（二）胸胁痛

胸痛和胁痛是两个症状，因为两者的病因病机大致相同，发病时又常互相影响，所以合并讨论。但是毕竟部位各异，治疗不一样，不能因而含混。

胸、胁痛在外感和内伤病中都能出现，如伤寒少阳病及咳嗽、水饮、积聚等杂病均有本证。如果作为一个主证来说，则以内因为多，主要为气滞和瘀血两种，其中气痛尤为常见。

1. 胸痛 先谈胸痛。膈之上为胸，胸为心肺部位，心肺为两个阳脏，所以胸中是清阳所聚的地方，也称清旷之区。喻嘉言曾说：“胸中阳气如离照当空，设地气一上，则窒塞有加。”这里所说的地气是指中焦寒气和浊气，中阳不振而寒浊之气上犯，或寒浊之气上犯而使阳气不宣，统称阴邪上干阳位，能使产生痞痛等证。这是前人对于胸痛的认识，在临床上也证实了这理论的可靠性。

（1）气滞痛。痛时胸闷痞结，短气不利，时缓时急，严重的胸痛彻背，背痛彻心，痛无休止，不得安卧，脉象沉迟或弦紫，舌苔白腻。这种胸痛多由寒邪上逆，胸阳痹阻，故《金匮要略》称为“胸痹”，主张通胸中之阳，用栝蒌薤白白酒汤（瓜蒌、薤白、白酒）；寒重或挟有痰浊的，用枳实薤白桂枝汤（枳实、薤白、桂枝、厚朴、瓜蒌）和栝蒌薤白半夏汤（瓜蒌、薤白、半夏）。

（2）瘀血痛。瘀血胸痛以外伤及久咳、努力别气引起的为多，吐血早用凉血、止血药，亦往往使离经之血内阻作痛。痛如针刺，呼吸尤剧，手按不得缓解。这种瘀痛多因络道不通，气行不利，治法以祛瘀、和络、理气为主，用旋覆花汤（旋覆花、新绛、葱管）。方内新绛系用猩猩血染成的帽纬，近已少有，可用藏红花代替。还有桃仁、归尾、郁金、枳壳等活血行气药，均可使用。

〔按〕痹者闭也，所说胸痹实际上是一个胃寒证，因胃中受寒而影响胸中阳气郁滞。所以《金匮要略》用通阳法而不用扶阳法，用散寒、理气、化痰等药而不用补药，总的目的在宣通胃气而不在止痛。临床证明，胸痹患者多因受寒后发，不能吃生冷东西，并伴见噎塞、嗳噫和食呆等证。用薤白为主药，取其味辛苦温，能温胃散滞气，用来加减的枳实、生姜、厚朴、橘皮等也都是和胃之品。叶天士治胃病极其赏用，赞扬薤白宣阳疏滞，不伤胃气，称为辛滑通阳法。兹录《临证指南医案》里一方作为处方举例：“薤白、炒瓜蒌、制半夏、茯苓、桂枝、生姜汁。”在这基础上，气逆嗳噫者加陈皮、枳壳，胀满噎塞者加厚朴、郁金。但胃气虚寒患者不宜薤白，服后往往噫气不止。

胸痛中有属于心脏病引起的，痛时偏在左侧，有如针刺，重者牵及肩臂内侧作痛，常有胸闷气室，呼吸不畅，稍有劳动即觉心慌心悸，脉象或数或迟或代，多不规律。《医学入门》上有“悸痛”证，指出“内因七情，心气耗散，心血不荣，轻则怔忡惊悸，似痛非痛”，《证治汇补》上也说“胸中引背膊内廉皆痛，心火盛也”，均指出了其病在心。这病证的轻重程度不一，主要由于心主血脉，心气不足，营行障碍，故治疗必须从心脏着手。我常用人参、丹参、生地、麦冬、桂枝、阿胶、三七、郁金、檀香、血竭、藏红花等作为基本药，扶心气，活心血，随证加减，效果良好。亦可酌用薤白、瓜蒌之类，并结合枣仁、茯神、龙齿等安神，手臂疼痛较剧者同时内服大活络丹，但均不是主要药。本病治疗比较困难，《内经》称为“厥心痛”，详见《灵枢·厥病》。

血瘀络道的胸痛，除损伤外多由他病传变，必须根据原来的病证加入和络之品。例如咳嗽不止，增加胸痛，即在治咳方内加入和络。一般先从气分影响及血，故和络又常与理气同用。基本药为红花、桃仁、郁金、枳壳、橘络、乳香等。凡络痛多在一二处，痛如针刺，以咳嗽、吸气时最为明显；假如一片作痛，痛无休止，或兼有痞满等证，应考虑其他原因。

2. 胁痛 两胁为肝、胆两经循行的部位。因胆附于肝，肝气又易于横逆，促使胀满作痛，故胁痛多属肝病。一般亦分气痛和瘀痛两类：

（1）气痛

多由恼怒、郁结等情志失调，发时右胁先痛，时痛时止，经久则影响左胁，亦能影响胸膺、背部均痛，不便转侧，妨碍呼吸，咳嗽尤剧，有胀滞感，伴见胸闷太息，或得嗳气稍舒，脉象多弦。治宜疏肝理气法，用柴胡疏肝散（柴胡、白芍、香附、川芎、枳壳、陈皮、甘草）。气郁经久化火，兼见烦热、口干，脉象弦数，用清肝汤（白芍、当归、川芎，丹皮、山栀、柴胡）。如果胁痛悠悠不止，两目眈眈，心怯惊恐，为肝血不足现象，用四物汤加柴胡、青皮。

（2）瘀痛

胁痛如刺，痛处不移，按之亦痛，但轻加按摩则略觉轻减，脉象弦涩或沉涩。瘀血胁痛的形成，当分两种：一种由肝气郁结，久而不愈，血随气滞，所谓初痛在气，久必及血，瘀阻经络，着而不行；一种是跌仆斗殴损伤，瘀停胁肋，比较急骤严重，痛亦剧烈，皮肤出现青紫伤痕。治法均宜活血行瘀，但前者须在行气的基础上祛瘀通络，用柴胡疏肝散加桃仁、红花、当归须之类；后者当以逐瘀为主，用复元活血汤（柴胡、当归、红花、桃仁、大黄、穿山甲、天花粉、甘草）。滇三七能祛瘀生新，为伤科要药，可磨粉另服，或先用成药七厘散和云南白药。

〔按〕 治疗肝气胁痛以疏肝为主，疏肝的药物以柴胡、青皮入肝胆经，善于散邪理气，最为多用。前人曾说，胁痛只需一味青皮醋炒，煎服或作粉剂均有良效。但是肝为刚脏，非柔不克，疏气药常用重用，能耗气耗血，对于肝脏不利。叶天士谓“柴胡劫肝阴”，王孟英并认为“最劫肝阴”，虽然未免言之过甚，但亦不可忽视禁忌。有人滥用柴胡治胁痛，不仅疼痛不止，更引起目赤、咽喉肿痛，可引为前车之鉴。我认为青皮疏肝行滞气，柴胡舒肝解郁，兼有升散作用，均为胁痛良药，问题在于分辨新病、久病，证情轻重，体质强弱，适当地使用和配合。为此，本证的基本处方以四逆散（柴胡、白芍、枳实、甘草）较为妥善，除枳实改用枳壳外，理气的青皮、金铃子，养血和血的当归、川芎，清热的丹皮、山栀，均可随证加入，即使一般瘀痛，也可在这基础上加入桃仁、红花等。

跌仆损伤的血瘀作痛，不限于胁部。复元活血汤用柴胡引经，因为肝主藏血。大概瘀痛的常用药为当归、赤芍、桃仁、红花、地鳖虫、乳香、没药，痛在腰、胁者加柴胡，在胸部者加郁金，在腹部者加大黄。

近来对于肝炎的治疗，一般亦用疏肝方法，我亦常用白芍、丹参、青皮、柴胡、香附、郁金、金铃子、枳壳等一类药物。但必须注意几个问题，肝气阻滞络道固然能致胁痛，痛久也能使络道瘀结；另一方面，血虚不能养肝易使肝气横逆，肝气横逆也能使肝血受损。临床上遇见的肝炎大多有较长的病史，而且也有感到极度疲劳的，这就不能单从疏肝治疗。同时肝病最易影响肠胃，在肝炎证上往往出现食呆、腹胀、嗳噫、矢气、大便或溏或秘，治疗时或肝胃兼顾，或先治肠胃，应掌握先后、缓急的步骤。

右胁期门穴处隐隐作痛，逐渐胀痛增剧，不能转侧，手不可按，甚至呼吸不利，寒热，为肝痈初期。多由饮酒过多，忿怒忧郁引起，可用柴胡清肝汤（生地、当归、白芍、柴胡、黄芩、山栀、天花粉、防风、牛蒡、连翘、甘草）。不愈能化脓，痛处膨满，皮肤出现紫红色，咳吐脓血，或并发剧烈腹痛，便下脓血，可于前方内减去防风、牛蒡，加鱼腥草、败酱草、芦茅根等。