（四）关于肝病常用方剂的运用

常用的肝病方剂，从大体上说，以养血、和血、理气、降火为最多。由于病因、病机及其变化的复杂，随证加减，很少单纯的，又经加减之后另立方名，很难一一列举。但是根据治疗方针而立方，有其主因、主证可以探讨。也就是研究肝病方剂，主要通过前人的处方用药经验，在临床上灵活运用，达到使用成方而不为成方所束缚。现在选录几个常用方来说明一些问题。

1. 四物汤（《和剂局方》）

熟地 白芍 当归 川芎

这是补血、和血的通用方，不限于肝病。因为肝主藏血，比较多用，成为补肝的主方。本方的配合，熟地、白芍是血中的血药，当归、川芎是血中的气药，阴阳动静相配，故能补血，又能和血。假如只用地、芍便守而不走，只用归、芎便走而不守，芎归汤又名“佛手散”，主治通经祛瘀，便是一个明显的例子。所以一般肝病上养血、和血，多去滋腻的熟地和偏于辛窜的川芎，专取归、芍二味。前人用四物汤加减治疗肝病的方剂甚多，如《医宗金鉴》治肝阴不足，眩晕欲仆的“补肝汤”，即原方加麦冬、枣仁、木瓜、甘草；又治肝胆火盛，挟有风热的‘柴胡清肝饮’，即原方加黄芩、连翘、山栀、牛蒡、防风、天花粉、甘草。

2. 滋水清肝散（《医宗己任篇》）

熟地 山萸 山药 丹皮 茯苓 泽泻 柴胡 白芍 山栀 枣仁

本方系“六味地黄汤”加味，宜于肾阴不充，肝血虚燥，兼伴低热起伏，胁内气滞，呕吐酸水等气火内郁证候，故在滋肾以养肝的基础上，加白芍、柴胡、山栀以护肝阴、疏肝气、清肝火。肝虚则胆怯，影响睡眠，或多惊悸，故又加枣仁安神。六味地黄汤本为滋肾方，因肝为肾子，虚则补母，故在肝虚证经常引用。

3. 羚羊钩藤汤（《通俗伤寒论》）

羚羊角 钩藤 生地 白芍 桑叶 川贝母 菊花 茯神 甘草 竹茹

本方原为邪热传入厥阴，神昏搐搦而设。因热极伤阴，风动痰生，心神不安，筋脉拘急，故用羚羊、钩藤、桑叶、菊花凉肝熄风为主，佐以生地、白芍、甘草甘酸化阴，滋液缓急，川贝、竹茹、茯神化痰通络，清心安神。由于肝病中肝热风阳上逆，与此病机一致，故亦常用于肝阳重证，并可酌加石决明等潜镇。

4. 大定风珠（《温病条辨》）

白芍 阿胶 龟版 生地 麻仁 五味子 牡蛎 鳖甲 麦冬 炙草 鸡子黄

本方主治温热之邪消烁真阴，神倦瘛疭，脉弱舌绛，时有虚脱的现象，故用大队滋阴药，佐以介类潜阳镇定。在肝病中遇到肝肾阴血极虚，内风煽动不息，如眩晕不能张目，耳鸣，筋惕肉𥆧，心慌泛漾，亦常用此加减。凡风阳上扰，肝阴多虚，且有水不涵木现象，故常用白芍、生地治本，结合熄风潜阳。但肝阳宜于凉镇，肝风必须填补，将本方和羚羊钩藤汤对比，可以看到用药的浅深程度。

5. 真珠母丸（《本事方》）

真珠母 熟地 人参 当归 犀角 沉香 龙齿 枣仁 柏子仁 茯神 蜜丸，朱砂为衣。

本方主治肝血不足，风阳内动，头晕目花，睡眠不安，状如惊悸，脉象细弱。用参、归、熟地培养肝肾本元，真珠母重镇潜阳，佐以养心安神之品。按本方以真珠母为名，说明重点在于潜镇。原注“真珠母大于常珠，形状不一”，又说“未钻真珠也，三分，研如粉同服”。可知这里用的真珠母即真珠粉，兼能滋阴，不是现在一般所用的真珠母。

6. 桑麻丸（胡僧方）

桑叶 黑芝麻 白蜜为丸。

芝麻养血，桑叶清热，方极平淡。但补肝益肾，凉血祛风，用于一般肝阳头痛眩晕，有滋下清上的功能，效果良好。大便偏燥者，兼有润肠作用。

7. 小柴胡汤（《伤寒论》）

柴胡 黄芩 人参 半夏 生姜 炙草 大枣

本方主治伤寒之邪传入少阳，寒热往来，胸胁苦满，心烦喜呕，口苦咽干，脉弦等证。本来不是肝病方，因肝病中亦有寒热往来等证出现，故常引用，但必须懂得本方的意义及加减法。小柴胡汤的组成，主要是以扶正达邪为目的，由于外邪传入少阳，仍宜从外而解，故以柴胡透少阳之邪，黄芩清少阳之热，又因出现里证，佐以半夏、生姜和胃，人参、甘草、大枣培中，说明病在气分而不在血分。在加减方面，如胸中烦热而不呕者，热渐化燥，去半夏、人参，加栝蒌实以生津；腹中痛者，胃阳受困，去黄芩，加白芍以制木；胁下痞硬者，肝气横逆，去大枣，加牡蛎以咸软。诸如此类，说明了肝病使用本方，应当分别在气在血，有热无热，和脾胃的属虚属实。假如在气、有热、脾胃虚者，较为合适；相反地在血，无热、脾胃实者，即不宜用。

8. 四逆散（《伤寒论》）

柴胡 芍药 枳实 炙草

本主方主治传经热邪，阳气内郁的四肢厥逆证，故取四逆为名。由于柴胡与枳实同用，能升清降浊；白芍与枳实同用，能流畅气滞，白芍与甘草同用，又能缓急止痛。总的功能，疏肝理脾，调气去滞，故亦常用于肝病。后来柴胡疏肝散等均从此化出。我认为一般肝病，与其用小柴胡汤，不如用四逆散，既能针对疏肝，又无壅滞的流弊。方内加当归、陈皮，可治肝郁胃气不和，胁痛者再加青皮，虽与逍遥散相似，而实际有所区别。因为逍遥散于归、芍、柴胡之外用白术、茯苓、甘草，目的在于补肝健脾，今去白术、茯苓而用枳实、陈皮，作用在于和胃，意义大不相同。

9. 柴胡疏肝散（《景岳全书》）

柴胡 白芍 川芎 枳壳 香附 炙草

本方即四逆散加川芎、香附和血理气，治疗胁痛，寒热往来，专以疏肝为目的。疏肝的方法，以调气为主，但不宜行气太过，且必须顾及肝体，不可一派理气。方内用柴胡、枳壳、香附理气为主，白芍、川芎和血为佐，再用甘草以缓之，系疏肝的正法，可谓善于运用古方。

10. 解肝煎（《景岳全书》）

白芍 苏叶 半夏 陈皮 砂仁 厚朴 茯苓

本方名为解肝，实际上除白芍养肝，苏叶兼能芳香舒气外，均属化湿行滞，调理脾胃之品，适应于土壅木郁的证候。因脾胃湿阻气滞，影响肝气条达，必须着重中焦治本，故方中不用柴胡疏肝而用苏叶，取其能舒肝郁，亦能和脾胃，脾胃健运则肝气自畅。所以这里解肝的意义是在于解肝之围，而不是直接治肝。临床上遇到肝病引起的食呆、腹胀等脾胃症状比较严重的，应先用此方和中。

11. 化肝煎（《景岳全书》）

白芍 青皮 陈皮 丹皮 山栀 川贝 泽泻

本方重在治肝，用白芍护肝阴，青、陈皮疏肝气，丹、栀清肝火，宜于肝脏气火内郁的胸胁满痛，或气火上逆犯肺的咳吐痰血等证。因气火能使痰湿阻滞，故加川贝、泽泻，川贝兼有解郁作用。

12. 越鞠丸（《丹溪心法》）

苍术 香附 川芎 山栀 神曲

本方系一般行气解郁的主方，不是肝气的主方。方内用苍术解湿郁，香附解气郁，川芎解血郁，山栀解火郁，神曲解食郁，并因气行湿去，痰亦不化自解，故药仅五种，总治六郁之病。六郁之病，多由气滞为先，然后湿、食、痰、火、血相因而郁，但并非一郁而六者皆郁；又六郁的出现各有轻重，不能同样看待。故用药应分主次，对本方亦当加减，如：气郁偏重加木香，湿郁偏重加茯苓，血郁偏重加红花，火郁偏重加青黛，食郁偏重加砂仁，又痰多可加半夏，挟寒可加吴萸等。凡研究和使用成方，须从前人的理论和实践去认识它。朱丹溪对于本方明白指出，诸气𪱥郁，皆属于肺，又认为郁病多在中焦，脾胃失其升降，如果误为解郁便是舒肝气，先失其本意了。

13. 逍遥散（《和剂局方》）

柴胡 当归 白芍 白术 茯苓 炙草 煨姜 薄荷

本方主治肝郁血虚，寒热往来，头痛，胁痛，食少，妇科月经不调，脉象虚弦。但不是单纯舒肝，并有健脾作用，故方内用归、芍养肝，柴胡疏肝，以遂其条达之性，白术、茯苓、甘草培中，使脾土不受木制，用薄荷、煨姜各少许同煎，亦取其有协助舒郁和中的能力。后人于肝郁火旺者加丹皮、山栀，为“加味逍遥散”，血虚甚者加生地或熟地，为“黑逍遥散”，其治疗方向仍属一致。由于逍遥散疏肝健脾同治，一般均从木旺克土来解释。我的看法，木旺克土是肝强脾弱，逍遥散的主治是肝脾两虚，木不疏土，肝既不能疏泄条畅，脾又不能健运生化，因而形成郁象。所以养肝舒气，补脾和中，从根本上做到“木郁达之”。如果肝旺而用归、芍、柴胡，势必助长气火；脾受克制再用术、草、茯苓，也会更使壅滞。必须明辨虚实，才能理解本证的寒热往来不同于少阳证，头痛胁胀不同于肝气横逆，饮食呆减也不同于胃家实满，从而不可简单地把它当作疏肝主方。

14. 丹参饮（《医学金针》）

丹参 檀香 砂仁

本方原治气瘀郁结的心胃痛，我用于胁痛入络，影响肠胃，效果亦佳。取其丹参和血，檀香调气，砂仁和中，痛剧者可酌入郁金、乳香。

15. 一贯煎（《柳州医话》）

北沙参 麦冬 归身 生地 杞子 金铃子

治疗肝气不难，难于肝阴不足而肝气横逆，因为理气疏肝药大多香燥伤阴，存在着基本上的矛盾。本方在滋肝润燥药内稍佐金铃子，使肝体得养，肝用能舒，对肝虚气滞引起的胸胁满痛，吞酸口苦，以及疝气症聚等证，可得到缓解，可以说是法外之法。《柳州医话》中还指出加减法：如：大便秘结加萎仁；虚热多汗加地骨皮；痰多贝加母；舌红而干加石斛；腹痛加白芍、甘草；胁痛作胀，按之坚硬加鳖甲等。

16. 龙胆泻肝汤（《和剂局方》）

龙胆草 黄芩 山栀 泽泻 木通 车前子 当归 柴胡 生地 甘草

本方以龙胆为君，配合黄芩、山栀泻肝胆实火，木通、车前、泽泻清热利湿，用生地、当归防其火盛伤阴，再用甘草和中解毒，柴胡引经疏气，总的功能是苦寒直折，泻肝火而清利下焦湿热。故治胁痛、口苦、目赤、耳聋等肝火上逆，亦治小便淋沥、阴肿、阴痒等湿热下注之证。

17. 当归龙荟丸（《宣明论方》）

当归 龙胆草 芦荟 黄连 黄柏 大黄 黄芩 山栀 青黛 木香 麝香

本方泻肝经实火，在黄连解毒汤的基础上加大黄、芦荟，苦寒泻火之力超过龙胆泻肝汤，且能通利大便。并用青黛、木水香、麝香清营解毒，理气搜风，对于肝火冲激引起的神志不灵，发狂评语，惊悸抽搐等证，尤有专长。

18. 泻青丸（《小儿药证直诀》）

当归 龙胆草 山栀 大黄 川芎 羌活 防风

本方主治肝火烦躁不寐，易惊多怒，目赤肿痛等证。方内用龙胆、山栀、大黄苦寒泻热，当归、川芎、羌活、防风养血搜风，兼能发越郁火。按泻青丸和龙胆泻肝汤、当归龙荟丸三方同用于肝火实证，同为苦寒直折法，而泻火之力以当归龙荟为最强，龙胆泻肝次之，泻青较弱。三方的特异是，龙胆泻肝兼利小便，当归龙荟能通大便，泻青具有搜风散火而无通利二便的作用。

19. 当归四逆汤（《伤寒论》）

当归 桂枝 白芍 细辛 炙草 通草 大枣

本方主治厥阴伤寒，手足逆冷，脉细欲绝，系温肝祛寒，养血通脉之剂。如有久寒者可加吴萸、生姜，名为当归四逆加吴茱萸生姜汤。一般对肝脏受寒，或体用俱虚，惯常用此加减，成为温肝的主方。肝病中用温法，不论逐寒和回阳，不用附子、干姜，而用桂枝、细辛、吴萸、川椒，尤其虚证多用肉桂，因其入肝走血分，能助长生气。陈平伯曾对本方提出疑问：“仲景治四逆每用姜、附，今本方中并无温中助阳之品，即遇内有久寒，但加吴萸、生姜，不用干姜、附子，何也？”我认为极有见识。但解释为“厥阴肝脏，藏营血而应木，胆火内寄，风火同源，苟非寒邪内患，一阳之生气欲绝者，不得用辛热之品，以扰动风火”，则认识不足。

20. 暖肝煎（《景岳全书》）

当归 枸杞子 小茴香 肉桂 乌药 沉香 茯苓

本方以温肝为主，兼有行气、散寒、利湿作用，主治小腹疼痛和疝气等证。它的组成，以当归、杞子温补肝脏，肉桂、茴香温经散寒，乌药、沉香温通理气，茯苓利湿通阳。凡肝寒气滞，症状偏在下焦者，均可用此加减。

21. 乌梅丸（《伤寒论》）

乌梅 当归 桂枝 细辛 蜀椒 干姜 附子 人参 黄连 黄柏

本方治肝脏正气虚弱而寒热错杂之证，用人参、当归补气血，细辛、干姜、附子、桂枝、蜀椒温寒通血脉，黄连、黄柏清火，再以乌梅味酸入肝为君，使药力集中于一经。能治久病腹痛、呕吐、下痢、蛔厥等证，但性质毕竟偏温，以寒重者为宜。

22. 青蒿鳖甲汤（《温病条辨》）

青蒿 鳖甲 生地 知母 丹皮

本方原治温病邪伏阴分，亦用于肝虚潮热。因鳖甲入肝滋阴，丹皮凉肝，青蒿清透少阳之热，佐以生地、知母养阴退蒸，对肝虚形成的潮热，恰恰符合。这种潮热多发于午后，伴见神疲汗出，形体消瘦，脉来细弱而数等。

23. 鳖甲煎丸（《金匮要略》）

鳖甲 乌扇 黄芩 柴胡 鼠妇 干姜 大黄 芍药 桂枝 紫葳 石苇 厚朴 丹皮 瞿麦 葶苈子 半夏 人参 䗪虫 阿胶 蜂窝 赤硝 蜣螂 桃仁

本方原治疟母，以鳖甲为君，能软坚散结，入肝搜邪，后来亦用于肝积痞块。方内多利气消水、行血破瘀之药，目的在于消散结滞，虽有人参、阿胶补气养血，不能抵御克伐之力。故患者服后往往有疲乏感觉，虚人忌用，体力较强者亦不宜久用。

24. 左金丸（《丹溪心法》）

黄连 吴萸

本方主治肝火胁痛，吞酸嘈杂，口苦舌红，脉象弦数。由于黄连入心，吴萸入肝，黄连的用量六倍于吴萸，故方解多作实则泻其子，并以吴萸为反佐药。我认为肝火证很少用温药反佐，黄连和吴萸归经不同，也很难这样解释。从效果研究，以吞酸嘈杂最为明显，其主要作用应在于胃。黄连本能苦降和胃，吴萸亦散胃气郁结，类似泻心汤的辛苦合用。故吞酸而兼有痰湿黏涎的，酌加吴萸用量，效果更捷。

25. 良附丸（《良方集用》）

高良姜 香附

本方治肝胃气痛之偏于寒者有效。这两药的效能，良姜长于温胃散寒，香附长于疏肝行气。一般用量大多相等，取其互相协助。但因寒而得者，良姜可倍于香附；因气而得者，香附可倍于良姜。

26. 金铃子散（《圣惠方》）

金铃子 延胡索

本方主治肝气肝火郁滞，胁痛，少腹胀痛。方仅两药，用量相等，而以金铃子为名，说明以疏肝气、泄肝火为主。金铃子只能走气分，并且偏于苦寒，配合延胡辛温活血，亦能行气止痛。

27. 四磨饮（《济生方》）

沉香 乌药 槟榔 人参

本方主治肝气横逆，上犯肺脏，旁及脾胃，引起上气喘息，胸懑不食，甚至气噎昏厥。用沉香为主，槟榔、乌药从而导之，降气行气，力量专一。用人参者，恐诸药耗散正气。若去人参，加木香、枳壳，即“五磨饮子”，就成为单纯的调气方了。

28. 白术芍药散（刘草窗方）

白术 白芍 陈皮 防风

本方亦称“痛泻要方”，主治肝旺脾弱的腹泻，泻时腹痛肠鸣。因为肝旺脾弱，故用白芍敛肝，白术健脾；又因消化不良，腹内多胀气，故佐以陈皮理气和中，并利用防风理肝舒脾，能散气滞。肝旺脾弱的腹泻，多系腹内先胀，继而作痛，泻下不多，泻后舒畅，反复发作，脉多弦细，右盛于左，表现为木乘土位。如见舌质红绛，苔黄干腻，口渴烦闷，头胀脑怒，小便短赤，泻后肛门灼热，可酌加藿香、黄连、葛根、绿梅花。

29. 温胆汤（《千金方》）

陈皮 半夏 茯苓 枳实 炙草 竹茹

本方以和胃、化痰清热为目的，亦非肝病方。因胆附于肝，共性温而主升发之气。肝气郁滞，则胆气不舒，从而不能疏土，出现胸闷、呕恶等胃症状。胃气愈逆则胆气愈郁，用和降胃气治标，间接使胆气舒展，肝气亦得缓和。所以本方称为温胆，是根据胆的性质，以期达到升发的作用，与温脾、温肾等的温字，意义完全不同。

上面举了些肝病上常用的方剂，有的是肝病方，有的不是肝病方，肝病方里也有不少是通治方加减的，说明了治疗肝病的方剂相当广泛，主要是根据病因病机和症状善于选择运用，假如认为治疗肝病必须选择肝病方剂，或者认为这一肝病方剂就是治疗这一肝病，会使治疗肝病的道路十分狭窄。为此，掌握了这些方剂，必须理解它如何灵活运用，才能出入变化。《医醇剩义》里有不少肝病处方，配伍严密，值得探讨。例如：

30. 抑木和中汤 肝气太强，脾胃受制，中脘不舒，饮食减少，脉左关甚弦，右部略沉细。

当归 青皮 白蒺藜 广郁金 陈皮 苍白术 厚朴 木香 砂仁 茯苓 佛手 檀香

31. 滋生青阳汤 肝风，头目眩晕，肢节摇颤，如登云雾，如坐舟中。

生地 白芍 麦冬 石斛 菊花 桑叶 丹皮 石决明 磁石 天麻 薄荷 柴胡

32. 茱萸附桂汤 寒邪直中肝经，胁下及腹中绞痛，下利，手足厥冷，指甲皆青。

吴萸 附子 肉桂 当归 白芍 白术 乌药 木香 姜枣

33. 涵木养营汤 肝受燥热，血分枯槁，筋缩爪枯。

生熟地 人参 麦冬 五味子 当归 白芍 枣仁 秦艽 木瓜 桑枝 枣

34. 加味丹栀汤 肝胆火盛，胁痛，耳聋，口苦，筋痿，阴痛，或淋浊溺血。

丹皮 山栀 生地 当归 赤芍 龙胆草 夏枯草 木通 车前 柴胡 灯芯

35. 解郁合欢汤 所欲不遂，郁极火生，心烦虑乱，身热而躁。

合欢花 郁金 当归 沉香 白芍 丹参 山栀 柏子仁 茯神 柴胡 薄荷 枣

36. 归桂化逆汤 血虚，肝气郁结成膈。

当归 白芍 肉桂 青皮 白蒺藜 郁金 合欢花 玫瑰花 茯苓 木香 牛膝 降香 枣

37. 丹青饮 肝火犯肺，咳嗽痰少，胁痛，易怒，头眩。

代赭石 青黛拌麦冬 沙参 石斛 贝母 杏仁 旋覆花 橘红 潼白蒺藜 菊花 桑叶

38. 青阳汤 肝寒气滞，胁下胀满，痛引小腹。

青陈皮 柴胡 白蒺藜 郁金 延胡 乌药 木香 炮姜 花椒子

39. 扶阳归化汤 鼓胀，腹起青筋，木旺土败。

党参 茯苓 白术 厚朴 木香 砂仁 附子 当归 青陈皮 白蒺藜 木瓜 牛膝 车前 姜

40. 羚羊角汤 肝热引动肝阳上升，头痛如劈，筋脉掣起，痛连目珠。

羚羊角 龟版 生地 白芍 丹皮 菊花 夏枯草 石决明 蝉衣 薄荷 枣

41. 养血胜风汤 肝血虚头痛，自觉头脑俱空，目眊而眩。

生地 当归 白芍 川芎 枸杞子 五味子 菊花 桑叶 枣仁 柏子仁 黑芝麻 枣

42. 调营敛肝饮 肝血虚，气逆胃脘胀痛。

归身 白芍 阿胶 枸杞子 川芎 五味子 枣仁 茯苓 陈皮 木香 姜 枣

这些处方，都是临床实践中来的，可以看到他如何对于主证的治疗，如何结合兼证治疗，如何联系到其他内脏，如何使用成方来加减，在临床上有很大启发。必须补充，处方的组成是一回事，疗效与用量也有密切关系。这些方剂里，滋补肝肾的药用量较重；潜镇药亦重；调气、和血、清热、降火只是一般用量；柴胡、薄荷用来宣散郁火，多不超过一钱。