评伤寒三阴三阳脉法第二

太阳

张仲景曰：太阳病，发热汗出，恶风，脉缓者，名曰中风。太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名曰伤寒。

寸口脉浮而紧，浮则为风，紧则为寒；风则伤卫，寒则伤荣；荣卫俱病，骨节烦疼，当发其汗也，麻黄汤主之。

太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者热自发，阴弱者汗自出。啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。

发热解，半日许复烦，脉浮数者，可更发汗，宜桂枝汤。

桂枝本为解肌，若其人脉浮紧，发热，汗不出者，不可与也。常须识此，勿令误也。

太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之。伤寒脉浮缓，身不疼，但重，乍有轻时，无少阴症者，大青龙汤发之。若脉微弱，汗出恶风者，不可服，服之则厥逆，筋惕肉𥆧①[注：𥆧（rùn润）：形容肌肉、皮肤、身体、眼睑等的跳动。《素问·气交变大论》：“肌肉𥆧酸，善怒”。《伤寒论》：“因胸烦、面色青黄、肤𥆧者，难治”。]，此为逆也。

按：此段成氏注，以为风得寒脉，寒得风脉。盖泥首节风字，次节缓字也。不知既曰不汗出而烦躁，则非止是风矣。又曰脉微弱汗出恶风者，不可服，则所谓缓者，盖从洪大见，但不数耳。自成氏有风得寒脉、寒得风脉之说，而《活人书》遂略上节“不汗出”三字，改下节“身不疼”，为“不烦躁，手足微厥”等语，而大青龙一汤，遂难用矣。惟愚谓大青龙，专为不汗出、烦躁者而设。盖风止伤卫，故汗自出，而用桂枝汤；寒则并伤荣，故骨节烦疼，而用麻黄汤。若无汗而再加烦躁，则所伤益重，所入益深，其去两感无几，但不满耳。大青龙有内外双解之妙，后世六神、通解诸方，皆祖而法之，而世以为难用者，识之未真也。大抵读古人书，必融通上下以观其全。如此一段若略其“脉微，汗出恶风”一节，而止泥上“风”“缓”二字，岂得通哉？或又疑次节无“燥”“躁”二字，盖乍有轻时，正谓烦躁有时减也，承上文言也。

脉浮紧者，法当身疼痛，宜以汗解之。假令尺中迟者，不可发汗。何以然也？以荣气不足，血少故也。

论曰：伤寒之脉，大抵多见左寸人迎。今人候伤寒者，亦只见左寸人迎紧盛，即称病脉相应，汗之无疑矣，尺迟一节多在所忽。况太阳中风，阳浮而阴弱。所谓阴弱者，正尺中弱也。尺弱亦是风寒本脉，迟之一字有类于弱，犹人所难察矣，不知迟之与弱大有迳庭。弱者，但数而无力耳，所谓缓也。若迟则无力，而且不数矣，故曰迟者，荣气不足。又曰迟为无阳，不能作汗。夫不能汗而强汗，其不变而坏者几何哉？昔许学士①[注：即宋代医家许叔微(1079—1154)，字知可，真州白沙(今江苏仪征)人。著有《伤寒百证歌》《伤寒发微论》《伤寒九十论》《类证普济本事方》等。]常医伤寒而尺迟弱者，先以建中汤加当归、黄芪与之。其家人日夜督汗，几不逊矣。而许忍之至五日，尺部方应，乃投以麻黄汤，再啜发狂，须臾稍定，略睡已中汗矣，此可为鹄也。又《南史》载范云伤寒急欲预九锡，徐文伯②[注：南朝宋医家，字德秀。为名医徐道度之子，精针灸。撰有《徐文伯疗妇人瘢》等，均佚。]诊之曰：便瘥甚易，只恐二年后不起耳。云曰：朝闻道，夕死可矣，况二年乎？徐乃烧地布桃叶，令卧，取汗，后两年果卒。夫先期取汗，尚促寿限，况不顾虚实，不待时日，不循次第乎？病家不耐，医者徇情，鲜不败事，故备录此以为戒。

脉濡而弱，弱反在关，濡反在颠，微反在上，涩反在下。微则阳气不足，涩则无血。阳微发汗，躁不得眠，阳微复不可下，下之心下痞硬。

按：濡弱在寸关，既失其紧盛之常，无阳，明矣，而尺中复涩，以视尺中迟者为尤甚，奈何轻汗下乎？陶节庵云：“寸脉弱而无力，切忌发吐；尺脉弱而无力，切忌汗下”，正是此意，不可不知。

太阳病，发热头痛，脉反沉，若不瘥，身体疼痛，当救其里，宜四逆汤。

按：此阳病见阴脉也，故用四逆汤救之，然学者又须审其兼症。诸凡表不解而脉沉者，或为结胸，或为畜血，其兼证俱各不同，表症必不全具也。即如太阳病，关节疼痛而烦，脉沉细者，此名湿痹，此必无头痛也。沉细者，濡之象也。又曰太阳病，发热，脉沉而细者，名曰痉。此必腰脊强，手反张也。其兼症又各不同，非阳症见阴脉之比也。详审而自得。

少阳

伤寒脉弦细，头痛发热者，属少阳。少阳不可发汗，发汗则谵语；不可吐下，吐下则惊悸。往来寒热，胸胁满，心烦喜呕，小柴胡汤主之。

按：头痛发热是在表也，脉见弦细，即为少阳，不可汗矣。脉可不审乎？

阳明

伤寒三日，阳明脉大，项背强几几，无汗恶风，葛根汤主之。反汗出，桂加葛根汤主之。

阳明病，谵语潮热，脉滑而疾者，小承气汤主之。因与承气汤一升，转矢气者，更服一升。若不转矢气，勿更与之。明日不大便，脉反微涩者，里虚也，为难治，不可更与承气汤也。

病人烦热，汗出则解，又如疟状，日晡而发热者，属阳明也。脉实者，宜下之。脉浮虚者，宜汗之。下之宜大承气汤，发汗宜桂枝汤。

寸口脉浮大，而医反下之，此为大逆。无汗而喘者，发汗则愈，宜麻黄汤。虽四五日不大便，不为祸也。脉沉为在里，而反发其汗，则津液越出，大便必难，表虚里实，久则谵语也。

阳明病，脉浮而紧，咽燥口苦，腹满而喘，发热汗出，不恶寒，反恶热，身重。若发汗则躁，心愤愤，反谵语；若加烧针，必怵惕，烦躁不得眠；若下之，则胃中空虚，客气动膈，心中懊侬，舌上苔滑者，栀子豉汤主之。若渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤主之。

论曰：浮紧之脉，未有不带表者，何此症之绝无表也？使从脉而汗之，其外已虚，宁不谵语？使从症而下之，其内未实，宁不动膈？此症宜从渴与不渴辨之。若舌上有滑苔而不渴，其热未入胃，尚在膈间，吐之可也。若舌燥渴，则热已入胃矣。而脉犹浮者，乃中气虚，而勿敛也。故用白虎清其热，而加人参益其虚也。至如阳明中风，脉弦浮，不得汗，身黄，小便难，小柴胡加茯苓汤主之。此则明有表证，尚带少阳者，故易辨也。

伤寒脉浮而缓，手足自温者，是为系在太阴。太阴者，身当发黄。若小便自利者，不能发黄。至七八日，大便硬者，为阳明病也。至七八日，虽暴烦下利，日十余行，必自止，以脾家实，腐秽当去故也。

论曰：今人拘传经之说，每先三阳而后三阴，而不知阳明之先，已有太阴。如仲景此节，亦极了了，惜讲之者少也。盖阳明之经，在太阴之先，而阳明之腑必在太阴之后，若太阴腑则又在阳明后耳。盖脾与胃，原互为首尾者也。常考张仲景下阳明，用调胃，大、小承气三汤而下，太阴只用桂枝大黄汤。其后陶节庵作六一顺气汤，云可代大柴胡、三承气，而于桂枝大黄汤，卒仍之而不改，则攻太阴之法必有别于阳明也。但篇首云，尺寸俱沉细者，病在太阴，而此云浮缓者，盖此犹以经言，而沉细则直指太阴腑言也。

太阴

太阴病，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤。虽腹满呕吐，不可下，下之则胸下结硬。

本太阳病，医反下之，因而腹满时痛者，属太阴也。桂枝加芍药汤主之。前“太阳”篇云，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，与小建中汤，即此桂枝加芍药而入饴也。大实痛者，桂枝加大黄汤主之。

太阴为病，脉弱，其人续自利，设当行芍药、大黄者，宜减之，以其人胃气弱，易动故也。

续者，将然之辞。减者，少之，非去之也。

自利不渴者，属太阴，以其脏有寒故也，当温之，宜四逆辈。

少阴

少阴之为病，脉细微，但欲寐也。脉沉者，急温之，宜四逆汤。身体痛，手足寒，骨节疼，脉沉者，附子汤主之。五六日自利，小便色白者，少阴病形悉具，此真寒也。

少阴病，六七日，腹胀不大便者，急下之，宜大承气汤。自利清水，色纯青，心下必痛，口干燥者，急下之。此传邪也，虽未言脉，其必为沉数有力者也。少阴病，脉细沉数，病为在里，不可发汗，正谓此也。

少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄附子细辛汤主之。

赵嗣真①[注：赵嗣真：生卒年不详。据《中国医籍考》，大约是元末人，著有《活人释疑》，已佚。]曰：仲景麻黄附子细辛汤，治少阴病之脉沉反发热者也。而又有四逆汤治太阳病之发热反脉沉者，均谓之反也。今深究其旨，均是脉沉发热，以其有头痛，故为太阳病。阳症当脉浮，今反不能浮者，以里虚无寒，正气衰微所致。又身体疼痛，故宜救里，使正气内强，逼邪出外，而干姜、生附亦能出汗而解。假使里不虚无寒，则当见脉浮，而正属太阳麻黄汤症也。均是脉沉发热，以其无头痛，故名少阴病。阴病当无热，今反热，寒邪在表，未传在里，但皮腠郁闭而为热，而在里无病，故用麻黄细辛以发表邪之热，附子以温少阴之经。假使寒邪入里，则外必无热，当见吐利厥逆等证，而正属少阴四逆汤证也。由此观之，表邪浮浅发热之反犹轻，正气衰微脉沉之反为重，此四逆汤为剂，不为不重于麻黄附子细辛汤也。又可见熟附配麻黄发中有补，生附配干姜补中有发，仲景之旨微矣。

少阴病，得之二三日，麻黄附子甘草汤微汗之，以二三日无里证，故微发汗也。

赵嗣真曰：仲景发汗汤剂各分轻重不同，如麻黄、桂枝、青龙、各半、越婢等汤各有差等。至于少阴发汗，二汤虽同用麻黄、附子，亦自有轻重加减之别，以加细辛为重，加甘草为轻，辛散甘缓之义也。予按：仲景伤寒用药无在不有轻重，乃下之轻重，人亦有知之者矣，汗之轻重，人多所忽也。赵子此论大有发明，有功仲景矣。然细详此二汤不独有重轻之殊，更有内外之别。上节云始得之者，盖谓阴症反热，若在数日之后，则为虚阳外浮，四逆汤症也。惟其始得之，则是寒邪在经之时，故重发之，专责表也。下节云得之二三日，是邪将内陷之候，虽云无内症而终不可重发，使津液太出而内益涸，故去细辛，加甘草微有补意，兼责里也。若但谓病轻而轻发之，恐犹未尽仲景之意。

少阴病，脉微，不可发汗，亡阳故也。阳已虚，尺脉弱涩者，又不可下之。

少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之。

少阴病，下利六七日，咳而呕渴，心烦不得眠者，猪苓汤主之。

少阴病，四逆，其人或悸，或咳，或小便不利，或腹痛下利后重者，四逆散主之。

论曰：今人所言少阴一经为难辨者，不过谓直中之真寒与传里之热邪相似而易误也，是诚难矣。然予详仲景“少阴”一篇，盖有不止此者。夫真寒固当温矣，而如前二症则又有可汗者，盖其脉虽沉，必不微而紧，故且温而且散之也。然犹有阴阳俱紧，反汗出者，谓之亡阳，而况乎不紧而微，则汗何可轻试？是寒症之中有不同之如此也。至于传邪之热在阳明，已有急下，有“少”与有“微和”之别；至于少阴孰不曰是邪之已深，不应从阳明论，惟有急下耳。不知仲景“少阴”篇中有四逆散，有猪苓汤，有黄连阿胶汤，皆是治传经热邪者。初不独急下一法也，何也？少阴之邪从太阴经来，不从太阴腑来，则其来岂皆遽入少阴之脏而议急下乎？所以四逆散一方，仍是太阴经药，治其初也。而猪苓、黄连二汤为参阿胶其间，所以助脏气，使不损持其后也。而况阳已虚，则是汗过之候，尺弱涩，正当血少之时，奈何复下之，而又亡其阴乎？陶节庵曰：尺脉弱而无力，切忌汗下，正此谓也。

厥阴

厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之痢不止。蛔厥者，乌梅丸主之。

论曰：成氏注云：太阴咽干而未成渴，少阴燥渴而未成消。厥阴消渴者，热甚，能消水故也。若然则宜下矣，而又不可下者，何也？盖病人脏寒，则蛔上入膈，故烦。得食，蛔闻食臭，故吐蛔，是不能食而吐蛔，为寒在脏，故不可下也。夫厥阴之经，上注肺，与少阴相近而靡，故邪之传客于此焉。而中下二焦真寒方起，拒上之热，故热气不得下而上冲也。彼蛔亦避寒而就热，故入膈而随食吐也。所以乌梅丸一方用黄连、黄柏之寒以治上热，用干姜、附子、蜀椒之热以治下寒，以人参、当归补之，以细辛、桂枝发之。“太阳”篇中亦有云“胸中有热，胃中有邪气，腹中痛欲呕者，黄连汤主之”。其方亦用黄连、干姜、人参、桂枝之属，与此同一意也。凡虚人而感阳邪者，多变此病，与伏阴相类，而治稍不同。盖伏阴者，先伏之寒，而此则因虚而起之寒。伏阴之热尚在表，而此之热已入膈，为尤难也。若夫有阳而无阴，烦满而渴者，则正须下之耳伏阴论见后。

伤寒，脉滑而厥者，里有热也，白虎汤主之。

厥深者，热亦深。厥微者，热亦微。厥应下之，而反发汗者，必口伤烂赤。

手足厥冷，脉乍紧者，邪结在胸中，心中满而烦，饥不能食者，须吐之，宜瓜蒂散乍紧者，时见紧也。此二节言热厥也。

手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。

伤寒六七日，脉微手足厥冷，烦躁，灸厥阴，厥不还者，死此二节言寒厥也。

下利脉弱数，有微热，汗出，令自愈，设复紧为未解，脉反实者，死。

厥阴中风，脉微浮为欲愈，不浮为未愈。

按：厥者，尽也。邪之浅者至此已尽，脉自浮，汗自出，而愈；邪之深者至此亦尽，脉自绝，或躁或厥而死。其有再传者，盖其邪虽浅，而体则虚，胃气不升，荣卫未调，而其初太阳之邪，过经未尽，故复作而为再传也。今观仲景“厥阴”一篇，其大意只在详厥冷与下痢二条。盖即少阴所传，一为发挥也。大抵阴尽则必复阳，故脉浮缓则生，沉疾则死。今节录之，聊以见虚实寒热之分，生死之辨焉耳。其详见后篇。

论曰：今人言厥阴者，只取卷①[注：义同“蜷”，蜷卧。]卧、烦满、囊拳②[注：谓阴囊蜷缩。]、厥逆数症，所用只承气、四逆数方。今考仲景全书，其所言急下急温者，在“少阴”篇居多，而“厥阴”一篇，惟详厥逆、下痢，而囊缩、舌卷诸症，反不及焉。其温之有四逆汤、吴茱萸汤、当归四逆汤，凉之白虎汤、白头翁汤，下之惟承气汤而已。其他乌梅丸、麻黄升麻汤、干姜黄连汤诸方，又皆寒热互用，而兼取之平补，而又且及桂枝汤、小柴胡汤、栀子豉汤，三阳之药皆在焉，绝不似后人之惊扰耳。