（七）四肢痛

脾主四肢，因脾脏病变引起的四肢症状，多属手足无力，肌肉萎缩，浮肿作胀等。在疼痛方面，则以经络为主。上肢为手经所循行，下肢为足经所循行，三阳经循行于外侧前侧，三阴经循行于内侧后侧，这是部位的区别。原因则偏重在风寒湿三种外邪，这三种外邪往往混合发病，但在程度上有轻重。由于外邪侵入经络，使气血流行不畅，肌肉关节发生痛觉，故前人称为“痹证”。痹是痹闭，即气血阻塞不通的意思。风寒湿三邪结合后，性质属阴，在寒冷阴湿的气候易于复发或加剧，这在前人经验中又总结出“逢寒则急，逢热则纵”（《内经》），并谓痹证“宜针引阳气”（《金匮要略》）。当然，引起四肢疼痛的还有其他原因，但以风寒湿为主。兹就发病部位分为上肢痛和下肢痛两类。

1. 上肢痛 风寒湿侵袭四肢的主要症状，为肌肉骨节酸痛，运动障碍。风胜者多走注，寒胜者遇冷更剧，湿胜者重着麻木，为其特征。上肢手臂系手六经的交会，偏于风寒为多，因肩胛处最易受凉，痛时常从肩胛向肘下行，手臂不能高举，亦不能向后弯曲，痛时多一臂或两臂交替，《金匮要略》所谓“但臂不遂者此为痹”，说明与中风偏枯不同。本证一般有寒冷感觉，或伴低热，或牵及项背板滞，对内脏很少影响。治宜疏散活络法，用防风汤（防风、羌活、桂枝、秦艽、葛根、当归、杏仁、黄芩、赤苓、甘草、生姜），痛剧而有拘挛现象的，用透经解挛汤（防风、荆芥、羌活、白芷、当归、川芎、红花、苏木、蝉衣、天麻、山甲、连翘、甘草）。凡通经络必须佐用和营活血之品，两方内均用当归，透经解挛汤还重用血药，便是这个道理。如果单纯的血不养筋，可用四物汤（熟地、当归、白芍、川芎）加秦艽、桑枝。

2. 下肢痛 下肢为足六经的交会，尤其与足三阴经有密切关系，故腿足疼痛偏在寒湿方面，常因坐卧阴冷潮湿之处引起，痛时伴有寒冷、沉重感觉，或足胫有轻微浮肿。一般用三痹汤（人参、黄芪、当归、熟地、川芎、白芍、肉桂、细辛、独活、防风、秦艽、杜仲、续断、牛膝、茯苓、甘草、姜、枣），寒重者可用千金乌头汤（乌头、附子、肉桂、蜀椒、细辛、独活、防风、干姜、秦艽、当归、白芍、茯苓、甘草、红枣），湿重者用薏苡仁汤（苡仁、苍术、麻黄、桂枝、当归、白芍、甘草、生姜）加减。治疗下肢疼痛同样需要在祛邪活络之内调和气血，但在下肢当侧重肝肾，故方内常用附子、肉桂扶阳，杜仲、续断、牛膝等强筋骨。如果湿热下注，又宜去热药加三妙丸（苍术、黄柏、知母）。

之类，这是同中之异。

[按] 治疗四肢疼痛必须分别上下肢用药，例如姜黄、秦艽、桑枝、羌活、防风、桂枝、威灵仙等多用于上肢，续断、牛膝、木瓜、独活、防己、蚕沙、乌头等多用于下肢，其中也有通用的，如海风藤、络石藤、丝瓜络以及成药小活络丹（川乌、草乌、胆星、地龙、乳香、没药）等，均不限于上肢或下肢。上下肢俱痛不等于全身痛即一身尽痛，一身尽痛多见于伤寒、伤湿和阴阳毒证，不需要通经和络，上下肢痛多偏在关节方面，应祛邪与活络结合，两者的病机和治法基本不同。

下肢痛往往由肝肾虚弱引起。我治一男性患者下肢疼痛，兼有麻木寒凉感，曾服通经活络方结合针灸治疗，一年多不见效果，夏季亦不轻减。切其脉沉细无力，腰脊酸困，小便较频，舌苔薄白，舌尖嫩红。诊断为肝血肾阴两亏，不能濡养筋骨。改用虎潜丸（熟地、龟版、白芍、锁阳、虎骨、牛膝、当归、干姜、黄柏、知母、陈皮、羊肉），每次三钱，一日两次，淡盐汤送服。一月后逐渐痊愈。

又治一患者下肢疼痛，入夜足胫觉热，睡时常欲伸出被外，曾作风湿处理，针药兼施无效。我按脉象细数，小便黄赤，以阴虚湿热下注治疗，处方用生地、黄柏、知母、牛膝、萆薢、蚕沙、木防己、五加皮、赤苓。十剂渐瘥。

四肢疼痛，流走无定，特别表现在关节处红肿剧痛，甚至手指屈伸不利，为"历节风"证，系行痹中的一种证候。我用桂枝、赤芍、秦艽、知母、桑枝、忍冬藤、威灵仙，内热重者酌加石膏，有寒热者加防风，取得良好效果。

一患者有心悸心慌，胸闷刺痛宿疾，我诊断为心气不足，迭用养心血、通心阳之剂，得到好转。此证本可出现手臂酸痛，《内经》称为"臂厥"，而患者仅在手臂内侧肘腕之间有一线疼痛，极为少见。我于汤药外另用大活络丹，每日半颗，服六颗后即渐消失。大活络丹药味复杂，主要是调养气血，通利经脉，其中冰、麝等更能窜走空窍络道。尝治一患者四肢肌肉关节尽痛，曾进不少风湿药无效，手腕骨节且渐变形。我认为当予养血活络，一面用四物汤加味，一面服大活络丹。服活络丹后半小时，即觉四肢有气上下窜动，一小时后逐渐安定。连服半个月，每次如此。为了有意识地观察，改用小活络丹，便无此现象。这是偶然的发现，因文献上未见记载，姑先报道，再作研究。

下面再谈谈关于四肢的局部痛证。

1. 肩痛 肩胛为足太阳经所过之处，亦为手太阴经的分域，属于足太阳经的多与背痛并见，属于手太阴经的多与手臂有影响。单纯属于手太阴经的肩痛，又多从风热治疗，以辛散为主，用羌活散（羌活、防风、细辛、川芎、菊花、黄芩、石膏、蔓荆子、前胡、枳壳、茯苓、甘草、生姜）加减。

2. 膝痛 膝为筋之府，膝痛多属筋病，常因寒冷侵袭，能屈难伸，可用虎骨四斤丸（虎骨、苁蓉、川乌、牛膝、木瓜、天麻）。有一种膝部肿大疼痛，屈伸不利，名为“鹤膝风”。喻嘉言说：“鹤膝风即风寒湿之痹于膝者。如膝骨日大，上下肌肉日枯，未可先治其膝，宜养气血使肌肉渐荣，再治其膝。”此证多由三阴先损，又受风寒湿邪，初起膝部皮色不变，肿不明显，上下肌肉松弛有萎缩倾向，治宜标本兼顾，用神效散（人参、黄芪、当归、白芍、熟地、白术、甘草、附子、羌活、防风、杜仲、牛膝、生姜）或换骨丹（当归、虎骨、龟版、杞子、苍术、羌独活、防风、秦艽、萆薢、蚕沙、牛膝、松节、白茄根）。膝部微红，按之觉热，疼痛痿弱，为阴虚湿热下注，比较难治，用苍龟丸（苍白术、龟版、黄柏）合当归补血汤（当归、黄芪）。

3. 足跟痛 足跟痛或牵及足心痛，不红不肿，不能任地，为肝肾阴亏，宜左归丸（熟地、山萸、龟版、麦冬、山药、杞子、杜仲、甘草），足冷不温者用鹿茸四斤丸（鹿茸、熟地、苁蓉、菟丝子、杜仲、牛膝、木瓜、天麻），不宜通络搜邪。

[按] 四肢局部疼痛的疗法，一般都根据脏腑经络，从整体出发。在诊断上必须注意的是，有些外科病证初起亦局部疼痛，而不显疮疡症状。例如“咬骨疽”生在大腿内侧，初起但觉隐痛，逐渐痛如锥刺，但外形一无变化，即使日久化脓内蚀，外形仍无异样。但也有特征可辨，如伴有寒热往来，重按有固定痛点，并可用长针探刺是否化脓等。只是如果忽视，当作一般风湿痛治疗，是会误事的。

小结

以上介绍痛证的一般诊治，不够全面，也是不够细致的。我认为运用中医理法方药治病并不难，但也不能看得太简单。最好从基本理论进一步加以探讨，对于每个病证也从一般的入手，再深入地分析研究。这样，不但可理解类似病证的鉴别诊断，也能体会中医辨证施治的精神。比如说，阴阳表里虚实寒热是辨证的八纲，如果固执阳证表证热证为实，阴证里证寒证为虚，在痛证上就有很多抵触。是否能放弃八纲呢？在痛证的性质和特点等具体表现上，如喜寒者为热，喜温者为寒，喜按者为虚，拒按者为实，仍然不离八纲的范畴。再说，痹证和痿证都属下病，但临床症状痹证为麻木不仁，屈伸不利，特别表现为都有疼痛，痿证则为软弱无力，都无疼痛感觉，说明了疼痛的有无对一般疾病的诊断也有重要意义。因此，我希望在这基础上再参考些中医文献，并通过这病证达到一隅三反。是否有当，请考虑。

（1959年5月，在北京中医学院中医研究班的讲稿）