第八章 辨舌苔察时温与伏热

吴坤安云：凡外邪之人，先到卫分，卫分不解，而后入气分而营分，再不解则深入血分。如风热无湿者，舌质白润无苔，或有苔亦薄。热兼湿者，必有浊苔而多痰。此邪在卫分，可汗解之，如麻、杏、薄荷之类。如舌苔白厚而干，邪在气分，宜解肌清热，如荆、葛、翘、荷之类。

白内兼黄仍属气分之热，不可用营分药。白苔边红，此温邪入肺灼干肺津，不可辛温过表，清轻凉散为当。若气分化热不解，则入营分。此由卫而气，由气而营，由营而血，逐层递进，顺传之径也。或温邪由口鼻吸入，上焦心肺先受而后竟入营分，舌苔亦由白而绛，为逆传也。邪热入营，舌质必绛而燥，惟犀、羚、栀、翘、鲜大青为妙品，以能透热于营中也。邪在营分不解，渐入血分，入血分则舌质深绛，烦躁不寐，时有谵语，宜急清血分之热，如鲜生地、丹皮、金汁、犀角之类。若舌质红，苔白根带黄，此热虽入营，温湿之邪尚在气分流连，可冀战汗而解。若舌红绛中仍带黄白等色，是邪在营卫之间，当用犀、羚以透营分之热，荆、薄以解卫分之邪，两解以和之。此由外而内，自上而下，顺逆传经法也。外感温病，风寒诸感无不皆然。若伏气温病，自里出表，乃先从血分，而后达于气分，故温暑初起，舌即绛者，因内挟伏气而邪不入气分，而直窜营分也，宜先清营分之热，如鲜地、大青、丹皮、山栀、豆豉、白薇之类。大抵寒温自表传里，发病即现白苔，而舌质之色如常无变。温暑之邪自里达表，初起舌质光红，虽有浮垢，反而无根。马良伯云：凡风寒湿诸热病，始起则舌滑而薄，温热暑风始起则舌即绛色。盖温暑病，里先有郁热，故宜清泄，甚或用凉，切忌辛温芳燥。邵仙根云：伤寒邪从肌表而入，以舌之白黄分表里而汗下之；温暑从口鼻吸入，以舌之绛白分营卫而清解之，更以舌质之燥润辨津液之存亡。

炳章按：凡伏气温暑，起病之初，往往舌红润而无苔垢，诊其脉软或弦或数，口未渴而心烦恶热，即宜投以清解营阴之药，迨邪自营从气分出而化苔，然后再清其气分热可也。若伏邪重者，初起即舌绛咽干，甚则有肢冷脉伏之假象，速宜大清营分伏邪，而反现厚腻黄浊之苔，此即内伏之邪外达也，既达于气分，则从气分治之。更有邪伏于深沉不能一齐化达者，如前化出之苔已退尽，色亦淡红，惟口苦或甜黏，其内伏未尽之邪仍留也。逾一二日，舌复干绛，苔复黄燥，当再清之化之，正如抽蕉剥茧，层出不穷。秋月伏暑深沉者，屡多此类之症。

余前治姚姓妇伏暑，因初病时尚食肉品麦面，兼服补品，迨热重胃闭始停，而后身灼热，胸痞便闭，小溲短涩。因热逼血室，经水适来，俄顷未净即止，以至热入血室，耳聋目闭，神昏谵语，手足瘛疭，便闭溲涩。前医皆遵热入血室例治，多罔效。至病势危殆，始邀余诊治。余诊其脉弦数搏指，舌底苔灰黑黄焦，浮铺苔上，且黏厚板实，舌尖深绛，边紫兼青。询其前由，阅其服方，参考现证，为其疏方，遂重用蚕砂、鼠粪，化浊道而通胞门之淤塞；硝黄、牙皂以涤垢攻坚积，地鳖、桃仁逐瘀通血络；鲜生地、大青叶、羚羊、钩藤清血热而息肝风；鲜菖蒲、天竺黄豁痰而开心窍。服一剂，而大便下黑垢瘀块，成团成粒者甚多，瘛疭即定，神志略清。次晨复诊，脉势已平，而舌苔松腐，黑垢满堆，刮去瓢余，未减其半，且逾时又厚，继进桃仁承气汤加减，服至五剂，舌垢始净，身凉胃动，调理而痊。按此证，因先病伏暑挟湿，继则挟食，再则阻经停瘀，湿蒸热灼，便闭溲涩，邪无去路。又值经来，邪热竟入血室，经水被热煎熬，以致凝瘀淤塞胞门。前医虽当热入血室治，然药性不能直入淤塞之胞门，故皆罔效。证因挟湿挟食挟瘀挟痰，堆积至重重叠叠。余治以先通胞门淤塞，其血室内之热亦同时引导下出。舌苔因化反厚者，此因积藏过多，如抽蕉剥茧，层出不穷者是也。又有湿遏热伏之证，亦同前状，初起脉沉濡而数，舌尖绛，边绛略淡，中根灰白，或灰黄厚腻，日晡热甚，便不畅，溲短涩，此为热伏于内，湿遏于外，伏暑、秋瘟、秋燥，均多此证，治法以蚕沙、滑石、蒌皮、郁金化浊宣气开郁；鲜生地、豆豉、青蒿、白薇、焦栀以清透营热从外达，湿化热透，大便自下，小溲亦长。若误用荆防枳朴，反增胸闷干呕；若用硝黄妄下，则下利稀水，口舌化燥，胸闷干呕，热亦反增，脾胃浊垢反不下，此余屡验之矣。