（三）温病上存在的几个问题

上面系温病的一般治疗规律，提出风温病为纲，用来统驭其他温病，这是本题的第一部分。下面谈第二部分，即关于温病上存在的若干问题的分析。

1. 伤寒与温病的关系 温病是一种疾病，温病学也是一个学派。这学派影响很大，同伤寒派对立起来，前人有过很多争论，到目前还没有完全解决。我认为温病是伤寒的发展，必须把这分歧消除，才能使中医的外感病学在临床应用上大大地提高一步。如何来讨论，主要是从根本上去认识，从实践中去体会。也就是温病和伤寒分歧的根源何在，在临床上有哪些不同，有没有共同之点？这些问题能明确，使会正确地对待学派，从而统一起来。我的看法，伤寒是感受寒邪，温病是感受温邪，发病的原因先不同；伤寒以六经为纲，由表及里，温病以三焦为纲，自上而下，辨证的方法又不同；伤寒用温法，开始辛温，最后回阳，温病用凉法，开始辛凉，最后救阴，治疗的原则也不同。所有这些不同点，实为临床上分歧的根源，也是造成长期争论的根本问题。但是问题并不那么简单。伤寒和温病的原因尽管不同，同样由外邪引起，初期同样是表证，同样用解表法；表邪不解，同样向里传变，同样化热，同样用清热和通便法；而且伤寒同样有伤阴，温病同样有伤阳。从两者发病过程来看，应该承认有区别性，也有共同性。再从辨证来说，伤寒的六经重在表里传变，也分上下；温病的三焦重在上下传变，也分表里。中医的基本理论以脏腑为核心，在表里上下方面均有联系，而且不能离开经络，所以六经和三焦的辨证主要是一纵一横。临床证明，六经中的太阳证为上焦病，阳明、少阳、太阴证为中焦病，少阴、厥阴证为下焦病，内脏的关系也是一致的，附图示意。

进一步看伤寒和温病的处方用药。比如说，伤寒以辛温解表为主，用麻黄汤，温病以辛凉解表为主，用桑菊饮、银翘散，当然有分歧。但是伤寒也有麻杏石甘汤的辛凉法，是否有了麻杏石甘汤就不需要桑菊、银翘，或者有了新的桑菊、银翘不再需要旧的麻杏石甘呢，我看可以并存。再如伤寒通大便用承气汤的攻下，脾约麻仁丸的润下，温病也用承气汤，并提出增液汤的养阴润下和增液与承气结合使用的办法；伤寒对神昏谵语和伤阴证候只用承气攻下泻热，温病则采用了紫雪丹、至宝丹开窍清心，适当地配合养阴润下。我看这些都不是分歧，而是在前人的基础上进一步发展，因而提高了临床疗效。温病里引用了很多伤寒方剂，特别在灵活运用方面如复脉汤的加减。伤寒复脉汤本治心阳不足，心血亦虚，温病里减去参、桂、姜、枣的扶阳，加入白芍护阴，便成为滋养肝肾的主方。这种善于运用古方，更足说明温病是在伤寒基础上发展的。温病书籍以《温病条辨》较为完整，其凡例第一条指出“是书仿仲景《伤寒论》作法”，第二条又指出“是书虽为温病而设，实可羽翼伤寒”，可见温病学者没有和伤寒发生分歧，将伤寒和温病对立起来是出于一部分人的偏见，完全没有意义的。诚然，伤寒学派和温病学派既经存在，就应当尊重伤寒学派，也应当尊重温病学派，而且必须清除成见，有责任把他统一起来，成为完整的中医外感病学，或叫传染病学。

2. 新感和伏气的问题 过去不仅温病和伤寒有争论，在温病本身也有新感与伏气的争论，我认为这争论的来由与伤寒仍有密切关系。伏气这一名称，主要是根据《内经》上“冬伤于寒，春必病温”和“藏于精者，春不病温”而来，所以王叔和说：“中而即病者，名曰伤寒；不即病者，寒毒藏于肌腠，至春变为温病。”后来对这学说有很多不同意见，如庞安常和朱肱认为“冬时感受寒毒之气，伏而不发，至春遇温气而变，即为温病。”韩只和进一步认为冬令受寒，至春再感时邪而发病。李东垣、朱丹溪、王海藏等又认为房室劳伤辛苦的人，肾水不足，不能制春木生发之气，所以发为温病。因而王安道指出了伏气发病的病理，有郁热随春阳升发和新邪引动在里郁热两种。他的分析是，有恶风恶寒的为新感引动伏气，没有恶风恶寒的为伏气自内外发。一直到汪石山明确地指出了伏气和新感的界限，他认为伤于冬令寒邪而病发于春季的为伏气温病，感受春令温暖之气而即发的为新感温病。至叶天士所说“温邪上受，首先犯肺，逆传心包”，更具体地指出了新感温病的病因病机。这是新感和伏气两种学说的大概情况。我认为从伏气到新感，是前人对于温病认识的逐渐进展，在目前是否还要新感和伏气并立，是一个问题。主张有伏气的理由，主要是在临床上确实有伏气的证候。现在就从临床出发来谈谈我个人的体会。伏气和新感温病都属于热性病，是古今一致的，不同的地方在于：新感即发，伏气不即发；新感有表证，伏气没有表证；新感自表传里，伏气自里传表；新感变化慢，伏气变化迅速。但是临床上能否根据这些来作为确诊呢？我感到有困难。因为伏气在不即病的期间内没有什么征象，在发病的初期又往往多有表证，在传变的迅速方面，新感也有很快即见化热里证的。另一方面，由于伏气的根源来自“冬伤于寒，春必病温”，故向来均以春温证为伏气所致，治疗上以清内热为主，但风温有桑菊饮、银翘散的辛凉解表，春温也有葱豉桔梗汤的辛凉解表，方名不同而实质相同。至于伏气的部位，前人认为有伏于肌肤的，有伏于肌骨的，也有认为伏于少阴和三焦的，因而以为伏气外出的途径有少阳、阳明、少阴以及血分、阴分之异，但春温里证的治疗又与风温相同，同样根据辨证施治。这里说明了温病运用三焦和卫气营血的辨证方法后，新感和伏气的区别已经失去现实意义。况且无论伏气自发，或由新感引起，或者引用现代语言说成是潜伏期，总之伏藏一个季度而又不确定伏藏的部位，是很难说通的。因此我的初步意见：伏气这名词在目前已无存在的必要，但是应当承认伏气学说在历史上推动了温病的发展，这是一个认识的过程。另一方面，温病属于外感病的范畴，就应该以新感为是，但由于其他内在因素，可能使新感温邪的发病产生特殊的变化。《内经》上指出“藏于精者，春不病温”，这里所说的精是指人身的精气，精气的虚弱便是发病的内因。《广温热论》指出，温病有“四损”和“四不足”，四损是大劳、大欲、大病、久病，四不足是气、血、阴、阳四者有亏。认为四损由于人事，四不足由于天禀；四损是指暂时的，四不足是指平素的。如果在四损和四不足的情况下感受温邪，往往因正虚而邪入愈深，邪深入而传化难出，治法的次序与一般有所不同。王孟英也说过，小儿过于保养，得温病后容易出现内热。我意味着这些说法都与伏气的含义有关。临床证明，新感温病的患者，假如内热素重，或阴分素虚的，化热多速，很早即见里证，相近于所谓伏气温病。为此，伏气的名词可废，而伏气的含义以及前人治疗伏气的经验，仍须重视，而且有加以整理总结的必要。

3. 温病名称的调整

温病的名称极为复杂，除温病本身有风温、春温、暑温、秋温、冬温、湿温、温疫、温毒、温疟外，还有伏暑、秋燥等，都列于温病之内。我认为需要调整，也有必要加以解释，只有正名以后才能适当的进行删并。①春温，温为春之气，温病的发生多在春季，《内经》上明白指出“先夏至日为病温”，说明春温是春季的一种时病，但受“冬伤于寒”的影响，多把它当作伏气温病。②风温，即春令的新感温病，叶天士所谓“风温者，春月受风，其气已温”，实际上是正式的春温。因为过去已将春温认作伏气，故在新感方面不能不另立风温的名称来区别。③暑温，即夏季的温病。因暑兼湿热，故暑之偏于热的为暑温，暑之偏于湿的为湿温，与一般温病略有不同。④秋温，即秋季的新感温病。⑤冬温，即冬季的新感温病，常因时气温暖引发。⑥湿温，系温邪挟湿的证候。⑦温疫，系时疫中属于热性者。⑧温毒，系风温证局部出现红肿热痛证候，如“大头瘟”、“蛤蟆瘟”等。⑨温疟，指温邪形成的疟疾。⑩伏暑，指暑温之发于秋季者，实际上即秋温挟湿的证候。①秋燥，指秋季燥热的证候，实与温病无关。假如这样解释是正确的，那么我的意见，在解决新感与伏气问题后，春温、风温、暑温、秋温、冬温均可统一起来，湿温、温疫、温毒可以保存，伏暑、秋燥应属暑病、燥病范围，温疟应属疟疾范围。前人认识到这些都属外感热性病，但在分类方法上尚有问题。倘然将伤寒和温病统一起来，再把温病系统化起来，再罗列暑证、秋燥、疫疠等，便是完整的中医外感病学。关于温病系统化问题，《重订广温热论》里首先指出“论温热五种辨法”，接着“论温热本证疗法”、“论温热兼证疗法”和“论温热夹证疗法”。他所说的本证，即单纯的温邪发病及其传变的证候，兼证即兼风、兼湿、兼毒，夹证即夹痰水、夹蓄血、夹脾虚肾虚等。这样写法，既能了解全面，又能分别主次，从学术思想来说，是比较进步的。

4.病毒问题 外感疾病中有很多属于传染性，因此前人极其重视病毒，有风毒、寒毒、湿毒等名称，在温病里更为突出。不仅理论上如《千金要方》、《外台秘要》等提出了很多温毒、热毒和温病阴阳毒的证治，后来刘河间、朱丹溪等将发斑瘾疹称为温毒发斑和疹毒。不仅方剂里如清瘟败毒饮、普济消毒饮、甘露消毒丹等明确的指出了病毒，即在常用药物里如银花、连翘、黄连、黄芩、犀角、玄参之类，都说有解毒的作用。如果允许这样说，那么在研究温病的时候，对于病毒也是一个重要的问题。因为假如温病由于某种病毒适应于温暖气候而滋长发病，便是病毒为主因，温邪为诱因，关系到因果颠倒问题。当然，这不是说所有温病都有病毒，正如伤风感冒有因病毒流行传染，也有因冷热气候突变使人体不能适应引起的。我的意思是前人认识到外感病中有病毒存在，可是没有确切的说明，这可能与历史条件有关。今天我们有了条件，值得注意这问题的深入研究了。

小结

综上所述，第一部分里提出了风温为纲，以温邪挟湿的湿温和局部疾患温毒等为次，从而指出了一般性的和特殊性的治疗法则。第二部分提出了伤寒和温病、新感和伏气以及温病名称和病毒等问题，以期进一步整理提高。所有这些，都是我个人的一得之愚，大家已经学习了温病，愿意提作商讨的资料。

（1963年2月对北京中医学院高年级的讲稿，其中第一部分是1957年4月对上海中医学院中医研究班的讲稿，作了一些补充）