）再到下焦肝肾，依卫、气、营、血的次序传变的为顺传；从肺直传心包络即由卫入营的为逆传。逆传的证候在顺传里也能出现，并不是特殊的，所以应以顺传为主。因此，我认为治疗温病应当抓住风温发病和传变的途径为重点，明白了风温证的治疗规律，对其他证候的不同情况和处理方法都易理解。

风温证的诊断和治疗，可以分为恶风、化热、入营、伤阴四个时期。这是整个发病过程中的四个阶段，也是四个关键。温病的变化比较多，一般不外这四个时期；观察病情的发展，必须掌握这四个关键；治疗的方法和方剂，也都是根据这四个

阶段随机应变。这四个时期，包括八纲辨证、三焦辨证、卫气营血辨证、脏腑辨证和主证、主治、主方。兹列表如下，以便说明。

1. 恶风期 发热是外感病的主证，没有一个外感病不发热，温病也不例外，特别是在整个病程中都有发热。外感发热的特征，初期均有恶风恶寒，所以前人有“有一分恶寒即有一分表证”的说法，温病同样如此。但温病初起恶寒不严重，大多稍稍恶风，并且很快消失。这里必须注意，恶风消失而身热稽留，不发现其他新的变化，还是属于表证；如果恶风消失后身热增高，口渴引饮，便有化热传里的倾向。这说明了恶风存在和恶风消失后有无新的变化，是诊断温病初期传变的关键。书上说“但热不恶寒而渴者为温病”，系与伤寒的恶寒发热鉴别，当温病开始时期不能固执为准则。临床证明，无论伤寒和温病，在开始一二日是很难确诊的。比如口渴，凡是发热多数思饮，伤寒初期也能见口渴。再如自汗，新邪外袭多数皮毛致密，温病初起也不是就有汗出。其他头痛、四肢酸疼和脉象浮数等，在外感证几乎都有出现。所以诊断温病初期，需要经过细致观察，主要是掌握恶风、发热、头痛、咳嗽、自汗、口渴、舌苔薄白。脉象浮数等证，也不是都要出现，更不是没有变动的。假如自汗出后，恶风轻减或消失，身热稽留，咳嗽、口渴加重，这时候诊断为温病当然更明确了。正因为如此，治疗温病初期有疏表法，也有宣肺法，即常用的银翘散和桑菊饮。这两个方剂的治疗原则同样是辛凉解表，因为是外感就要辛散，是温邪就要清凉。桑菊饮是辛凉轻剂，力量比较轻，侧重在宣肺；银翘散是辛凉平剂，平指轻重而言，即不太重而比轻剂要重些，侧重在发汗和清热。这时期可以出现咽痛、鼻衄、小便黄、大便干燥，首先要认清是表证，同时要防止传为里证。主要是掌握辛凉的原则，透邪外出，不要急急于清里，能使邪从外出，便是削弱内传的趋势。所以叶天士说：“在卫汗之可也，到气才可清气。”如果只看到银翘散的银花、连翘，忽略了方内的豆豉、荆芥、薄荷、牛蒡、桔梗等大部分辛散宣肺药，显然是不对的。

2. 化热期 恶风消失，身热增高，口渴引饮，胸膈烦闷，多汗，为温邪化热的特征。这时期必须分别开始化热和已经化热传里。开始化热邪仍在肺，可在桑菊饮内加石膏清解。为什么不用较重的银翘散？因为银翘散内多解表药，证已化热多汗，不当再散，只须微辛透泄。如果传里入胃，便用白虎汤清中焦为主，不再用肺经药了。退热必须使邪有出路，白虎汤仍有使邪从表外泄的作用，故称为辛凉重剂。一般温邪化热，初期病在气分，治疗原则为清气，清气不等于泻火，忌用黄连等苦寒之味。

化热入里后有两个证候经常出现。一为热邪由胃到肠，大便秘结，腹内胀满。因腑气不通，化火上炎，一方面消耗津液，唇燥舌干，一方面影响神志，烦躁不安，防止燎原之势，应予攻下法。攻下方剂以承气汤最为典型，但在温病上可考虑凉膈散表里双解及护胃承气汤的润肠攻下。二为热邪损伤胃阴，津液消耗，口舌干燥。由于津液不足，热势愈盛，变化更速，此时必须以生津为急务。留得一分津液，便有一分生机，这是治疗温病和防止恶化的关键。这里说明了温病化热期也有阶段，并且不纯粹是中焦证，也有上焦证；不纯粹是气分热证，也兼便秘、伤津等证。假如一见化热，便认作阳明腑证，或者一见口干便用滋阴，一见便秘便用攻下，都是不恰当的。

3. 入营期 温邪从气入营，为温病中一个重要环节，有很多严重证候都在这一时期发现，甚至导致死亡。因此，温病必须防止入营，已见入营的苗头，必须想法转归气分，叶天士所谓“入营犹可透热转气”。何以知其入营？其前驱证为舌质红绛，苔色渐呈深黄少液，伴见烦躁不安等。如何望其转气？在清气方内加入丹皮、赤芍等清泄营分热邪，切忌一派滋阴遏伏，促使愈陷愈深。假如已经深入营分，便会出现三种证候：一是神昏，或者合目便评语，或者时昏时醒，或者完全昏迷；二是斑疹，皮肤发出红点，或者发出红斑，由胸背到四肢逐渐增多；三是出血，包括鼻衄、齿衄和吐血等，血色多呈鲜红。这些证候的出现，能使病情走向恶化，发生剧变，所以一般治法转入清营，并多取紫雪丹、至宝丹和犀角地黄汤等开窍、止血急救措施。邪入营分与心包有密切关系，而病邪的根据地没有完全脱离中焦，并且气分仍然有热。所以清营汤内清营和清气并重，治疗气血两燔的玉女煎，治疗发斑的化斑汤，都在白虎汤的基础上加减。如果逆传心包的神昏，或由肺热伤络的咳嗽带血，不通过中焦传变的，自当别论。必须懂得病理机制的来龙去脉，才不会见到营分病就用凉血滋腻药；同时也可体会到用紫雪、至宝等急救是一回事，如何处方治本又是一回事，应当标本密切配合。

4. 伤阴期 入营是温邪传入血分，尚是热盛扰乱时期；伤阴则指精血亏损，为温病最后阶段，病在下焦肝肾。肝藏血，肾主阴，阴血亏损，余热稽留，或风阳妄动，出现潮热、口糜、耳聋、齿焦、心悸、眩晕、四肢抽搐痉厥、舌光干绛、脉象细数微弱等。这时必须养血滋阴为主，佐以潜阳熄风治标，如加减复脉汤、三甲复脉汤和大定风珠之类；即使有热，也应青蒿鳖甲汤从阴分清泄，切忌升散。必须指出，从恶寒期至化热期至入营期，是一个顺传的次序，但伤阴期不一定都由入营后传变，如果温邪化热，久留中焦，也能损伤肾阴。若正气未到溃败，同时兼有实证，脉象沉实有力，尚可考虑急下存阴；倘然脉虚虚热，必须养阴，误用下法，势必更伤津液而促其死亡。这也说明了温病至伤阴是正气消亡的时期，阴复则生，阴不复便死，实为极其严重的关头。

上面四个时期，是我个人根据临床体会提出的，足以概括温病的整个发展过程。诚然，温病从发生到痊愈，不是都要经过这四个时期，但可以经过这四个时期。温病的死亡多在伤阴之后，但也能够发生在别一个时期，要看体质有无特殊情况和治疗有无耽误。这四个时期的辨证，以上、中、下三焦和卫、气、营、血为次序，这次序不是一般的分类法，而是根据脏腑和卫气营血在发病变化过程中生理和病理机能紊乱的客观反映。因此，上中下三焦不能离开卫气营血的分辨，卫气营血也不能离开三焦的部位。温邪自上焦而中焦而下焦，越来越深，自卫分而气分而营分而血分，越来越重，从病邪的发展可以看到生理的损害。这样，临床上要随时制止其发展，并且要使之由深转浅，化重为轻，才能减少恶化的机会。叶天士所说：“在卫汗之可也，到气才可清气，入营犹可透热转气，入血乃恐耗血动血。直须凉血散血。”扼要地说明了发病的机制，也指出了治疗的关键。

《温病条辨》里对于温病的辨证施治，总共有二百三十八法，一百九十八方。这里包括风温、暑温、伏暑、冬温、湿温、温热、秋燥、温毒、温疟等在内，还牵涉到寒湿和痢疾、黄疸、痹痛、症瘕等方面。如果单从风温来说，并不那么复杂。我认为治疗温病应当以风温为主，尤其要抓住风温的主证、主治和主方。《温病条辨》所包括的病证不尽属于温病范畴，在风温证内也有不少是兼证和坏证，必须加以区别。理解了风温的主证、主治和主方之后，再结合发病的时令和夹杂的因素，尽管变化错杂，不难迎刃而解。因为只要属于温病范畴之内的，无论哪一病证都有共同性，能够抓住这共同性，便能摸索出一套治疗规律。当然也有特殊性的，如湿温证比较突出，治疗比较复杂。其实也没有脱离温病的一般规律。现在特别提出讨论。

简单地说，湿温是温邪夹湿的一个证候，治法也就在清温的基础上加入化湿。叶天士说过“治应清凉，用到十分之六七，即不可过于寒凉”，便是照顾湿邪。如果湿邪化尽，温邪未解，可都依温病治疗。我认为湿温初期，大多温邪在表，湿邪在里，个别的兼见头胀如裹，关节酸重等表湿症状。治法根据风湿初起，加入藿香、厚朴等芳香化湿，并不困难。主要是湿热氤氲，蟠踞中焦。因湿与热的性质不同，一经结合，如油入面，故症状复杂，变化多端，都在这一时期。从湿温整个病程来说，也以这个时期为最长。所说症状复杂，特别表现在矛盾的两方面，比如身热而两足不温，口干而不多饮，有头痛、自汗、心烦等热的一面，又有胸闷、恶心、便溏等湿的一面。所说变化多端是：能使谵语、神昏；能使布发白痦；也能使发生黄疸、呃逆；以及时轻时重，好像剥茧抽蕉。所以湿温在中焦的治疗原则，不外苦寒清热，芳香化湿，淡渗利湿，但是斟酌病情运用，却不简单。叶天士曾说“救阴不在血，而在津与汗；通阴不在温，而在利小便”，在一般温病治法之外，提出了极其重要的指示。一般以三仁汤为湿温证的通用方。它的配合，用杏仁辛宣肺气以开其上，蔻仁、厚朴、半夏苦辛温通以降其中，苡仁，通草、滑石淡渗湿热以利其下，虽然三焦兼顾，其实偏重中焦。但总的作用为芳香苦辛，轻泄淡渗，用来应付湿温变化是不够的。所以《温病条辨·中焦篇》里还提出了半夏泻心汤、三香汤、茯苓皮汤、橘皮竹茹汤、黄芩滑石汤、薏苡竹叶散等方剂，使用了三仁汤以外的很多药物，如黄连、黄芩、连翘、枳实、枳壳、山栀、香豉、豆卷、郁李仁、萎皮、茯苓、猪苓、腹皮、藿香，陈皮、茵陈、神曲之类。我认为以三仁汤为主方，再用这些药物随证加减，也是一个方法。

下面再谈谈湿温证的几个重要证候：

1. 发热 湿温发热，稽留不清，午后增高，伴见头胀，胸闷，口干少饮，自汗体倦，大便不畅，舌苔黄腻，脉象濡数模糊。治疗必须全面考虑：不能作日晡潮热治，用凉药则湿不化，用下剂则变泻利；不能作寒热往来治，用和解升散则增加烦闷；不能作表证治，用发汗则湿热熏蒸，容易神昏；也不能作阴虚治，用滋腻之剂，则邪更胶结，纠缠不清。合理的治法，应在清化的基础上佐以宣透。宣透的药以豆卷为最佳，能透发中焦陈腐之气从表外泄，不同于宣肺发汗；其他藿香、佩兰的芳香透泄，亦在常用之列。同时应当注意欲速不达，可观察湿与热孰轻孰重，适当加减，稳步前进。

2. 白痦 本证只在湿温出现，可以说是湿温证的特征。但是湿温能够避免白痦，并不是湿温都要见白痦。主要是汗出不透，邪无出路，蒸发于皮肤所致。所以有人认为见白痦比较严重，有人认为是病邪发泄的机会，也有认识到白痦随汗而出，出一阵能使病情轻一分。但湿温证禁忌发汗，出现白痦之后不能强迫透发，除了掌握清化退热方法外，没有特殊疗法。《温病条辨》上只提出薏苡竹叶散，用薏苡、竹叶、滑石、蔻仁、连翘、茯苓、通草之类。我以为白痦既然是病邪的出路，虽然不能发汗，也应趁此透达病势；同时白痦的出现毕竟湿热蕴伏较重，欲使透达必须宣畅内部，不是一般清化所能治。为此，我曾经制订“氤氲汤”一方，用大豆卷、藿香、佩兰芳香化湿助其透泄，青蒿、焦栀皮、连翘、滑石清表里之热，菖蒲、郁金调畅气机而散内湿，通草淡渗湿热，具有上下内外分消的作用。大概白疕先见于颈胸部，渐及腹背，再遍四肢，也有不全身发遍的。大约从出现起，经过三四日至七八日后，身热渐低，不需再予透发。发出时以晶莹饱绽者为佳，称为“晶疕”；如果发至枯燥如虱壳，称力“枯疕”，说明气阴两虚，非特不可再透，而且应在清化中加入人参须、沙参、石斛等。白疕病在气分，不用营分药，即使发时微有评语，系湿浊蒙蔽心包，亦用菖蒲辛香为主，不可清营开窍。倘与红疹同见，称为“红白疹”，可加丹皮、赤芍、紫草根，亦忌大剂养阴凉血。

3. 神昏 湿温神昏多由湿热熏蒸，其特征为神识似明似昧，

不同于热入心包。一般不用紫雪丹、至宝丹，轻者用甘露消毒丹，重者用神犀丹。甘露消毒丹用藿香、薄荷、黄芩、滑石、连翘、射干、豆蔻、菖蒲、川贝、茵陈、木通，神犀丹用犀角、生地、玄参、板蓝根、银花、黄芩、连翘、天花粉、紫草根、豆豉、菖蒲、金汁，都在清温中结合芳香化浊，宣透开窍，处处照顾湿浊。为此，根据我的临床经验，治疗湿温病无论任何时期，尤其是在初、中两期，应侧重化湿，湿浊能化，清热较易；相反地侧重清热，常使缠绵难愈。

4. 便溏 湿温证大便见溏，次数不多，肛门觉热，气味臭秽，亦为湿热的出路。切不可误作下利，给予厚肠止涩，必要时还可用大腹皮等轻泻。又因内有湿浊，一般不用润肠药，即使大便秘结，不用麻仁一类，在清化方外另服更衣丸，较为合宜。

5. 足冷 一般均作阳虚证，在湿温证则为湿阻而阳气不能外达，湿化则阳自通、足自温。切忌用附、桂。叶天士所说“通阳不在温，而在利小便”，便是指此。

6. 伤津 湿温有湿在内，不应当见伤津现象，但在湿遏热伏的情况下，往往湿未化除，津液先竭，特别表现在舌苔深黄厚腻而糙，扪之干燥如沙皮，或多裂纹。这时候必须用石斛、花粉、芦根等甘寒养胃，佐以佩兰、橘白、滑石等清化，不可因力舌苔厚腻而强调化湿。这类证候津液回复较易，待舌苔不糙即宜常法治疗。必须注意，湿温证常因湿阻而津不上承，时觉舌燥，在睡醒时更甚，舌如短缩，不便言语，但无沙皮、裂纹等表现，亦不引饮，饮亦不多，仍须清化为主，不必生津。

这些证候，在湿温的治疗上比较突出，书本上没有详细交代，故说得乡了一些。我认为明白了这些治法，对其他湿热证亦可举一反三，不必再一一细述。